TPN相关淤胆课件

1、早产儿胆汁淤滞综合症的防治复旦大学儿科医院新生儿科 王 瑾提 纲肝胆发育及新生儿期特点静脉营养相关胆汁淤积综合症病因机理防治肝胆系统解剖图产生增加 中 枢 神 经排泄缺陷溶血红细胞增多血肿 红细胞破坏 释出Hb 胆红素白蛋白结合排泄未成熟受抑制 酶缺乏缺氧肝脏损害胆道梗阻郁积上消化道梗阻肠肝循环附着 新生儿高胆红素血症的病理生理胎儿肝胆系统发育 孕周形态 开始发生 4w 肝小叶形成 11w功能 胆汁代谢 11w 胆汁分泌 22wLebenthal A, J Parenter Enteral Nutr. 1999, 23出生肝重占体重5% 胆汁淤积胆汁淤积胆汁流入十二指肠减少或消失分型肝外型：胆

2、总管或肝内大胆管机械性梗阻肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻 肝外肝内肝内因素肝脏炎症：缺氧，药物，肠道外营养，感染（细菌、病毒）肝内胆道闭锁肝脏占位性损伤遗传和代谢疾病Alagille 综合征（动脉、肝脏发育不全） 早产儿静脉营养相关胆汁淤滞静脉营养相关胆汁淤积早产儿静脉营养相关胆汁淤积PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis1971年，Peden首次报道早产儿静脉营养肝胆并发症胆汁淤积-最为常见，早期可逆肝脏脂肪变性胆泥及胆石形成肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝损害肝功能衰竭病 因早产缺少经口喂养，长期静脉营养感染相关因素：代谢、环

3、境、炎症、遗传发病机理早产胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟-肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟胆盐合成、分泌减少硫酸化等解毒能力下降，石胆酸胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少肠道细菌过度生长、细菌移位肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管受损 石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+K+ATP酶，影响膜通透性胆盐池的减少，使胆汁的流动减少 禁食胆汁淤积发病机理静脉营养 时间静脉摄入过高热卡静脉营养过量及营养成份失衡 肝损-苯丙氨酸缺乏必需氨基酸-酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸肉碱和胆碱？脂肪来源热卡过高静脉营养毒性成份（铜、锰、铝、铬）铜、锰肝脏代谢，有肝毒性 植物甾醇类的肝毒性 过氧化应激脂质过氧化物脂褐素 脂

4、质过氧化物与TPN肝损相关性Critical care, 2002TBARS=尿硫酸反应代谢物病理改变非特异性炎症改变实验室检查血清胆盐升高，如胆汁酸结合胆红素升高（总胆15%），TPN 2周内转氨酶、碱性磷酸酶升高，46周内34%患儿 除外其它原因胆汁淤积肝活检无特异性诊 断早产、手术后应用TPN、喂养史宫内感染史发生於胆时间、於胆持续时间程度肝外脏器受累临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及鉴别诊断胆道解剖畸形发病早白陶土大便肝功能异常影像学检查鉴别诊断 肝炎及宫内感染感染史胎儿期发育肝损明显多脏器受累血清病毒学检测：TORCH等鉴别诊断 遗传代谢病多脏器受累家族史特殊症状、体征染色体等检

5、查Alpha 1- 抗胰蛋白酶缺乏， 脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IV型，酪氨酸血症， Gaucher病，Niemann-Pick, Wolman防 治尽早开始肠内营养防治感染 恰当配比静脉营养熊脱氧胆酸鱼油 激素其他 S-腺苷-L-蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCK）八肽 熊脱氧胆酸治疗早产儿外科术后淤胆Singapore Med J, 2006纳入标准：TPN2周结胆34 umol/LTPN前肝功正常全胃肠营养后结胆仍高均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染、遗传代谢病、感染UDCA 15-20mg/Kg.d po鱼油脂肪乳治疗TPN相关肝损Safety

6、and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver DiseasePediatrics, 2008LiposynIIOmegaven油 黄豆5- 红花5- 鱼-10脂肪，% 亚油酸650.1-0.7 亚油酸40.2 EPA-1.3-2.8 DHA-1.4-3.1 花生四烯酸-0.1-0.4 甘油2.52.5 卵磷脂1.21.2植物甾醇，mg/L38300.5g/Kg.d 2天 1g/Kg.d(12hr)激素治疗重症病例慎用平衡利弊甲强龙早产儿TPN应用氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d适量热卡，脂肪热量占非蛋白热卡30%50% 根据生长发育监测指标调整用量尽早开始经胃肠喂养胃肠内外营养素总和计算发生淤胆减少Cu、Mn，可加用锌、硒维生素、微量元素应用临床监测指标生长发育：体重、头围、身长肝功能：GPT，GOT，rGT碱性磷酸酶（AKP）胆