抑郁症治疗新选择

1、抑郁症治疗新选择关注抑郁 关注节律第1页抑郁症治疗目标和现实状况最新指南和循证提醒抑郁症治疗新选择目录第2页 CANMAT成人抑郁障碍管理临床指南 抑郁症治疗目标CANMAT两阶段治疗（急性期和维持治疗）及目标急性期控制症状恢复社会心理功效维持期回归社会确保生活质量预防复发第3页改进功效损害取得临床治愈提升生活质量抑郁症治疗总目标APA抑郁障碍治疗实践指南抑郁症治疗目标第4页I. 临床治愈率不理想，期待更高疗效STARD研究中，只有不到1/3患者 能够在6周单药常规剂量治疗中 到达临床治愈2-3Ann Intern Med. ;149:734-750.张明园.中华精神科杂志.Am J Psyc

2、hiatry ; 163:2840临床治愈SSRIs治疗临床治愈率近似1抑郁症治疗现实状况第5页II. 残留症状多，影响患者生活质量和社会功效在即使到达临床治愈患者，平均仍存在两个以上残留症状，最常见为睡眠障碍、精力缺乏、认知减退等。1-2在抑郁发作期其发生率为85-94%，在缓解期其发生率为39-44%。2而这经常造成疾病慢性化、复燃、社会心理功效难以康复。3J Psychopharmacol. May;20(3 Suppl):29-34.Psychological Medicine (), 41 ,11651174. 李凌江.中华精神科杂志.抑郁症治疗现实状况第6页残留症状加重患者工作能力

3、损害和人际家庭关系困扰，严重影响患者生活质量和社会功效有残留症状患者复燃率更高从痊愈到复燃或复发时间（月）有残留症状无残留症状76%25%复燃或复发患者百分比100%80%60%40%20%0Kennedy N, Paykel E.S. J Affect Disord ; 80: 135144; Paykel E, et al. Psycho Med. 1995;25:1171-1180.抑郁症治疗现实状况第7页抑郁症治疗目标和现实状况最新指南和循证提醒抑郁症治疗新选择目录第8页患者原因临床表现合并症用药反应和副作用个体偏好药品原因药品疗效耐受性药品相互作用服用简单成本和可用性CANMAT指南

4、：影响药品选择原因不但要考虑药品本身原因，比如疗效、耐受性、便利性等也要关注患者意愿，考虑患者临床表现、个体偏好等Can J Psychiatry. Aug 2.第9页1线（1级证据）阿戈美拉汀MT1及MT2激动剂；5-HT2结抗剂NDRI25-50mg安非他酮NDRI150-300mg西酞普兰SSRI20-40mg去甲文拉法辛SNRI50-100mg度洛西汀SNRI60mg艾司西酞普兰SSRI10-20mg氟西汀SSRI20-60mg氟伏沙明SSRI100-300mg米安色林2肾上腺素能受体激动剂；5-HT2拮抗剂60-120mg米那普仑SNRI100mg米氮平2肾上腺素能受体激动剂；5-H

5、T2拮抗剂15-45mg帕罗西汀SSRI20-50mg控释剂：25-62.5mg舍曲林SSRI50-200mg文拉法辛SNRI75-225mg沃替西汀5-HT再提取抑制剂；5-HT1A激动剂10-20mg5-HT18部分激动剂；5-HT1D、5-HT3A推荐一线治疗药品：阿戈美拉丁、 安非他酮、SSRIs、SNRIs以及沃替西汀等CANMAT指南：一线药品推荐第10页发表杂志和时间： 柳叶刀 年2月21日 研究检索范围：Cochrane临床对照试验中心注册数据库、CINAHL、Embase、LILACS数据库、MEDLINE、MEDLINE In-Process、PsycINFO、监管部门网站

