胰岛素抵抗与代谢综合征

1、肥胖与代谢综合征心脑血管危险原因.11.30FEIPANG YU DAIXIE ZONGHEZHENG第1页序言QIAN YAN 代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指遗传和环境原因所致人体蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱病理状态，是一组复杂症候群。 中国国民营养丰富、饮食结构逐步西方化、不健康生活方式行为，造成代谢综合征发病率攀升并趋于年轻化。年-20，原第四军医大学随机邀请陕西城市、郊区、农村20岁以上3930人进行代谢综合征发病率调查及数据采集，应答3297人，其中城市1568人，郊区839人，农村890人。分析结果：MS发病率整体25.9%、男性27.6

2、%、女性24.4%。农村人群MS患病率较城市人群高发27.6%，农村人群高血糖、高血压百分比要显著高于城市人群，这与城镇生活方式差异、健康维护意识及对疾病重视程度不无关系。第2页肥胖症1. 概述 2. 病因及发病机制3. 生理病理4. 肥胖危害Obesity第3页概述GAI SHU 1、肥胖症是一个在环境和遗传原因作用下体内脂肪（尤其是甘油三酯）过分蓄积和（或）分布异常、体重超常为特征慢性代谢疾病。 肥胖症可见于任何年纪、性别。 2、甘油三酯 甘油 + 脂肪酸。（由乳糜颗粒及VLDL转运） 3、肥胖是引发血脂代谢异常、高血压、胰岛素抵抗（糖尿病）、动脉粥样硬化、心脑血管疾病等慢性疾病危险原因和

3、病理基础，肥胖症可引发代谢综合征。 4、WHO明确认定：肥胖症是全球最大慢性病，中国是全世界肥胖发病率升高最快国家。第4页病因及发病机制BINGYIN JI FABING JIZHI 肥胖是遗传原因、环境原因、内分泌调整异常、炎症等各种原因相互作用结果。 一、遗传原因：肥胖症有家族聚集倾向，遗传原因影响占40-70%，且大部分原发性肥胖症为多基因遗传。“节俭基因学说”：当前认为是肥胖发生主要遗传机制，1962年提出，它让机体代谢处于节约状态，是人类进化优胜劣汰幸存下来基因。人类从远古为了适应食物丰富和缺乏不定时改变，在食物丰富短暂时期快速储存脂肪，方便在饥饿情况下能有效利用体内能源生存下来。当

4、代，人们食物供给过剩，从原来体力狩猎到以车代步，节俭基因储存脂肪没有被消化机会，便会引发（腹型或向心性）肥胖和胰岛素抵抗。节俭基因（腹型肥胖易感基因）包含肾上腺能受体、激素敏感性脂酶、胰岛素受体底物-1、糖原合成酶等基因。第5页病因及发病机制BINGYIN JI FABING JIZHI 二、环境原因：主要是热量摄入过多和体力活动降低，这是肥胖发病率增加主要原因。除热量摄入增加外，饮食结构也有一定影响，脂肪比糖类更轻易引发脂肪积聚。 肥胖发生机制是能量摄入超出人体必需能量消耗，当人体进食热量多于消耗热量时，多出热量以脂肪形式储存于体内。第6页病因及发病机制BINGYIN JI FABING J

5、IZHI 体内过剩葡萄糖转化为脂肪过程主要在肝脏，是葡萄糖先酵解为丙酮酸，然后在线粒体内转化为乙酰辅酶a，乙酰辅酶a经过丙酮酸柠檬酸循环穿出线粒体，经过脂肪酸合成酶系合成脂肪酸，再与甘油缩合成甘油三酯。 肝、脂肪组织、小肠是合成主要场所，以肝合成能力最强。 注意：肝细胞合成甘油三脂，合成后要与载脂蛋白结合成极低密度脂蛋白，入血运到肝外组织储存或加以利用。若肝合成甘油三酯不能及时转运，会形成脂肪肝。 脂肪细胞是机体合成及储存脂肪仓库。第7页病因及发病机制BINGYIN JI FABING JIZHI 三、内分泌调整异常：下丘脑是机体能量平衡调整关键部位，有各种食欲调整神经元。外周循环参加能量调整

