老年患者术前综合评估建议

1、 老年患者术前综合评定提议中华医学会老年医学分会严 静浙 江 医 院第1页起草教授组名单（按姓氏笔画）马辛 王建业 王林 王天龙 王鲁宁 王孟薇 田慧叶平 李小鹰 刘晓红 刘长庭 刘靖 汤洪川 陈彪 陈伟 陈峥 陈倩 吴卫平 吴本俨 宋青肖毅 张荣欣 俞森洋 高德伟 秦明照 曹剑 程庆砾执笔：李小鹰 曹剑 陈倩第2页研究背景国内老龄人口已近2亿，约为15%；已进入老龄化社会；老年人需要进行择期或急症手术百分比显著高于其它年纪组人群；美国65岁以上老人在死亡前有50要经受一次以上手术。美国老年人施行手术占总手术率40，老年急症手术占全部外科急症手术50； 年解放军总医院老年手术占22，心脏手术最

2、高年纪达87岁，非心脏手术最高年纪达103岁。第3页目与意义国内医疗条件进步，老年人手术需求增加，大型手术机会增多，治疗疾病，延长寿命，改进生活质量；衰老使得各脏器功效减退，应激能力降低；有必要制订高质量老年患者术前评定策略；用以权衡手术风险及获益，围手术期评定，降低并发症及死亡风险。第4页研究内容衰弱状态评定功效/体力状态和跌倒风险评定认知功效评定精神状态评定心脏功效评定肺部围术期并发症风险评定卒中风险评定肾功效评定血栓与出血风险评定营养状态评定第5页衰弱状态评定衰弱是术后不良事件发生率高独立预测原因。教授提议术前评定老年患者虚弱症状并统计衰弱评分；必要时应咨询老年专科医师深入评定。第6页衰

3、弱状态评定Fatigue ResistanceAerobic Illness Lost 您感到疲劳吗？您能上一层楼梯吗？您能行走一个街区距离吗（500米）？您患有5种以上疾病吗？您在最近1年内体重下降超出5%了吗？衰弱筛查量表（The “FRAIL” Scale）评分0-5分。0分：强壮；1-2分：衰弱前期；3-5分：衰弱。第7页功效/体力状态和跌倒风险评定功效依赖是术后6个月死亡率最强危险预测原因；功效依赖与术后30天死亡率相关性要高于年纪原因；老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位MRSA感染风险增加相关。第8页功效/体力状态和跌倒风险评定教授提议全部患者对日常活动能力进行评定；首先应

4、用功效/体力状态简短筛查试验：1. 你自己能下床或离开椅子吗？2. 你自己能穿衣服和洗澡吗？3. 你自己能做饭吗？4. 你自己能买东西吗？假如以上任一问题答“不能”，进行日常活动能力量表（ADLs）和工具日常活动能力量表（IADLs）深入筛查；统计任何功效受限情况并给予围术期干预（如推荐进行老年专科治疗和/或理疗），直至出院；统计视力、听力或吞咽功效下降情况；问询跌倒病史，提议采取起立行走试验（TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评定。第9页功效/体力状态和跌倒风险评定ADL量表评定计分法总分100分，到达100分为正常，高龄老年人到达95分为正常。项目 0分 5分 10分15分大便 失禁

5、 偶然失禁 能控制小便 失禁 偶然失禁 能控制洗漱需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须如厕依赖他人需部分帮助 自理吃饭完全依赖需部分帮助 全方面自理挪动完全依赖，不能坐 需大量帮助(2人) 能坐需少许帮助（1人）或指导自理活动（步行）不能动在轮椅上独立活动（体力或语言指导）需1人帮助步行独自步行(可用辅助器)穿衣依赖需部分帮助自理 上楼梯不能需帮助（体力或语言指导）自理洗澡依赖 自理Katz S. The Gerontologist 1970;10:20-30.第10页功效/体力状态和跌倒风险评定注：TUGT15秒有功效减弱。 采取TUGT评定患者步态和运动受限情况患者应坐在标准带扶手椅子上，椅子距前方