6、及国际研究注册中心纳入研究：1月8日前发表及未发表、探讨21种惯用抗抑郁药治疗18岁及以上抑郁症急性期患者随机抚慰剂或头对头对照研究；主要转归指标：21种抗抑郁药相对疗效（以有效率表示）及可接收度（以全因治疗中止率表示）。研究者基于成对（pairwise）比较及随机效应网络meta分析计算了比值比（ORs）Cipriani A et al. Lancet, Published Online February 21, 第11页疗效：阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛及伏硫西汀疗效显著优于其它抗抑郁药（OR 1.19-1.96）而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮疗效相

7、对较差（OR 0.51-0.84）。Meta分析主要结果抗抑郁药之间头对头研究结果：研究数量：194项n=34 196）数字对应抗抑郁药品阿戈美拉汀 2. 阿米替林 3. 安非他酮 4. 西酞普兰 5. 氯米帕明 6. 去甲文拉法辛 7. 度洛西汀 8. 艾司西酞普兰 9. 氟西汀 10. 氟伏沙明 11. 左旋米那普仑 12. 米那普仑 13. 米氮平 14. 萘法唑酮 15. 帕罗西汀 16. 瑞波西汀 17. 舍曲林 18. 曲唑酮 19. 文拉法辛 20. 维拉唑酮 21. 伏硫西汀 可接收度：阿戈美拉汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀耐受性显著优于其它抗抑郁药（OR

8、 0.43-0.77）而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛脱落率最高（OR 1.30-2.32）。第12页小结不论是APA还是CANMAT，抑郁症治疗目标一直是取得痊愈、回复社会功效、提升生活质量当前临床惯用药品治愈率不理想，残留症状多，轻易呆滞疾病慢性化、增加复发风险、影响生活质量期待更加好地处理方案最新指南提醒，在选择药品治疗抑郁症时，不但要考虑药品本身疗效，可接收度、方便服用也是主要原因，同时，还要考虑个体临床表现和偏好最新柳叶刀荟萃分析提醒，综合疗效和可接收度，阿戈美拉汀、艾司西酞普兰和伏硫西汀相对更有优势。第13页抑郁症治疗目标和现实状况最新指南和循证

9、提醒抑郁症治疗新选择目录第14页抑郁症药品治疗思索单胺能假说其它假说（如生物节律假说）？更加好痊愈第15页M1H1a1NA+SRINRI5-HT2A5-HT2C三环类抗抑郁剂SRI选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)SRINRI5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology. 3rd ed. ; de Bodinat C et al. Nat Rev Drug Discov. Aug;9(8):628-42. 抗抑郁药品受体机制：传统新型阿戈美拉汀是第一个褪黑素抗抑郁剂，含有褪黑素受体激动和5-HT2c受体拮抗

10、双重作用机制MT1MT25-HT2C 阿戈美拉汀 第16页Nat Rev Drug Discov. Aug;9(8):628-42.SM Stahl - CNS spectrums, 。阿戈美拉汀全新机制阿戈美拉汀含有5-HT2C受体拮抗和褪黑素受体激动双重作用拮抗5-HT2C受体作用，增加前额叶皮质NE、DA水平，并促进神经再生。1-2激动褪黑素受体作用，调整生物节律第17页阿戈美拉汀-新治疗选择直接提升单胺水平调整重建生物节律兴趣缺乏疲劳快感缺失睡眠障碍阿戈美拉汀为日间兴趣缺乏、夜间睡眠障碍抑郁患者提供了新治疗选择第18页阿戈美拉汀疗效优于单胺假说药品一项汇总分析：6项头对头、双盲、RCT

11、、急性期（6-12周）研究，纳入抑郁患者1997例 （阿戈美拉汀1001例+SSRI/SNRI 996例）在HAMD17评分改进和治疗有效率方面，阿戈美拉汀均显著高于SSRI/SNRIP=0.012P=0.013二者基线HAMD17总分分别为26.8和26.9Kasper S, Corruble E, Hale A, et al. Antidepressant efficacy of agomelatine versus SSRI/SNRI: results from a pooled analysis of head-to-head studies without a placebo con

