高血压与肾脏病

1、高血压与肾脏病血压分级 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想 120 and 80正常 120129 and/or 8084血压偏高 130139 and/or 8589 1级高血压（轻） 140159 and/or 90992级高血压 （中） 160179 and/or 1001093级高血压 （重） 180 and/or 110单纯收缩期高血压 140 and 90高血压分级 (2007 ESH/ESC)高血压与肾脏的相互作用高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制（容积、阻力）导致高血压 肾实质性高血压

2、 肾实质性高血压良性小动脉性肾硬化症良性小动脉性肾硬化症 概念 由良性高血压导致的肾血管病变及其继发的肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化症 （benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 发病率 欧美国家的终末肾衰竭病人中，约 25为BANS，是仅次于糖尿病肾病的第二位 疾病，我国发病率也在逐年增加BANS 病理表现 肾脏小动脉病变 高血压约510年出现 入球小动脉壁 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 血管腔狭窄，供血减少 BANS 病理表现 肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩

3、肾BANS 临床表现较长期（1015年）高血压肾小管浓缩功能差出现早 （夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常 （轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr，SCr)常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压 心、脑并发症基础知识：远端肾小管浓缩功能检查测定比重的检查：如尿浓缩试验（Fishberg浓缩试验）昼夜尿比重试验（Mosenthal试验）测定尿渗透压的检查：如禁水12小时尿渗透压测定 基础知识：肾小球滤过功能检查血清肌酐（SCr）检查：是不敏感检测指标 需要肾小球功能减少一半以上SCr才升高 肾小球滤过率（GFR）检查：是最敏感的检测指标 核素标记物检测GFR 金指标 内

4、生肌酐清除率(CCr)检测 受肌肉容积影响,肾功能不 全时肾小管能排泌肌酐使其值偏高 公式估算肾小球滤过率(eGFR) 或CCr 目前提倡基础知识：公式估算 eGFR及CCr 先测定SCr，然后参考一些可变因素如年龄、性别、体重等，带入公式来计算 K/DOQI指南推荐：成人使用 MDRD公式(估算eGFR) 或Cockcroft-Gault公式(估算CCr）K/DOQI指南认为eGFR是评价肾小球功能的最好指标，留取24小时尿液检测CCr并不优于eGFR BANS 发生的易感因素性别（男性较易发病）年龄（老年人较易发病）种族（黑种人较易发病）高血压合并代谢病（合并糖尿病、高脂血症或高尿酸血症较

5、易发病）吸烟预防BANS发生的措施 血压多高就应开始治疗？发生终末肾衰危险性 “多重危险因素干扰试验”（MRFIT1992) 与血压正常者(120/80mmHg)比较 血压正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍 高血压级(180209/110119mmHg)或 高血压级(210/120mmHg)-高12倍 -从血压正常偏高起就应进行降血压治疗 (可以从改变生活方式开始进行干预)预防BANS发生的措施血压应该降低到什么程度？ 应降达140/90mmHg以下 -对易发病人群（糖尿病、高脂血 症、高尿酸血症）血压需降得更低预防BANS发生的措施应该选用什么样的降压药？ -能够减低血管阻力的降压药

6、 ACEI、ARB、CCB、受体阻 断剂、受体阻断剂均减低血管阻力 利尿药具双向作用BANS发生后的治疗可参考肾实质性高血压的治疗方案 进行治疗（详见后叙）肾实质性高血压良性小动脉性肾硬化症基础知识：慢性肾脏病肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR60ml/min1.73m2 3个月, 有或无肾脏损伤证据 引自：K/DOQI “慢性肾脏病临床实践指南” （2002年）分期描述GFR (ml/min/1.73m2)1GFR正常或增加90 2GFR轻度下降60893GFR中度下降30594GFR严重下降1529 5肾衰竭15或透

7、析基础知识：慢性肾脏病分期引自：K/DOQI “慢性肾脏病临床实践指南” （2002年）肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇尿蛋白正常人尿液中每日蛋白质排泄量100mg蛋白尿： 150mg/D 。肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿 。原因多种：肾小球滤过膜的损害、电荷的变化、血流动力学变化等。蛋白尿

8、是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象肾内血管反应性扩张减弱的标志，肾小管间质损害的初始和促进因素是进展性肾损害的预测因子，是心血管整体发病率的预测因子WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿1g/d的个体 130/80 mmHg 蛋白尿1g/d的个体 125/75 mmHg蛋白尿肾小球滤过率（GFR）评价滤过功能最重要的参数单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来计算GFR正常：120-160ml/min肾小球滤过功能肾小球滤过功能临床常用指标菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿酸放射性核素肾小球滤过率测

9、定 血2微球蛋白(2-MG)浓度基础知识：肾实质性高血压由肾实质疾病（如肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎等）导致的高血压，称为“肾实质性高血压”不同肾实质疾病的高血压发病率有所不同 ，但是各种肾脏病发展至肾衰竭时高血压发病率均显著增加约占高血压的5%10%，发病率仅次于原发性高血压，占第二位，而在继发性高血压中则居首位 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约为2倍）与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变更重，心、脑血管并发症更易发生肾实质高血压特点肾实质高血压特点 肾实质性高血压由肾脏病引起，它反过来却又能加速肾损害进展，形成恶性循环： 肾小动脉硬化，肾小球缺血 肾小球内高压、高灌注及高滤过

