多脏器功能衰竭课件

1、多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭历史概况年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1977 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1977 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS） 历史概况年 代 作 者 1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutiple organ dysfunction syndrome (MODS)。ACCP:

2、 American College of Chest Physicians SCCM:Society of Critical Care Medicine 1995年：我国采纳MODS命名 1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mut多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体遭受严重急性损伤24小时后，经抢救虽经受住损伤的早期打击，却未能摆脱随之而来的种种并发症，以致2个或2个以上的系统或器官同时或序贯出现功能不全达到各自器官功能障碍或衰竭的诊断标准的临床综合征。恶化的结局是多器官功能衰竭 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指机 感染因素 细

3、 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 MODS 病 因 分 类 感染因素 病 因 非感染因素 MOD诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血钠 高乳酸血症诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 高危因素 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往

4、不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 4 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理

5、特异性 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理器官衰竭发生率及次序 心脏CNS器官衰竭发生率及次序 心脏CNSMODS死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）130250-60372-100485-1005100MODS死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）13021器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加 3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 MODS需排除的情况1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作

6、用分别所致多MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 ，多在24小时3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等分类分型MODS 分 类 原发性 继发性分类分型MODS 原发性 继发性MODS分型:原发性 是由于某明确的损伤直接造成机体器官功能障碍，如创伤直接引起的肺挫伤、吸入性肺损伤、挤压伤后肾功能不全、复苏不完全或延迟及大量输血后凝血机能紊乱等。特点:MO

7、DS出现较早，在MODS发病和演进过程中，SIRS所占比重较低。MODS分型:原发性 是由于某明确的损伤MODS分型：继发性 是指某些打击间接作用的结果，与机体受损伤后，出现异常炎症引起的自身性破坏密切相关。机体在受到原发损伤后，引起SIRS异常的炎症反应继发性地造成远距离器官发生功能障碍甚至衰竭。特点：与原发损伤之间存在一定的间歇期，易合并感染，可以认为，在SIRS基础上发生的MODS是继发性MODS。MODS分型：继发性 是指某些打击间接作用的结果，MODS发病机制损伤应激反应SIRSMODSMODS发病机制损伤应激反应SIRSMODS 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症全身性炎症反应

8、综合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome）全身炎症反应失控：MODS发生基础 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症全身性炎症反应SIRS的本质 是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。炎症反应是机体对外来侵袭的保护性应激反应，但若过分强烈，这种炎症反应所造成的炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂不足，便会对机体造成失控性渐进破坏性损害而发生SIRS。SIRS的本质 是机体对原发打击因素作出的过度炎症SIRS 与 MODS炎症性细胞因子TNFIL-1IL-2IL-6IL8自由基类介质氧自由基氮氧自由基脂质代谢产物白三烯前列

9、腺素血小板活化因子其它溶酶体酶缓激肽组胺补体激活产物各种炎症介质均参与组织损伤炎症介质介导的瀑布式炎症反应 （SIRS）MODSSIRS 与 MODS炎症性细胞因子自由基类介质脂质代谢产物促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 促炎/抗炎平衡失调与MODS 促 炎 介 质

10、 原始病因 抗 炎 介 质 多脏器功能衰竭课件多脏器功能衰竭课件 在原发病症状基础上，可概括为： 两个加快，两个异常，与两高一低一过度。 两个加快和两个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分类异常。两高：a.机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡与高乳酸血症。b.高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。SIRS的临床表现 在原发病症状基础上，可概括为：SIRS的临床表现SIRS的临床表现 一低一过度：a.一低：脏器低灌注患者出现低氧血症，急性神志改变如兴奋、烦躁或嗜睡。b.一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子明显高于正常。SIRS

11、的临床表现 SIRS诊断标准发热：体温38或100次/分呼吸：RH 22次/分或PaCO2 12.0*109/L或0.1SIRS诊断标准发热：体温38或 36MODS发病机制学说 二次打击或双相预激组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS发病机制学说 二次打击组织缺血基因调控 细菌毒素 炎 一、MODS的二次打击学说第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 第二次打击休克、感染、缺氧 SIRS 康 复 SIRS MODS 康 复 严重的SIRS MODS 一、MODS的二次打击学说第再灌注损伤：组织器官缺血一段时间后，再恢复血液供应时，不但不能使组织器官

