心原性休克诊断和治疗中国专家共识

1、12022/9/6漯河市第六人民医院心原性休克诊疗和治疗中国教授共识 第1页定义心原性休克（ eardiogenic shock，CS）是因为各种原因造成心脏功效减退,引发心输出量显著降低,造成血压下降，主要脏器和组织灌注严重不足,引发全身微循环功效障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及主要脏器损害为特征一个临床综合征。2022/9/6漯河市第六人民医院2第2页（一）临床标准1.低血压：血容量充分前提下，收缩压90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）超出30 min；或平均动脉压90 mmHg。2022/9/6漯河市第六人民医院3第3页2.脏器灌注不足征象（最少1项）：（1）排

2、除其它原因精神状态改变，早期兴奋，晚期抑制萎靡；（2）肢端皮肤湿冷、花斑；（3）少尿（尿量400 ml/24 h或17 ml/h），或无尿（尿量2.0 mmol/L。2022/9/6漯河市第六人民医院4第4页（二）有创血流动力学监测诊疗标准（必要时可实施）1心输出量严重降低： 心指数2.2 Lmin-1m-2。2心室充盈压升高： 肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）18 mmHg。2022/9/6漯河市第六人民医院5第5页2022/9/6漯河市第六人民医院6心源性休克诊疗流程图心原性休克诊疗流程图心原性休克诊疗流程图心原性休克诊疗流程

3、图第6页发生率和预后在China-Peace研究中，、和CS占全部STEMI患者比率分别为4.6%、5.9%和6.2%。在急诊PCI普及之前，AMI合并CS住院死亡率高达76%伴随再灌注治疗和心肺辅助技术发展，CS院内死亡率在各年纪段患者仍在40%以上早期血运重建是1年存活率唯一独立预测原因在AMI合并CS人群中，合并室间隔穿孔患者住院死亡率最高，达87%2022/9/6漯河市第六人民医院7第7页2022/9/6漯河市第六人民医院8一个CS患者30 d预测死亡率评分系统。依据评分结果分为低危（02分）、中危（34分）和高危（59分），30 d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%一个C

4、S患者30 d预测死亡率评分系统（表1）20。依据评分结果分为低危（02分）、中危（34分）和高危（59分），30 d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%20。一个CS患者30 d预测死亡率评分系统（表1）20。依据评分结果分为低危（02分）、中危（34分）和高危（59分），30 d死亡率分别为28.0%、42.9%和77.3%20。第8页病因急性冠状动脉综合征 STEMI 占80%慢性心力衰竭急性失代偿暴发性心肌炎严重心脏瓣膜病变应激性心肌病心包填塞流出道梗阻2022/9/6漯河市第六人民医院9第9页2022/9/6漯河市第六人民医院10第10页病理生理2022/9/6漯河市第六人

5、民医院11NOS为一氧化氮合成酶，NO为一氧化氮，SVR为体循环阻力NOS为一氧化氮合成酶，NO为一氧化氮，SVR为体循环阻力第11页临床表现症状：1.低血压造成组织低灌注表现： a.脑组织灌注下降引发神志改变，早期常有烦躁不安，之后出现精神萎靡、神志冷淡，最终发展至意识含糊，甚至昏迷； b.肾脏灌注降低常引发急性肾小管坏死，表现为少尿或无尿； c.皮肤血管收缩，表现为皮肤湿冷、苍白、紫绀和花斑。2022/9/6漯河市第六人民医院12第12页2肺瘀血和肺水肿表现： 呼吸困难 端坐呼吸， 咯粉红色泡沫痰。2022/9/6漯河市第六人民医院13第13页体征1连续性低血压： 收缩压90 mmHg，或