6、主要激素包含：瘦素、脂联素、胰岛素、胃生长素、胰高血糖素、生长激素、甲状腺素、肾上腺素等。神经-内分泌调整任何步骤异常，均可引发肥胖。 四、炎症：肥胖是一个低度炎症反应。肥胖时血清炎症因子升高（如C反应蛋白、白介素-6等），脂肪组织中炎症因子也升高（尤其是单核细胞趋化蛋白-1、肿瘤坏死因子等），促进炎性细胞在脂肪中浸润，引发胰岛素抵抗。第8页脂肪细胞成熟形成单室脂滴前体脂肪细胞游离脂肪酸激活过氧化物酶体增殖物激活受体g，促进增殖并向脂肪细胞分化，开始贮存脂肪生理病理BINGLI SHENGLI脂肪细胞增殖分化过程一、脂肪细胞第9页生理病理BINGLI SHENGLI 脂肪细胞能分泌数十种脂肪细

7、胞因子、激素或其它调整物质，包含肿瘤坏死因子-a、血浆纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子-1、血管担心素原、瘦素、抵抗素、脂联素和游离脂肪酸等，影响局部或远处组织器官，在机体代谢及内环境稳定中发挥主要作用。 肥胖病人脂肪细胞数量增多(增生型)、体积增大(肥大型)，或同时数量增多、体积增大(增生肥大型)，伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其它免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多加，出现胰岛素抵抗和低度系统炎症，表现为C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-等因子轻度升高。 脂肪细胞是一个高度分化细胞，能够贮存和释放能量，而且是一个内分泌器官。第10页生理病理BINGLI SHENGLI二、脂肪组织 1、白色脂肪组

8、织：功效是储存能量，主要分布于皮下、内脏周围白色脂肪组织。是一个贮能形式，机体将过剩能量以中性脂肪形式贮藏于白色脂肪组织，机体需能量时，脂肪细胞内中性脂肪被水解。甘油三酯被氧化分解后产生大量三磷酸腺苷（ATP）供全身组织利用，提供能量。第11页生理病理BINGLI SHENGLI 2、棕色脂肪组织：近年来才被发觉一个脂肪组织，分布范围有限，仅分布于肩胛间、颈背部、腋窝部、纵隔及肾周围。其组织外观呈浅褐色，细胞体积改变相对较小。 棕色脂肪组织主要功效是提供热量，交感神经兴奋经过肾上腺能受体引发脂肪分解产生热量。 棕色脂肪组织在功效上是一个产热器官，即当机体摄食或受严寒刺激时，棕色脂肪细胞内脂肪燃

9、烧，这两种情况分别称之为摄食诱导产热和严寒诱导产热。棕色脂肪组织这一产热组织直接参加体内热量总调整。第12页生理病理BINGLI SHENGLI三、脂肪分布 脂肪分布有性别差异。男性肥胖脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后脂肪分布与男性相同。_x000D_ 中心性肥胖者发生代谢综合征危险性较大，而外周性肥胖者减肥更为困难。第13页生理病理BINGLI SHENGLI内脏肥胖：大网膜、肠系膜、腹膜后部第14页生理病理BINGLI SHENGLI 体内生理能量平衡和体重调整受神经系统及内分泌系统双重调整