6、标线距离为3米。应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接收其它帮助。患者按照以下指令进行检测：1. 从椅子上站起来（如可能，尽可能不使用扶手）2. 走到地面标识线前面（3米）3. 转身4. 回到椅子处5. 重新坐下第11页认知功效障碍评定认知功效障碍与手术预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功效下降等原因相关；惯用认知功效障碍评定量表有MMSE评分表。第12页认知功效障碍评定教授提议对有认知障碍或痴呆病史患者，强力提议搜集详细病史并进行认知功效评定。假如依据MMSE评定明确患者存在认知障碍，提议专科医生对患者进行深入评定；提议仔细搜集患者术前认知状态资料，因为术后认知功效紊乱比

7、较常见，假如没有基线资料难以量化比较；提议尽早进行认知功效评定，因为认知障碍或痴呆会造成随即功效状态和/或药品使用评定结果不可靠。第13页MMSE评定表认知功效障碍评定第14页认知功效障碍评定MMSE评定表第15页MMSE评定表认知功效障碍评定请您照下边图重画一个 MMSE评分参考评分参考：小于等于22分为痴呆，小于等于15分为严重痴呆。按文化程度区分评分标准：文盲小于17分，小学小于20分，中学以上小于24分为痴呆。总分30分，分数在27-30分：正常；分数 27分：认知功效障碍。初中以上文化者，老年人27分为正常，高龄老年人25分为正常。第16页精神状态评定教授提议提议对患者进行焦虑情况评

8、定。内科医师可采取焦虑自评量表（SAS简表）进行评定。假如患者评定分数超出50分，提议由神经专科医生进行深入评定；提议对患者进行抑郁筛查。内科医师应问询抑郁症共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具（GDS量表)进行评定。假如患者对任何一个问题回答是，提议由神经专科医生进行深入评定。1、焦虑抑郁情况评定第17页精神状态评定SAS简表序号题目没有或极少时间有（1分）有时有（2分）大部分时间有（3分）绝大部分或全部时间都有（4分）评分1我以为比日常轻易担心和着急（焦虑）。2我无缘无故地感到害怕（害怕）。3我轻易心里烦乱或以为惊慌（惊慌）。4我以为我可能将要发疯（发疯感）。5我以为一切都很好，也不会

9、发生什么不幸（不幸预感）。6我手脚发抖打颤（手足颤动）。7我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。8我感觉轻易衰弱和疲乏（乏力）。9我以为心平气和，而且轻易平静坐着（静坐不能）。10我以为心跳很快（心慌）。1、焦虑抑郁情况评定第18页精神状态评定SAS简表序号题目没有或极少时间有（1分）有时有（2分）大部分时间有（3分）绝大部分或全部时间都有（4分）评分11我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。12我有晕倒发作或以为要晕倒似（晕厥感）。13我呼气吸气都感到很轻易（呼吸困维）。14我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。15我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）。16我经常要小便（尿意频数）。17我手经

10、常是干燥温暖（多汗）。18我脸红发烧（面部潮红）。19我轻易入睡而且一夜睡得很好（睡眠障碍）。20我做噩梦。总分统计1、焦虑抑郁情况评定第19页精神状态评定GDS量表1，你对你生活基本满意吗？是/否2，你失掉了很多活动或者兴趣了吗？是/否3，你以为生活空虚吗？是/否4，你经常以为无聊吗？是/否5，大部分时间你精力充沛吗？是/否6，你害怕一些不好事情会发生在你身上吗？是/否7，大部分时间内你以为高兴吗？是/否8，你经常以为无助吗？是/否9，你是否更愿意呆在家里，而不是出去做一些新鲜事情？是/否10，你以为有比较突出记忆力问题吗？是/否11，你认为当前活着很精彩吗？是/否12，你认为你当前生活方式

