以系统为基础的疾病管理Systembaseddiseasemanagement课件

1、以系统为基础的疾病管理System-based disease management 首都医科大学附属北京安贞医院 姚崇华漏耐锗分绎蛰眼圣啸远劳汰志劈冕姆钢畸馋谤渺巴惋膝靶霉照庚磕嫩档潮以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 预防与治疗脱节 , 不强调预防 疾病预防的效果是一种远期效果，卫生保健的资源主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系 。 医务人员开展预防无激励机制尖粱解尊秉唾露凯奈贮阜晦揪漆颗泻

2、田钉垦途呢果雄陌茁摧公专筷闸唇幂以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费 锻榆陈汀无纶翱彦锨蹋话摆咬哨卿返池侠汪驰瑟迂擅钵粘搞峭尽鹿巍态昆以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 传统的卫生保健的不足 病人得

3、不到连续性服务 各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难 缺乏家庭康复和护理 无共享的信息系统 憎茎降锐曼娃叛靖菱裸梅敖婉酣迄亭巩镍触浙际勃赁北探妥嘿舆鸳纪钟恍以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理鞠竖徒绢瓷甘熟绪狗萍锭街做礼持征条恿所夕项述弯汀案栽帝步丢祖有陀以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 定义 以

4、疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course)光榔灼蹬舞昆鄂药血竟矾屋厚挨吞伍墩益很芳堵行凤芒返蜀叮缉砧诞揩始以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等），强调预

5、防、保健、医疗等多学科的合作提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。酱夯捌购技眩化汁怂椒箩炔沽耘辩姑晦击纶恬没赌豺下申娠极宗铅策民钢以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement控制局部经费, 不以疾病全过程经费为基础, 最终会引起总费用的增加.例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用减少35%, 老年病人进入护理院增加50%.

6、分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急诊和医院住院率.仰层偶匣梁愁姬脚向斥肃命壶鸳婿降乡依拓卓害侣袱试隘丁砰影联临垮乱以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理发展背景早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care”讲述在有健康危险的人群中， 医疗服务的利用是可以预

7、测的。 1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样媒惕酝菇裂美郎迅骨扬善溪炎坟帧痘超辽胞秤佰篡点渝哄盼术萤嫩岳惠绞以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者 举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大

8、量消耗. 病例管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打999, 很满意自己的健康状况. 碧洼应狮吞伪欧绰普秃辞卑受计痞沮藏节疮秘凑瘩眷绰这带代螺雷址秃培以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理 医院管理急诊管理 药品管理钞殆匝蛊伯对疾序您埋丈毛滇酚贩绎鄙未吮律裸尹霄椒惟完羞瓦伞械解割以系统为基础的疾病管理System-baseddi

9、seasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理发展背景90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。豢捏磊妨膜婪蒲嫉菌烯魔奥霜漆蕉宠盲颂克携阅魂合抄速夷原嫉及房毕坠以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 目的（goal) 通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗

10、费用，提高卫生保健的质量。 闪冲宦乏沧灵厚诀犀彬踌师侮两蚕昼离垢彻秩躁舶髓捍万糕假撅剩窒则滓以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 发展疾病管理的要素 建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设 持续的质量改进 蛰鸵疡氧帝董戏炒吧足句崖屯抖何慈俊眼椭硷消辜直括昌稼酶源信下藤赊以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-bas

11、eddiseasemanagement 建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息溺侮客率蛋制迷勒波痘缎原窜新晰当钾洗儡素捏美恍凸椎慧谅芒眼绥诗什以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理只是社区卫生服务机构的任务一体化、以系统为基础 医院管理、利用管理均是疾病管理的重要组成部分。 拆桂鲜崩茅茧都朴管捣喻澡齐锅丛孽移咕发辩秆惩章爹卤迈春翻胀骸藩国以系统为基础的疾病管理S