10、两因素均促进肾小球硬化同原发性高血压一样，高血压系由容积及阻力两方面机制导致但是，肾实质性高血压容积因素往往比较突出，治疗时更需适当利尿肾实质高血压特点基础知识：治疗高血压的重要观点降低高血压是手段，保护心、脑、肾靶器官是目的要有效保护靶器官，首要是将血压降达目标值在血压达标前提下，不同降压药的器官保护作用可能存在差异目标值：具体要求高血压合并心脏病 HOT试验（1997）138/83mmHg高血压合并糖尿病 JNC 7（2003）130/80mmHg高血压合并肾脏病 MDRD试验（1995）尿蛋白1g/d 130/80mmHg尿蛋白1g/d 125/75mmHg高血压合并脑卒中 PROGRE

11、SS试验（2006）130-140/80-90mmHg目标值：统一要求所用高血压病人 ESH/ESC（2007）140/90mmHg高血压合并糖尿病、脑卒中、心肌梗塞、肾脏病 ESH/ESC（2007）130/80mmHg应用降压药原则：有效降压使用多种长效降压药物常规剂量联合治疗大多数患者都需要2种或更多药物来使血压降到目标水平 ESH/ESC（2007） 慢性肾脏病常需3种或更多药物来使高血压降达130/80 mmHg目标值 JNC 7 (2003)利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂ARBCCB- 阻滞剂利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂ARBCCB- 阻滞剂ESH-ESC Guidelines 20

12、03ESH-ESC Guidelines 2007Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.能与CCB配伍应用的降压药最多 -要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖 代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些 代谢的影响应用降压药原则：副作用小降压药对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 血脂 血糖 血尿酸利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 *受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响在能将血

13、压降达目标值前提下，首选肾保护作用强的药物首选ACEI（或ARB )与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选 择应用其它降压药应用降压药原则：肾保护强肾实质性高血压药物治疗流程 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿剂ACEI / ARB + 襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB (增加至中等剂量)若达标， 则继续药物联合治疗Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料

14、，对于血压高于目标值15/10 mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90 mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80 mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓

15、肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80 mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率70血压仍不能达到目标基础心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661另外，非二氢吡啶类CCBs与二氢吡啶类CCB

16、s合用可产生相加甚至协同降压作用。在患者基础脉率低于84次/分钟时，-阻滞剂联合ACEI未能产生相加的降压作用。与心衰患者中的研究结果不同，-阻滞剂联合ACEI应用于糖尿病和/或肾脏损害人群时未能进一步减少心血管事件发生以及延缓肾脏病变进展。-阻滞剂的主要作用是在减慢心率基础上降低血压和对缺血性心脏病的有效治疗作用。弗来明汉心脏研究中也观察到，平均心率快于84次/分钟的个体发生心血管事件的危险性高于心率较慢者。治疗适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排出 延缓肾功能损害进展ACEI/ARB治疗适应证 作用机理：能有效的降低肾小球内高压降低系统高血压降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球

17、小动脉降低球 内高压（直接作用） ACEI/ARB肾保护作用机制EARFilteredProteinsBowmansCapsuleGlomerulusAfferentArterioleBPGCPEfferentArterioleACEI/ARB 扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增 加大孔物质通透性 ACEI/ARB阻断了A生成及其作用，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过ACEI/ARB肾保护作用机制作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积 A刺激肾小球细胞ECM产生增多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原

18、激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金 属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少 -ACEI/ARB阻断了上述致病作用，减少ECM蓄积ACEI/ARB肾保护作用机制 减低肾小球内“三高” 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展ACEI/ARB肾保护作用机制ACEI/ARB治疗的限局性降血压作用相对较弱，食盐入量高时效果更差ACEI具有咳嗽副作用，国人发生率高肾脏有效血容量不足时服药，SCr可异常增高双侧肾动脉狭窄病人ACEI/ARB皆不宜用严重肾功能损害病人用ACEI/ARB可能发生高血钾双氢吡啶CCB：治疗适应证争论能否用于肾实质高血压治疗的争论： 降低系

19、统高血压降低肾小球内高压，对肾脏有益 扩张入球小动脉 扩张出球小动脉增加肾小球内高压，对肾脏有害有无肾脏保护作用关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏此时降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，而使肾小球内“三高”降低 双氢吡啶CCB：治疗适应证争论血压非依赖性肾脏保护作用:减少肾脏肥大调节系膜大分子转运降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基的形成双氢吡啶CCB：治疗适应证争论 “选用双氢吡啶CCB与ACEI/ARB配伍应用，疗效可能优于两药单独应用” 增强降高血压作用 增强肾脏保护作用 双氢吡啶CCB：是首选配伍药

20、设计：前瞻、随机、开放、对照、多中心研究 病人：309例2型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿及高血压患者 治疗：氨氯地平 515mg/d (102例） 福辛普利 1030mg/d (106例） 联合治疗 5/10+15/30mg/d (103例） 观察: 每6月复查1次Bp、UAE及CCr,共观察48月双氢吡啶CCB：是首选配伍药 安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合用药SBP mmHg 161 141* 142* 129*DBP mmHg 101 85* 86* 81* UAE mg /d 106 97 51* 40*CCr ml/min 90 97 88 84* 与对照组比较 P0.012型糖尿病高血压病人治疗疗效比较 （6月疗程）双氢吡啶CCB：是首选配伍药 安慰剂 氨氯地平 福辛普利 联合用药SBP mmHg 161 143* 145* 128*