12、tro. International Clinical Psychopharmacology, , 28(1):12.第19页阿戈美拉汀疗效优于单胺假说药品 发表于Aust N Z J Psychiatry荟萃分析：阿戈美拉汀临床治愈率更高Huang K L, Lu W C, Wang Y Y, et al. Comparison of agomelatine and selective serotonin reuptake inhibitors/serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors in major depressive disorder:

13、 A meta-analysis of head-to-head randomized clinical trials. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, , 48(7):663-671.第20页一项为期8周多中心、双盲临床研究结果：阿戈美拉汀能有效调整睡眠结构，而且治疗一周即有显著效果入睡睡眠质量Zajecka J, Schatzberg A, Stahl S, et al. Efficacy and safety of agomelatine in the treatment of major depressive disord

14、er: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, , 30(2):135-44.阿戈美拉汀-睡眠节律优势第21页药品睡眠效率慢波睡眠（SWS）快动眼睡眠（REM）镇静作用TCA： 阿米替林（显著）（轻度） （显著）（显著）SSRIs： 氟西汀 帕罗西汀（显著）（显著）或无影响或无影响（中度）轻微或无影响NASNRIs： 文拉法辛NANA（中度）（中度）5-HT受体拮抗剂： 曲唑酮（显著）无影响（轻度）（轻度）NaSSA： 米

15、氮平（显著）（在健康人）无影响（显著）阿戈美拉汀（显著）（显著）无影响无影响Pandi-Perumal SR, et al. World J Biol Psychiatry. ;10(4 Pt 2):342-54.现有抗抑郁药品大多不能有效改进睡眠紊乱第22页阿戈美拉汀提升患者慢波睡眠总量，改进慢波睡眠在各睡眠周期分布来改进抑郁症患者失眠、早醒等障碍，与镇静改进睡眠有本质区分* 阿戈美拉汀增加SWS（慢波睡眠）总量，改进SWS在各睡眠周期分布，不影响REM（快动眼睡眠），提升睡眠效率Quera Salva M A, Vanier B, Laredo J, et al. Major depres

16、sive disorder, sleep EEG and agomelatine: an open-label study. International Journal of Neuropsychopharmacology, , 10(5):691-696.阿戈美拉汀-睡眠节律优势第23页阿戈美拉汀-睡眠节律优势 阿戈美拉汀能有效恢复患者昼夜节律，显著改进觉醒、行为完整性以及日间功效，而不影响第二天精神活动状态觉醒行为完整性日间功效Lemoine P, Guilleminault C, Alvarez E. Improvement in subjective sleep in major de

17、pressive disorder with a novel antidepressant, agomelatine: randomized, double-blind comparison with venlafaxine. Journal of Clinical Psychiatry, , 68(11):1723.Querasalva M A, Hajak G, Philip P, et al. Comparison of agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime condition and efficacy i

18、n major depressive disorder patients. International Clinical Psychopharmacology, , 26(5):252.第24页阿戈美拉汀-治疗兴趣缺乏方面优势一项为期8周阿戈美拉汀与文拉法辛对照研究，以SHAPS量表为评定工具，研究阿戈美拉汀在兴趣/快感缺乏方面疗效与文拉法辛相比，阿戈美拉汀治疗1周（T1）后患者在兴趣/快感缺失方面改进有统计学差异，并维持到8周（T3）研究终点Martinotti G, Sepede G, Gambi F, et al. Agomelatine versus venlafaxine XR in

19、 the treatment of anhedonia in major depressive disorder: a pilot study. Journal of clinical psychopharmacology, , 32(4):487-91.第25页阿戈美拉汀-治疗兴趣缺乏方面优势阿戈美拉汀在兴趣/快感缺失方面疗效显著优于艾司西酞普兰Corruble E, De Bodinat C, Beladi C, et al. Efficacy of agomelatine and escitalopram on depression, subjective sleep and emoti