11、毫无价值吗？是/否13，你精力充沛吗？是/否14，你是否定为你处境毫无希望？是/否15，你认为大部分人比你强吗？是/否每一个斜体字答案为1分。总分15分，10 METs)，中等 (4 METs -10METs)，差 (2.0mg/dl1总计6分级计分心脏并发症发生率1级0分0.4%2级1分0.9%3级2分6.6%4级3分11.0%依据危险评分确定心脏并发症发生率注意：该评分不适合用于进行大血管手术病人第28页心脏评定手术种类与危险程度分级1、非心脏手术心血管危险性评定高危(心脏事件5%)中危(心脏事件1%5%)低危(心脏事件75岁、糖尿病和中风或短暂性脑缺血发作； VTE：静脉血栓栓塞症发生V

12、TE危险原因：制动或卧床3天、下肢静脉曲张、慢性心力衰竭、年纪75岁、慢性肺疾病、糖尿病、肥胖（BMI30kg/m2）第44页血栓与出血风险评定2、出血风险评定手术出血风险风险分级手术类型高危颅内或脊髓手术； 大血管手术（腹主动脉瘤，主股动脉搭桥）； 大泌尿外科手术（前列腺切除和膀胱癌切除）；大骨科手术（髋 / 膝关节置换）；肺叶切除；肠胃和手术；永久性起搏器或除颤器；择期手术（大结肠息肉切除）中危其它腹部手术； 其它胸部手术； 其它骨科手术； 其它血管外科手术； 择期小息肉切除术，前列腺穿刺，颈部穿刺低危腹腔镜胆囊切除术； 腹腔镜疝修补； 非白内障眼科手术； 冠脉造影； 胃镜或肠镜； 胸穿，

13、骨穿等极低拔牙；皮肤活检；白内障手术Gould MK.Chest,141(2 Suppl): e227S-e277S.第45页血栓与出血风险评定3、围手术期抗凝药品管理教授提议正在接收华法林抗凝药品治疗拟行择期外科手术患者应在术前5 天停用。术前1天再次监测INR，对INR升高患者及时给予口服维生素K，以防止术中给予血制品或推迟手术；对有高危血栓栓塞风险患者术前停用华法林后需以治疗剂量普通肝素或低分子肝素暂时替换进行桥接抗凝治疗，首选低分子肝素。中危患者推荐给予治疗剂量低分子肝素或普通肝素或给予预防剂量低分子肝素，低危患者仅给予预防剂量低分子肝素或不给予桥接治疗；对行高出血风险手术中危血栓栓塞

14、风险患者不应给予桥接抗凝治疗。第46页血栓与出血风险评定3、围手术期抗凝药品管理教授提议新型抗凝药品达比加群酯和利伐沙班半衰期短，可在术前24 h停用此两种药品，但肾功效损害时达比加群酯半衰期延长，应延长达比加群酯停药时间；恢复抗凝药品时间取决于手术出血风险。普通来说，低出血风险手术后24 h即可恢复给药，而高出血风险手术后需4872 h恢复给药；若为椎管内麻醉和高出血风险手术需与麻醉科和手术医师共同协商相关药品使用。第47页营养状态评定老年患者发生营养不良百分比很高，术前及时把他们筛选出来并选择合理营养支持路径，对帮助他们安全渡过手术期，降低并发症，缩短住院时间，降低医疗费用等有主要意义。第48页营养状态评定教授提议全部患者均应接收营养状态评定： a.统计身高、体重并计算BMI,检测基线血清白蛋白和前 白蛋白水平； b.问询过去一年体重下降情况（非减肥状态）；假如患者合并以下任何一个情况，证实存在严重营养不良发生风险： a.BMI18.5 kg/m2合并普通情况较差； b.血清白蛋白3.0 g/dl（无肝肾功效不全证据）； c.过去6个月内未减肥但体重下降10-15%； d.进食下降，不能到达正常进食量50%。 第49页营养状态评定教授提议老年营养风险指数（GNR