10、。 长久高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原先体重。因为，连续超重可引发体重体内自动调整点升高，且不可逆，即调定点上调。 可逆性(轻度和短期)体重增加是现有细胞大小增加结果，当引发脂肪增加情况去除后，脂肪细胞降低其平均大小而体重恢复原有水平。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加与体积增大结果，因而减肥比较困难。四、“调定点”上调第15页肥胖危害FEIPANG DE WEIHAI肥胖是引发血脂代谢异常、高血压、胰岛素抵抗（糖尿病）、动脉粥样硬化、心脑血管疾病等慢性疾病危险原因和病理基础，它们共同引发代谢综合征。肥胖还可引发脂肪肝、胆囊疾病、高尿酸血症（痛风）、气急及阻塞

11、性睡眠呼吸暂停综合征、骨关节肌肉疾病、静脉血栓、生育功效受损，麻醉及手术并发症增多等，也可引发乳腺、子宫内膜、前列腺、结肠等部位恶性肿瘤。严重肥胖患者可出现自卑、抑郁等精神问题。第16页代谢综合征DAIXIE ZONGHEZHENG代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指人体蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱病理状态，是一组复杂症候群。 代谢综合征中心病理步骤是肥胖和胰岛素抵抗（IR）。代谢综合征是心血管病各种代谢危险原因在个体内集结状态，其主要组成成份为肥胖症尤其是中心性肥胖、2型糖尿病(T2DM)或糖调整受损、血脂异常以及高血压，它所包括疾病状态还包含非酒精性脂

12、肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管内皮功效异常、低度炎症反应、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等，而且还可能不停有新疾病状态加入，提醒其本质是多方面、复杂，许多问题有待研究。第17页遗传+营养+ 活动腹型肥胖脂肪肝高尿酸血症微量白蛋白尿恶性肿瘤血管内皮损伤低度炎症反应血液高血凝状态动脉粥样硬化胰岛细胞功效异常糖尿病高血压血脂紊乱冠心病 脑卒中胰岛素抵 抗代谢综合征胰岛素抵抗及其后果第18页代谢综合征概述DAIXIE ZHENG GAISHU代谢综合征含有以下特点： 1、各种代谢紊乱集一身，包含肥胖、高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸、脂肪肝、高胰岛素血症、代

13、谢紊乱等是动脉粥样硬化形成以及心、脑血管病变病理基础，各种病症相辅相成，互为因果，协同叠加。 2、有共同病理基础，当前多认为它们共同原因就是肥胖尤其是中心性肥胖所造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症。 3、可造成各种疾病，如高血压、冠心病、脑卒中、甚至一些癌症，包含与性激素相关乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌，以及消化系统胰腺癌、肝胆癌、结肠癌等。 4、共同存在遗传、环境原因发病原因，有共同预防、生活行为干预及治疗办法，控制了一个代谢紊乱，也就有利于其它代谢紊乱防治。第19页MS病因及发病机制MS BINGYIN JI FABING JIZHI 代谢综合征基本病因和发病机制还未完全阐明。它发生是复杂遗传与

14、环境因素相互作用结果，目前一般认为，胰岛素抵抗是MS中心环节，而肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗发生亲密相关。一方面胰岛素抵抗和高胰岛素血症与MS多种疾病发生机制有关，其次胰岛素抵抗发生机制又与肥胖及MS病理变化有关，互为因果，关系极其错综、复杂。第20页MS病因及发病机制MS BINGYIN JI FABING JIZHI 胰岛素抵抗：是指各种原因促使胰岛素作用靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织，最近认为也包含血管内皮细胞和动脉平滑肌细胞等）对外源性或内源性胰岛素作用敏感性降低，葡萄糖摄取和利用效率下降。在疾病早、中期，机体为了克服胰岛素抵抗，往往代偿性分泌过多胰岛素，以维持血糖稳定，引

