后路充分加压固定椎间融合治疗退变性腰椎滑脱症课件

1、后路充分加压固定椎间融合治疗退变性腰椎滑脱症王欢 中国医科大学盛京医院 沈阳腰椎滑脱症退变性腰椎滑脱症腰椎假性滑脱可以定义为“腰椎矢状不稳症Sagittal plane instability”矢状动力不稳定（Dynamic Sagittal imbalance）动力性畸形（Dynamic deformity）病情发展和影响疗效的关键因素，不是单纯的结构问题！ 机制矢状面上的结构和动力不稳治疗目的重建腰椎矢状平衡 1椎间融合和保持生理前凸； 2达到术后即时腰椎稳定； 3避免内固定失败； 4预防相邻节段的继发退变。本研究目的：椎弓根系统单节段椎间充分加压固定融合！应用椎弓根系统椎间加压融合治疗胸

2、腰椎骨折脱位 中华骨科杂志 2019年12期 17例临床资料退变性腰椎滑脱症34例，男5例，女18例，年龄3778岁，平均68.1岁，L45节段19例，L5S1节段4例。19例是以腰椎管狭窄症收入院，术前侧位立位过伸卧位过屈X线检查，椎体间均有3毫米以上的前后移位。CT片上均椎管狭窄表现；MRI示全部病例均有不同程度的神经组织压迫。 手术方法后路减压解除硬膜和神经根周围压迫，扩大椎间孔关节突内侧切除，椎间隙探查至椎体外缘；复位植入椎弓根钉，检查神经根张力的情况下进行,尽可能达到完全复位。 手术方法注意事项清除融合节段内的两椎间小关节的后内侧关节囊，然后用咬骨钳咬除关节软骨面。用切除的棘突、椎板

3、和关节突制成皮质骨颗粒，植入椎体间，充满，不打实。 椎体间植骨术后随访术后定期复查腰椎侧位过伸过屈平位片，检查椎间加压固定的稳定性测量和椎体间距，检查融合情况，用SF36调查量表随访调查评价此新手术方法的临床结果。随访信充分加压退行性滑脱术后01Results 结果术后36月出现融合经椎弓根钉腰椎充分加压固定的生物力学研究比较两种固定方法的生物力学稳定的程度椎间加压固定 PLIF常规方法固定PLIF实验仪器BIONIX 858 MTS-858液压伺服生物力学实验机MTS 858生物力学机上执行内固定标本实验步骤一：确定旋转中心步骤二：加压步骤三：屈曲步骤四：伸展步骤五：右侧弯 步骤六：左侧弯5

4、00N压力下常规方法和加压融合法五种状态的垂直位移差值比较 （单位mm） 前屈,伸展测试的差异最显著 分别增加了48及51椎间加压与PLIF刚度比较椎间加压融合固定刚度是通常的PLIF方法的1.3-1.5倍有限元分析ANSYS系统主要步骤数字建模应变应力分析模型评价10NM扭矩标本位移对比常规固定 最大应力 5.609 MPa 主要应力变化范围 0.623-4.985 MPaPLIF 10NM螺钉VonMises应力图加压融合内固定 最大应力 12.952MPa 主要应力变化范围 1.035-9.316 MPa500N轴向压载下融合植骨区应力分布特点及最大VonMises应力MPa 最大应力

5、主要应力变化范围 常规PLIF 9.049 1.0068.044 加压固定 21.332 2.05318.469有限元分析应力结果 加压融合：通过腰椎植骨区的应力较通常的固定方法的实际增加了1倍。 通过腰椎椎体的应力较通常的固定方法的实际增加了约70。讨论脊柱融合术腰椎不稳症脊柱融合术是目前治疗腰椎滑脱症的有效方法目的解决脊柱不稳消除疼痛和控制畸形发展重建脊柱稳定性保护脊髓神经力学稳定是影响融合的首要问题！内固定也不能完全控制腰椎三维方向的微动峡部崩裂性和退变性腰椎滑脱症，其病变节段都是不稳定的，伸屈和旋转范围比正常腰椎节段增加619，这是导致不融合发生的主要原因之一。很难在术后形成一个非常稳

6、定的骨性融合环境。Mechanical Principles of Compressive Interbody FusionBiomechanic Andreas K, SPINE 2019 Vol.21(7) :821-826simple dorsal compression Schematic view of preloading compression Another possibility to achieve compressive anterior interbody fusion preserving lordosis， to change the shape of the in

7、terbody bone graft. the implantation of a trapezoidally formed bone block.腰椎生理前凸的2/3位于L4S1，两个终板成“鱼口”形成前开口的楔形它对维持直立状态时腰椎运动功能、平衡和矢状面椎间运动的代偿能力是至关重要的。它决定了椎间植骨的生物力学环境，如果椎间植骨的形状与它不一致，融合失败的可能性增高。腰椎生理前凸意义维持节段间运动的协调和稳定性，提高运动时节段间成角的范围吸收邻近节段成角的能力，还能减缓邻近节段退变，避免平背综合症的一系列症状。 椎体间植骨吸收与内固定的载荷分布术后3个月植骨吸收，椎间隙高度减少20以上，

8、植骨块失去支撑作用8。植骨吸收后植骨吸收前维持椎间隙高度不应该是手术治疗腰椎滑脱症的治疗目标之一好处！腰椎管扩大和椎间孔减压和扩大，解决了避免椎管狭窄和椎间孔狭窄；不利！增加椎间隙高度就增加椎间骨性融合的时间和难度；椎间加压固定符合脊柱内固定的生物力学原则张力带原则 经椎弓根系统“纵向加压”产生“预载荷”, 使椎体承担大部分轴向负荷，椎弓根系统起到张力带的固定作用. 促进植骨融合减少了椎弓根钉的折断和拔出的几率 载荷分享原则 在椎体间, 即在前、中柱作融合, 对脊柱的稳定性帮助最大，符合载荷分享原则椎体后缘皮质接触生物学意义 椎体边缘的支撑效应增加了椎体边缘的负荷，由此而来 减少了滑脱椎体的 扭转,剪切载荷皮质骨为支点保证植骨区关键的轴向支撑结构，即使过多切除软骨下骨板，也不影响腰椎稳定性优点用椎弓根系统充分加压，降低椎间高度，但提高了椎间固定的稳定性。消除了内固定物的应力遮挡效应和植