20、onal experiences in patients with major depressive disorder: a 24-wk randomized, controlled, double-blind trial. International Journal of Neuropsychopharmacology, , 16(10):2219-2234.第26页不一样通路受损造成不一样症状抑郁情绪冷淡/兴趣缺乏易疲劳第27页不一样症状使用不一样抗抑郁药DA、NE降低：幸福感降低、兴趣缺失、快感缺失、缺乏动力、自 信减低、警觉性下降（正性情感降低）5-HT、NE降低：内疚、厌恶、恐惧、焦

21、虑、敌意、易激惹、孤独、自杀 （负性情感增加）阿美宁+SSRI/SNRI阿戈美拉汀第28页阿戈美拉汀撤药反应发生率低一项对照研究比较了阿戈美拉汀和帕罗西汀撤药症状（DESS），阿戈美拉汀组发生率与抚慰剂无差异，显著优于帕罗西汀组1 另一项研究也证实阿戈美拉汀能够安全停药，无反跳症状21 Montgomery S A, Kennedy S H, Burrows G D, et al. Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and occurrence of discontinuation symptoms with paroxe

22、tine: a randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation study. International Clinical Psychopharmacology, , 19(5):271-280.2Goodwin G M, Emsley R, Rembry S, et al. Agomelatine Prevents Relapse in Patients With Major Depressive Disorder Without Evidence of a Discontinuation Syndrome: A 24

23、-Week Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychiatry, , 70(8):1128-1137.第29页恶心便秘腹泻口干头痛头晕嗜睡神经质焦虑激动失眠疲劳出汗衰弱震颤厌食食欲增加体重增加男性性功效障碍阿戈美拉汀cCCCCCCCCCC艾司西酞普兰154873642285322210氟西汀2110131412168910112帕罗西汀261411181813235521311158116舍曲林268181620121333616118113116度洛西汀2011815873118

24、6310文拉法辛IR3715822251923136218121251118米氮平1325754871712 CANMAT：新型抗抑郁药品不良反应c是指不常见，发生率010%。 灰色表示比较常见，发生率10-30%。黑色表示常见，发生率30%。Can J Psychiatry. Aug 2.第30页阿戈美拉汀引发肝损伤大多可逆：一项对四个前瞻性、多中心、开放、非介入性汇总分析研究，9601例患者阿戈美拉汀治疗12-52周出现3ULN患者发生率低：0.5%约82.6%可逆发生时间：78.2%出现在治疗第6-12周患者特征：联适用药、女性、中年Laux G, Barthel B, Hajak G,

25、 et al. Pooled Analysis of Four Non-Interventional Studies: Effectiveness and Tolerability of the Antidepressant Agomelatine in Daily Practice. European Psychiatry, , 34(4):895-914.阿戈美拉汀-肝损问题第31页阿戈美拉汀-肝损问题 Am J Psychiatry一篇荟萃分析，系统研究了抗抑郁药品肝毒性问题，发觉全部抗抑郁药品都会引发肝损伤 阿戈美拉汀引发肝损伤风险与度洛西汀、安非他酮、米氮平等相当药品检测指标概率DI

26、LI or case report阿米替林Abnormal LFT3%米氮平 ALT3xULN2%no DILI in clinical trials；3 cases阿戈美拉汀ALT3xULN（25mg）1.40%58ALT3xULN（50mg;placebo:0.6%）2.50%度洛西汀 ALT3xULN （placebo:0.3%） 1.10%58/406ALT5xULN （placebo: 0）0.60%DILI: 26.2/100,000帕罗西汀 ALT3xULN1%no DILI in clinical trials舍曲林 ALT3xULN0.5%-1.3%DILI: 1.28/100,000安非他酮ALT3xULN0.1-1%no DILI in clinical trials Voican C S, Corruble E, Naveau S, et al. Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. American Journal of Psychiatry, , 171(4):404.第32页阿戈美拉汀使用注意事项使用方法用量：推荐剂量为25mg，每日1