12、功能恢复，反而加重组织器官的功能障碍，这一现象称为再灌注损伤。二、组织缺血-再灌注损伤再灌注损伤：组织器官缺血一段时间后，再恢复血液供应时，不但不缺血再灌注导致的MODS 组织器官低灌注 血流再分布 再灌注损伤 组 织缺氧 无氧代谢 酸中毒 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS 组织器官低灌注 血流再分布 氧自由基的作用 (oxygen free radical )钙超载 (calcium overload)白细胞的作用(leukocyte)机制缺血-再灌注损伤的基本机制：氧自由基的作用钙超载 (calcium overload)白 比较心肌缺血损伤和再灌注损

13、伤 比较心肌缺血损伤和再灌注三、炎症反应失控： 炎性细胞的激活释放多种细胞因子（TNF-a、IL-1等） 激活中性粒细胞释放氧自由基、脂质代谢产物及溶酶体酶等逐级放大的瀑布样链锁反应微循环障碍、凝血机制紊乱、细胞凋亡等。 三、炎症反应失控： 炎性细胞的激活释放多种细胞因子（ 白细胞过度激活（1）粘附分子表达增多缺血和再灌注时，首先是血管内皮细胞表达粘附分子增多，继而白细胞粘附于血管内皮细胞，白细胞活化并产生大量炎症介质。 白细胞过度激活（1）粘附分子表达增多缺血和再灌注（2）趋化因子（chemokine)生成增多白三烯（尤其是LTB4) 白细胞介素-8（ Interleukin -8） 补体活

14、化后的产物（C3a,C5a）组织细胞缺血时，大量的磷脂酶活化，分解膜磷脂，产生大量花生四烯酸代谢产物，如白三烯等。白细胞过度激活（2）趋化因子（chemokine)生成增多白三烯（尤其是L白细胞介导缺血再灌注损伤的机制1、微血管损伤（1）微血管嵌塞（Embedded plug ）无复流现象（no-reflow):组织器官缺血一段时间后，再恢复血液灌注时，微血管的血流量并不增多。白细胞介导缺血再灌注损伤的机制1、微血管损伤（1）微血管嵌塞（2） 微血管痉挛（microvessel spasm ）中性粒细胞与血管内皮细胞的粘附可触发内皮细胞产生缩血管体液因子增多，而舒血管体液因子减少。 PGI2/

15、TXA2平衡破坏 内皮素增多而NO减少（2） 微血管痉挛（microvessel spasm ）中（3） 微血管通透性增高可能与白细胞释放的炎症介质，激活肥大细胞释放组胺有关。（3） 微血管通透性增高可能与白细胞释放的炎症介质，激活肥大2、组织细胞损伤自由基的作用炎症介质的作用蛋白酶的作用中性粒细胞激活后脱颗粒，可释放大量组织蛋白酶，分解周围的正常组织细胞，造成组织损伤。2、组织细胞损伤自由基的作用炎症介质的作用蛋白酶的作用中性粒 自 由 基 的 概 念 自 由 基 的 概 念多脏器功能衰竭课件多脏器功能衰竭课件自由基导致组织细胞损伤的机制：（1）生物膜功能受损（包括线粒体、溶酶体）（2）激活

16、磷脂酶，分解膜磷脂，产生大量炎症介质自由基导致组织细胞损伤的机制：（1）生物膜功能受损（包括线粒（3）蛋白质功能抑制 巯基氧化形成二硫键 氨基酸残基被氧化 蛋白质或某些酶的交联（4）核酸和染色体破坏自由基产生增多可以引起基因突变和染色体畸变。（3）蛋白质功能抑制 巯基氧化形成二硫键 氨多脏器功能衰竭课件 四、肠道细菌移位 细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长； 机体防御和免疫机制受损； 肠粘膜屏障结构或功能障碍；概念：肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位。 四、肠道细菌移位 细菌移位