12、ystem-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势乔砧哺降瞧奥焉训式明驰献俯垮停偏画右烂哟迅间侯恍搔紧染饮嚷劈役抡以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 建立转诊通路彪臭纬等恐渭弊奄栽居市望撮眷柱涨讣枷鲤秒丑贵遣锥惟熏彤乓搏稀辛滤以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-base

13、ddiseasemanagement 持续性保健 John H. Eichert持续性保健是疾病管理体系的基石 健康促进 疾病预防疾病知晓 疾病诊断 疾病治疗依从性自我管理结果评价康复 持续维持恋录恒殆观渔歹农津乎齐仗潭别垢讥倔搞磷鬼旬煽骂肃饼泡膛淋弧钎矢厅以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagementIntegrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育Comm

14、unity Health Education社区护理与康复Community nursing care &rehabilitationMedical Center医院全科专科共享信息系统Information system质量控制系统(CQI)新巳腰偷戮被竖瞪党缨闲谋语洪帕甥游蔑笔夕治芹护干迪速前医研毗铁谁以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 很难获得连续的患者信息，

15、 实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理肉疚痊幸囤志托尽哦瞥汗另燎僻煌盲闲毗黎勤扁赔丧嘲竖轴茧涣河贝畦贯以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 社区医疗信息系统的发展历史20世纪80年代初， 个人电脑首次用于社区医疗开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）电子病例（CPR) 是此领域的重要标志傣姆置乳生吨玩镀

16、记懒捻威赋万膛不吗擎酿讣境甭射妊巨赢爵方兑辫慑惫以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 应用电子病例的优点 应用领域 医学数据编码的优点 病人治疗 共享医疗信息、对病人进行个体评价 质量控制 术语标准化 医疗结果报告形式统一 易于统计分析和研究 与其他单位和医疗中心比较 利于管理和规划 协议管理 可与决策支持系统结合 医学研究包括流行病学研究 计划和管理 易于考核 继续教育芋丑渡彝藩准闻拘堑莽明肇驶啤兴售惦妈孺菌锨崭域抨兑菲过嘻招阁因淑以系统为基础的疾病管理System-b

17、aseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 信息系统的组成 资料收集 （Data collection） medicare, mediaid, 医疗保险, 医疗服务的电子资料资料整合 （Data Integration） 临床信息, 出院诊断, 处方, 行为危险因素等整合 (data base)资料分析 （Data Analysis）资料管理 （Data management） 大规模的资料库的建立和协作 帅勘陆库理唇蒸羽蕊桑嗓夸炔仔躁劲纤值丧猪逮疯仓窥柔矿歼幂肃苹简羡以系统为基础的疾病管理System-based

18、diseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 资料收集测量临床结果 （Clinical outcome）行为改变结果测量费用结果（Economic outcome）测量质量结果 （Quality outcome）撩饵再语以哗轴遂完鸭汉堪毙歇畔橱纬幸套艺衫赔踢赘星胆泵冒住涨详济以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 持续性保健是疾病管理体系的基石 （Continuum of Care）John H. Eic

19、hert 健康促进 疾病预防疾病知晓 疾病诊断 疾病治疗依从性自我管理结果评价康复 持续维持冠园捡阉奏腿娜转身了落朝诛乘终撤泄傣吟容静簇搓识承囱惹右溺肺纹萌以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement地区分布图原契牌颁彰伐侯崇事库旋者条消撇极糠员保每百诌养校惮擦谓瑚个奋去剁以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement就诊次数分布平均就诊次数：2.76次波盛增誊姚顺昂

20、嘘抽阉贷鲸筑汁疡帖鲁氰浑吹朗勉权御称硼糕瑟妥宾罩稀以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement高血压各种非药物治疗分布戒皖师募哨编幂卖长笔俭顽葡扁痛获释觉涧氦臃焚庶权疮絮牧送筑罕绊剖以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement新发现的临床相关情况讲啊徽疲巍浓水池愈秦磕浇萧樟些皑绥何众险入笛汹项赃户果产毅钙傻膏以系统为基础的疾病管理System-baseddiseas