6、平均动脉压6.5 mmol/L是CS患者住院期间死亡率增高显著独立预测原因）血生化：肌钙蛋白、BNP或NT-ProBNP、 肝、肾功效，2022/9/6漯河市第六人民医院16第16页有创监测动脉内血压：维持平均动脉压65 mmHg。中心静脉压：中心静脉压正常值为512 cmH2OPCWP：正常值为812 mmHg，PCWP18 mmHg能够帮助诊疗CS。心输出量和心指数：正常值为2.54.0 Lmin-1m-2。CS时心指数显著降低（2.2 Lmin-1m-2）。2022/9/6漯河市第六人民医院17第17页2022/9/6漯河市第六人民医院18第18页治疗2022/9/6漯河市第六人民医院1

7、9心原性休克急性期治疗流程第19页CS病因治疗提议（1）尽快完善心电图、血生化和超声心动图等检验，以明确病因；（2）对急性冠状动脉综合征所致CS，应该尽快开启血运重建治疗；（3）对于急性冠状动脉综合征合并多支血管病变CS患者，不提议常规同台完全血运重建；（4）及时诊疗，主动纠正造成CS其它原因。2022/9/6漯河市第六人民医院20第20页血管活性药品应用2022/9/6漯河市第六人民医院21第21页CS血管活性药品治疗提议：（1）尽快应用血管活性药品（惯用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；（2）假如收缩压尚维持于8090 mmHg，可考虑先加用正性肌力药品，如多巴胺；（3）假如已经出

8、现严重低血压（收缩压80 mmHg），需要在提升心排量同时，深入收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或多巴胺联合应用去甲肾上腺素；（4）较大剂量单药无法维持血压时，提议尽快联合应用，注意监测药品副作用。2022/9/6漯河市第六人民医院22第22页经皮机械辅助治疗IABPECMO经皮LVAD2022/9/6漯河市第六人民医院23第23页2022/9/6漯河市第六人民医院24第24页CS患者循环辅助装置使用提议（1）血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置；（2）无ECMO和LVAD条件，应尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够时间；（3）鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条

9、件医院应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP适用；（4）有条件医院能够考虑置入LVAD。2022/9/6漯河市第六人民医院25第25页CS患者脏器功效支持治疗提议（1）维持血流动力学稳定，确保脏器有效灌注是改进脏器功效根本；（2）应该快速开启脏器功效支持治疗，尽快纠正酸碱失衡和电解质紊乱；（3）呼吸支持是合并呼吸衰竭患者基本治疗办法，提议合理选择机械通气时机；（4）对合并急性肾功效损伤患者，需尽早开启床旁连续肾脏替换治疗。2022/9/6漯河市第六人民医院26第26页存活CS患者长久管理与治疗 一、病因治疗2022/9/6漯河市第六人民医院27第27页急性冠状动脉综合征造成CS1）CS改善

10、后，根据心脏功能，存活心肌多少以及有无禁忌证，评价深入血运重建必要性。2）合并室壁瘤患者评定外科切除术或经皮隔离术必要性。3）按照对应指南应用受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀、抗血小板等药物。4）对发生过晕厥和LVEF35%CS患者，应该在AMI后40 d评价植入ICD指征。对于规范药物治疗后LVEF35%CS患者，应该评价QRS波形态及宽度，评价植入CRT指征。2022/9/6漯河市第六人民医院28第28页非缺血性心肌病造成CS（1）对于不一样类型非缺血性心肌病，深入明确心肌病类型和制订对应治疗方案；（2）遵照指南调整受体阻滞剂、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）/血管担心素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂等药品使用剂量；（3）遵照指南评定心脏再同时化治疗（CRT）和埋藏式心脏复律除颤器（ICD）适应证。2022/9/6漯河市第六人民医院29第29页其它疾病造成CS：（1）针对心脏瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病、心肌炎、心包疾病和心律失常等病因，制订药品和有创治疗方案；（2）评定心脏收缩和舒张功效，如合并心力衰竭，应按照指南进行对应药品剂量调整。严重心功效受损、对静脉正性肌力药品和循环辅助装置产生依赖终末期心力衰竭患者，可考虑心脏移植。2022/9/6漯河市第六人民医院30第30页二、整体治疗和随访管理2022/9/6漯河市