17、的条件：概念：肠道细菌 小肠微绒毛的血管支配示意图 小肠微绒毛的血管支配示意图肠屏障损伤及肠菌移位胃肠道是细菌和内毒素的储存器机械通气病人肺炎、细菌多来自胃肠道。 胃肠道粘膜对低氧、缺血及再灌注损伤最敏感。 肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。肠源性感染-重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官肠屏障损伤及肠菌移位多脏器功能衰竭课件多脏器功能衰竭课件五、基因调控 细胞凋亡：细胞生理程序性死亡 MODS下影响所有类型细胞的凋亡，包括实质细胞和微血管内皮细胞在内的器官特异性细胞的凋亡五、基因调控 细胞凋亡：细胞生理程序性死亡 六、细菌毒素 脓毒症严重脓毒症脓毒性休克

18、是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 六、细菌毒素 脓毒症严重脓毒脓 毒 症 特 点脓 毒 症 特 点脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准MODS的临床特征严重急性损伤后过度的免疫炎症反应病理学改变主要是广泛急性炎症，但缺乏特异性器官功能障碍甚至衰竭来势凶猛，难以遏制，病死率高一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹，也不转为慢性功能障碍MODS的临床特征严重急性损伤后 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官

19、 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官MODS的临床表现 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 急性肾功衰竭（ARF） 应激性溃疡、肠麻痹 急性心衰 急性肝衰 弥漫性毛细血管内凝血（DIC) 急性脑功能衰竭 休克MODS的临床表现 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）多脏器功能衰竭课件各器官功能改变的特点 各器官功能改变的特点 1. 肺功能的变化1. 肺功能的变化多脏器功能衰竭课件 1）肺是静脉血过滤器,血液中的毒性物质容易滞 留于肺； 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮； 物理性扣留 化学性粘附 3）肺富含

20、巨噬细胞，SIRS时被激活，释放大量 炎症介质 1）肺是静脉血过滤器,血液中的毒性物质容易滞 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤1）微血栓形成；2）间质性肺水肿 肺泡型水肿；3）肺表面活性物质 肺泡萎陷（肺不张）；4）肺泡内透明膜形成； 发生机制： 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤1）微血栓形成； 发生机制：2、肝功能的变化2、肝功能的变化多脏器功能衰竭课件主要变现为黄疸和肝功能不全。MODS 患者肝功能容易受到损伤的原因和机制：（1）肝脏承担着人体排毒解毒、物质代谢等重任：作为“血液过滤器” 和“体内垃圾分解站”，当负荷加重时，难免受到损伤；主要变现为黄疸和肝功能不全。MODS 患者肝功能容易受到损伤

21、（3）肝枯否氏细胞活化分泌TNF，产生NO，释放氧自由基，可直接损伤邻近肝细胞细胞。 （4）肝脏含有丰富的代谢酶类，如黄嘌呤氧化酶含量很多，容易发生缺血-再灌注损伤。 （2）肝脏含有丰富的巨噬细胞，即肝枯否氏细胞，在毒物作用下容易活化产生IL-8 等炎症介质和TF, 引起炎症反应和肝内DIC;（3）肝枯否氏细胞活化分泌TNF，产生NO，释放氧自由基，3、肾功能的变化3、肾功能的变化多脏器功能衰竭课件MODS 患者肾功能容易受到损伤的原因和机制：（1）肾脏的主要功能是排除代谢废物和维持内环境的稳定，MODS发生过程中由于炎症介质和各种毒物使内环境严重紊乱，这无疑加重了肾脏的负荷；MODS 患者肾

22、功能容易受到损伤的原因和机制：（1）肾脏的主（2）肾脏由于其自身的血流动力学特点，容易出现血流灌注障碍及缺血-再灌注损伤。（3）肾脏作为人体的“血液滤器”，是毒性物质浓缩和聚集的场所，这些毒性物质的高度浓缩极其容易损伤肾小管和肾实质细胞。（2）肾脏由于其自身的血流动力学特点，容易出现血流灌注障碍及GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰 少尿血肌酐和尿素氮 高钾血症 酸中毒GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰 少尿血肌酐4、心功能障碍4、心功能障碍多脏器功能衰竭课件5、胃肠道功能的变化5、胃肠道功能的变化多脏器功能衰竭课件 缺血酸中毒DIC腹痛、消化不良呕血、黑便应激性溃疡 缺血酸中毒腹痛、消化不良应激性溃疡免疫系统 免疫功能全面抑制表现为中性粒细胞吞噬杀菌能力 单核吞噬细胞功能 TH/TS B细胞功能免疫系统 免疫功能全面抑制