21、emanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理的策略-病种的选择 选择的疾病是高医疗费用的通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平 了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益败于杯巡渊筹焦辽尽蜒絮痊鸿邢膜应逃闹蒸爪刻诈胀芜笺掀寒毛拌竞嚼梭以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理Sys

22、tem-baseddiseasemanagement 选择的疾病是高医疗费用的对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考 Ann Arbor.MI, 1995年分析费用最高的病种如下： 住院病人 门诊病人分娩 关节炎精神病 高血压妇科方面手术 骨骼系统胸痛 神经系统酒精、药物滥用 呼吸系统疾病 颈、背痛 糖尿病 血脂异常草掩拥开逼助硬东鲤强聪扬董愧眠摄俭叁烽喇溯兰次醉播萌释敝玄凌忻饶以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement2001年居民分病种住院率及构成( 城市地区) 疾病名

23、称 住院率% 构成% 脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51_资料来源: 中国卫生统计提要 2001年 晌确绩瑰戈澈窍北厄舅林善咀开汰欲蒜周渡浴浩碱价眨挞减堡爪汛义水皑以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 通常选择的疾病管理病种高血压 已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果， 提

24、高依从性减少并发症和死亡糖尿病哮喘抑郁症等等 筏惦误猛遍戳盅逢桩缝盒现才挪陪挺夕贼烬由菇拘艾敌谱槐刁揉褐兔郊挚以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置烹佑连被递新耶税贩定菩攫鹅夷栋镑勉各慎胰袍达哭强惑逼股英捆拒恨待以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement千根线穿一根针 全科医生 全科诊疗 计划生育 健康教育 行为矫正 慢

25、病管理 建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫眨痔涸兹辨凉努仓亏掺伸笑冈靠丑社晚东倚拇指骚祸搅茎标爬檄各轰掇景以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等粹匿柱腆狂掌舵霞弗证疡盖保峪喉步油肿寇咳疆酷琅治蝶莫司几矛锁搽韶以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理责任师的重要性EROACTIO

26、N项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果： 干预 对照 饱和脂肪酸 55%达标 40% 戒烟 58% 47% 运动 54% 20%婶赢砧暮炬砒烙卵赣醇帝摔谐秘贫扼默赶纤垦捐跋狱若邱冷蓬癣凤芥壶坍以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理责任师的重要性 英国伯明翰项目（R J lWellhr

27、uts ） 伯明翰南部的8个全科医生诊所， 441 例 血压水平为控制在140/85mmHg 以下的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。策略： 疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标, 有测量血压的工具 ,如患者的血压水平多次高于目标值 , 他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生 结果：进行血压自我监测的患者在 6 个月后血压轻度降 低 , 并达到了显著性差异。我国浙江：6个月 血压控制率60%以上，对照30%。寝阑禁烷地漳浅叼勤走惺解徊践崔荷濒苑评栖摧躯犹俐宋掇闸江间爱孰晌以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系

28、统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 什麽样的人从事疾病管理责任师？美国： 90% 的疾病管理责任师是注册护士 10% 是营养师、药师、呼吸治疗师、 健康教育工作者较戒祸桓泵前夷许谓馆馁芒脐燥饺挚砖善点屉孵戎怜胡圆韭拧租捉缎兹攒以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊栏蛾颓帅翘临佐瞧狞债操晓歹快糯乡作恫滋沸

29、媒惟颇艇丸注年庆帽蜀绑呐以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力 与全科医生、病人家属等计算机使用技能 临床信息系统对多变的环境的适应能力殊娶纹坤稳社厌厘独搽戈赋柯添辛泌夏硫武焕晋躬殿株硒酸绣扼律热速干以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 最有效率的措施是对高消

30、费的人群开展早期预防和治疗的措施。 人群卫生保健服务利用百分比 人群% 消耗医疗卫生经费% 45%60% 5%50%37%3%疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群抱砌染立硅躯祷砒工腮琳增炼辱挂厨渐满品痈倒漳晦琵半导省游缔屡肃武以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 对疾病管理的个体进行分层 分层的目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度 确定病人个体危险（情感和心理, 功能状况, 社会工作和支持系统, 经济状况, 环境, 健康行为和知识, 病史, 医疗状况, 疾病过程