15、发高胰岛素血症，故高胰岛素血症是胰岛素抵抗主要标志。胰岛素抵抗：第21页MS病因及发病机制MS BINGYIN JI FABING JIZHI 1、T2DM：在存在胰岛素抵抗情况下，假如胰岛细胞功效正常，可经过代偿性分泌胰岛素增多维持血糖正常；当细胞出现功效缺点、对胰岛素抵抗无法进行代偿时，则发生T2DM。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点二者均为影响T2DM发生和发展主要原因。胰岛素抵抗： 2、高血压：胰岛素抵抗，血胰岛素升高，刺激交感神经系统、增加心输出量、使血管收缩及平滑肌增殖，血管内皮细胞分泌一氧化氮(No)降低、血管收缩，肾脏重吸收钠增加，血压升高。第22页MS病因及发病机制MS BINGY

16、IN JI FABING JIZHI胰岛素抵抗： 3、脂蛋白代谢异常：胰岛素抵抗造成胰岛素浓度代偿性增加，促进肝脏合成甘油三酯及极低密度脂蛋白增加；并使脂蛋白酶活性降低，而降低甘油三酯降解，产生高甘油三酯血症。胰岛素抵抗时还增加肝脏酯酶活性，使高密度脂蛋白降解增加，高密度脂蛋白降低。胰岛素敏感性可反应胰岛素抵抗程度，胰岛素敏感性与甘油三脂、低密度脂蛋白呈负相关，与高密度脂蛋白呈显著正相关，由此提醒胰岛素抵抗与血脂代谢存在着亲密关系。第23页 4、血管内皮细胞功效异常：胰岛素抵抗状态下，若长久高脂血症，LDL、胆固醇及脂肪细胞起源细胞因子增多，可损伤血管内皮细胞功效，使内皮细胞和白细胞(单核细胞

17、和淋巴细胞)表面特征发生改变，黏附因子表示增加，单核细胞黏附在内皮细胞上数量增多，并从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞，经过吞噬LDL，转变为泡沫细胞形成最早粥样硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL、形成过氧化物和超氧化离子，还能合成和分泌最少6种细胞因子，在这些细胞因子作用下，促使脂肪条纹演变为纤维脂肪病变，进而发展为纤维斑块。血管舒张功效降低及血管保护作用减弱，并出现微量白蛋白尿。MS病因及发病机制MS BINGYIN JI FABING JIZHI 在血流动力学发生改变情况下，如血压增高、血管局部狭窄所产生湍流和切应力改变，使动脉内膜内皮细胞间连续性中止，内皮细胞回缩，从而暴露内膜下

18、组织。此时血小板活化因子激活血液中血小板，使之黏附、聚集于内膜上，形成附壁血栓。血小板可释出许多细胞因子。这些因子进入动脉壁，也对促发粥样硬化病变中平滑肌细胞增生起主要作用。第24页MS病因及发病机制MS BINGYIN JI FABING JIZHI 5、血液凝血纤溶异常：在胰岛素抵抗状态下，脂肪组织合成纤溶酶激活抑制因子-1增多，同时因血管内皮功效受损，一氧化氮（NO）生成降低，使机体处于高血凝、低纤溶状态，促使动脉粥样硬化发生。 当细胞功效失代偿后，血糖升高，机体糖基化终末产物（AGE）生成增加，血管内皮细胞损伤加重，加速动脉粥样硬化形成。 6、慢性、低度炎症状态：肥胖和相关代谢病理改变

19、伴有慢性、低度炎症反应，其特征是产生异常细胞因子、急性期反应产物增加及激活炎症信号通路，不但可造成胰岛素抵抗、还直接参加动脉粥样硬化发生全过程。第25页MS临床表现MS LINCHUANG BIAOXIAN 代谢综合征临床表现，就是它所包含各个疾病及其并发症、伴发病临床表现，这些疾病可同时或先后出现在同一患者。各疾病临床表现，如肥胖症、血脂异常、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化冠心病和脑卒中等，分别表现于相关疾病。第26页代谢综合征诊疗DAIXIEZONGHEZHENG ZHENDUAN诊疗标准：具备以下3项或更多1、中心性肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性90cm，女性85cm；2、高血糖：空腹血糖6.1mmolL