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1、 内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日肺部感染伴心力衰竭诊治病例分析【一般资料】女性，81岁，农民【主诉】阵发性咳嗽、咳痰伴喘息、气短10天,加重7天入院。【现病史】患者缘于入院前10天,无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,咳少许白色粘痰,伴喘息、气短,不伴发热,症状相对较轻,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲差,无恶心、呕吐,7天前患者症状加重,活动后尤甚,在家口服药物(具体不详)治疗,效果不佳,夜间不能平卧,双下肢水肿,故今为进一步诊治而来我院,胸片示:右肺感染胸部cT示:慢支、特发性肺间质化。遂以“肺部感染”收入院。自

2、发病以来,患者神志清,精神差,饮食差,睡眠差,大小便如常。【既往史】既往自出生以后即出现脊柱发育畸形,不能平卧;既往发现肺纤维化4年(平素患者即出现活动后气短症状)未予特殊治疗高血压病史约4年,最高可达160/90mmHg,一直口服“卡托普利、硝苯地平缓释片”治疗,血压控制尚可;7个月前胃镜发现食管裂孔疝慢性非萎缩性胃炎;无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。【查体】T:38.1P:97次/分R:21次/分Bp:152/69mmHg坐位,喘息、气短,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻湿性哕音,未闻及干鸣,心界无扩大

3、,心律97次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢中度水肿四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】胸片示:右肺感染胸部CT示:慢支、特发性肺间质化。【初步诊断】1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4.肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育畸形。【鉴别诊断】急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。【诊疗经过】肺部感染护理常规,一级护理;低盐低脂饮食;.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果。治疗方案:静点单硝酸异山梨酯、头孢哌酮舒巴坦、银杏叶提取物等药物及对症治疗,密切注意病情变化。【临床诊断】1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4.肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育畸形。【病例分析/讨论】患者病情较重，年龄较大，

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