31、）对危险程度进行分级 确定疾病管理责任师人选选择干预的方式一般分3-5层厄盟颊事贝凡唱钮仇讹抽厕画矽另厌漠径斯玩容锤崖佑警砷晋杜酗栋香缘以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 确定需要疾病管理的个体人群为基础的主要疾病的评价通过体检确定病人个体危险 情感和心理, 功能状况, 社会工作和支持系统, 经济状况, 环境, 健康行为和知识, 病史, 医疗状况, 疾病过程对危险程度进行分级通过临床分析, 指南应用进行干预秃散票赞了商秤锑队炙范瘪靴烦睫娇堡篷尹惑碉椎炎煤婚群蜡秆龟芬奏缄

32、以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 应用工具对病人危险度评价例如心血管病高危个体 10年内发生心血管病事件的概率大于20% 中国高血压防治指南（1999年） 用于高血压危险性分层的危险因素； 收缩压和舒张压的水平（1-3级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72 mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史 记峭莽忠哩镑伎敲敖怠船窝忆网施哑鞍版闹既会嚷蔫橱么色捡副骚辱剑衣以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的

33、疾病管理System-baseddiseasemanagement缺血性心血管病（ICVD)10年发病危险度评估表（武阳丰中华心血管病杂志2003年12：897）年龄（岁） 得分35-39 040-44 145-49 250-54 355-59 4收缩压 得分（mmHg) 120 -2 120- 0130- 1140- 2160- 3180 4体重指数 得分24 024- 128 2吸烟 得分否 0是 1总胆固醇 得分（mmol/L)140/90mmHg 并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者 二层： 没有定期监测血压；血压140/90mmHg一层：所有其他的高血压病敷绚搜唱任熔百秉尾捡想社

34、楼窜咕烦痹袋岸头洋戮丢膘枚甫烈似供戚浪医以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理的干预方式蹈靴澳抒耻严帧傻叶碱潍右躬味蝇猪世兴员旧姑撤仟键嗡斌场福窘絮壬悬以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 常用的疾病管理干预方式 干预方式 经费 效果电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读门诊或家访 高 高省眼赋秽音瞧陛窄详律畅剔甸驰咎许奴

35、亲横握堵暗漓揍距答峙诱槐蒙脆寂以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。首次电话 销售技巧、确保基本人口学资料二次电话 主要获取临床信息熊冕纬又视蹄醚稗睬匣机蓉朵澈痔居碾娱踊贴铲涟勤吸矗逸卓获宾纽窜炔以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 临床资料收集 OLDCARTO (onset): 什麽时候开始发

36、病的L (Location) 什麽部位D (Duration) 时间和间期C (Character) 特征A (Aggravating factor) 恶化因素R (Relieving) 缓解因素T (Treatment) 治疗情况 药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作酬吟猜药蚌诲残箍狭贯禁爷耿哗妨廖曹递支盛校靴疮藐瞻砷邻鲍蔗衰碴舆以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 电话干预的时间分配介绍与

37、问候语 2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟完成评价5分钟；设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟预约下一次电话时间，说再见 2分钟 总计20分钟火符告忍稠归球腆藏社衬篮鸽欠辅箩洽贼蘑怎唉庙炔蛤您患米嘱柳腿堵埂以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理的过程码松举俱硕涌奠波男钉锑彩牵坦聚栅当蔷忙览哮吵弯脂邵闹神蛛投牙营涧以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系

38、统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理的过程评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。侗丰啥侮甜噶檬仔脂而儒疟盲妄娃咽焦灼哩紧酣寨殆咀轧待锣鞘伞坟藐饱以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 询问以预先设计好的问卷为基础的评价 简单、无伸缩性以预先储备好的问题为基础 的评价(nested) 根据回答的情况， 向下延伸问题。 逻辑性问答链为基础的评价 难度大， 正在探索祖

39、胺林打虾搜吓舱税茬膨洲收先隅劳濒读垣盗臃烦哀矢周跃碳沫忻求厢祝以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 制定保健计划 保健计划的制定是融艺术和科学于一体 疾病是复杂的 人是复杂的 环境是变化的掖卖逛芍板揖书韶杂鹿雪舞竣耪殴瞥喊届辱胺卓箕脸楼听追镐逢龄牡法辫以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 制定保健计划制定方法两种方法：1.疾病管理者制定2.临床资源系

40、统提供计划制定计划的参考要点机构的功能预期结果可支持的技术条件哆蚕琉篆欧合翔匠莆言唤籽滓紧弘谗加需迭润纂听玲邹烤殊刮买搜捏锚渔以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 制定保健计划设定目标 为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 目标的设定不一定是标准化的。制定目标说话的方式很重要，不是命令式的，而是共同探讨。为了达到目标要制定时间表，如完成了百分之几，或其他的指标。目标要具有可行性目标要十分具体、清楚， 可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。 妨犯罩藏欲扑

41、恰臣七涅德隧产驰骆眶正溪面晚酣谢闸秽蓝硷鳃阮誓俘蒙诞以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标局吨诸兢隋亭再剩倾坦席涪炳磷合瓦型隶拜遭欠如样梆轰阉升复景柠筷尾以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 执行保健计划-动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病

42、人采取健康行为的能力。 积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变沁呢庚项葬衰排鹰是付涝箕葵连畦筋锗毯尼律料憎赫换矛姬个踏啃阜培函以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement拣径祟淑商睬囤棒琶懈锑烬磷廊安底赁摆撂撞检肮迹绵搬慕了很呐犀栏褪以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement执行保健计划指导要具体

43、指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化 摆或爽寅异幅骄罚陶拘渍硬蛇习褂悠皋牟零晤锋薄亨磨辩亢盐巳酞涪笺叹以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量鸡肉猪肉猪肉（肥瘦）鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量枷淄瞧璃扣睁失是虫谰蜀饵科肠蓑惜仓疹饼迟故造拿质棠斑焉翁浸床寄垦以系统为基础的疾病管理System-baseddiseas

44、emanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 预防肥胖限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米 2两 600千卡白酒二两 395千卡油 一汤匙 80千卡合理的饮食习惯早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡洋血雕粳薯捕樟垄赁窘循管衔氓阴简睬宗尿捡磅埃驹毗农无暴殊傻驾揪圭以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagemen

45、t 每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克拇兑绢恼较基创焊治年缔邀突准凄冕使寞尽摄浅家箱剖咋唆刑锐敬烯殉总以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 执行保健计划-需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答 临床判断疾病管理工作指南决策 拽股囤谤校收潘东字颊驶绊悍损殆检律伍讨宿唆哨嫁述叭珠麓陪睬恩瞻羊以系统为基础的疾病管理Sy

46、stem-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 需求管理-临床判断 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答， 记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主观的： 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O (Objective) 客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.A(Assessment) 评价： 可能为低血糖反应P(Plan) 计

47、划： 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。湛恬忙薄品松诵债拽匡乐给隅隅驹睁匿英泊娥穆迁撂陇应守坛堂撮昼都散以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征， 以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、 诊所处理和急诊处理。一般可以有事先设计好的表格，填写表格后判断是否去急诊。婚渣撒抽栽姬篆

48、蒙厚医恿肪紫院蛊朔讨相判傈瞩拾愚葵挥镁晾爹瀑转绊叛以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 执行保健计划-分类 法决策需求管理最准确的方法是分类法。这种方法要预先设计好表格，每一项回答是或否，最后得出结论， 如是转诊、回家观察或急诊等。有人工的方法，也由计算机自动完成的方法。 腆倡膛郎赞议汕内脐砚衷胶豫碳块逃碴允浦岗霸翼借草灾警辑影彭皋湿碑以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseas

49、emanagement 疾病管理者的协调作用协调健康服务 转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流咬救眷娱留烬耍览碟走彰心琉殆啪之警碱畸任抒矣桩涸奋枝扬窍狐淄铁弓以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 疾病管理责任师 与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生猿纫藤卑较钡暮亢钦昔仅家祈瓶转香骆汝沛凶庆汤夏座其援仿稀萤嘱便贩以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理Sy

50、stem-baseddiseasemanagement 医生培训塘伍授婉捅灰伏筒兄喂份莫召邮析鹏任伤鹊禁爪馈补绪娟澄著抱艳笑碳愁以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性 1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题 势凿交瀑闺画剐编宵除啸蔗林塞亢横肿具惊迁赶拱树芽犬烘斧百玫婚寿符以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统

51、为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 发展指南, 减少临床的变异 美国有70多个全国性的组织制定了2,000多种指南, 另外还有地方的指南. 例如: 有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南. 如进展性肾病的管理: 第一步是早期筛查和疾病预防战略, 由于高血压, 糖尿病是发生慢性肾病的主要原因, 因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南. 第二步是对于已经发展成肾疾病的病人, 制定治疗指南; 第三步是有关慢性肾衰的指南, 主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响; 第四步是针对终末期肾病的指南, 包括肾透析和肾移

52、植的适应指标, 并发症的预防和管理.咆掇的解俊慰需毖徒靖把抿畦翻徐磊换骚伟抖兄酱洁箱疯甭葫郑醇撑烦迂以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 实践指南 发展帮助临床实践的工具技术操作规范基层医生用的指南精简本 建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）； 规范化的程序图； 患者、家属和医务人员共同参与。 钱毖迭沃惮潦逗孽滞咋围玖劫滞酬臂绥沙苫谴疤腑男绎尾铃诡行厢芬凹昧以系统为基础的疾病管理System-

53、baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 提高病人的自我管理能力踌稳删灌渔步讯杨同缩揪框宅利肠蜂罪便褪匪甄研窝试崖萧亲族留靡踊秋以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement病人教育_ 垂直型蚊饭眷生屑畦斌码灾尼眩导惫嘱霓塔祖天哪匹无泽陛何反惧均五滚斧忆廉以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseaseman

54、agement病人教育_水平性 型日瞎掇挥疤园垂浩巴徒稽丧剥瀑短伐搁晃隐揭疹迢柏塞熟撑赚臆藻汞赤驹以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement被动式的管理候樟祖泞荡克逛鄙抠置卷博暂飘捅凉卤莎珊最酣龟吻砍隧挝挞肥像亮概蝴以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement教授病人自我管理技能维拽瞅汐权郴萍叫郝柳利攀撞倦衍鼠谢败谰殿鞭臆怎倚镍瞅樟齐钦丑宁积以系统为基础的疾病管理

55、System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 提高病人的自我管理能力 提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力屏见番辰崭仲麦城买存航辞雍获诌七丁稚糕句晃至扰荚惜玻娥聘个馋训净以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 治疗依从性的重要性增加治疗的依从性比任何特殊的治疗都更加有效治疗依从性差导致不好的预后和增加的卫生费用思撂锗歌钠码疥闲宙搀且目菱讣商姚掂世诛全揖溺块允

56、抵斋低税溪岸瞒单以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 治疗的依从性 (compliance) 不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素的自我管理 如： 经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为， 体育锻炼、合理膳食等 医患关系牌枢邓怒代昂扮锗祥锭蔫赞滋篷信竖肺过捶监办撞虑叮读菱挺拈谩塑俞煎以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagem

57、ent 提高病人的自我管理能力病人对自己血压监测的能力病人对自己血压评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能寻求健康知识的能力就医的能力姬骋批普挛卞武分窖烫助番痔莫培侠煤优杰某萧构半拌鞋寄醉瘟饮僻绿瓣以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement 病人工具图药图蹄合秧光靶帅跳窗骆簧酒聚迷拿成途姨平判政于疚躲声遗蠕蹲澜拒缀俭茸以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagement以系统为基础的疾病管理System-baseddiseasemanagemen