无创呼吸机的使用

1、无创通气临床应用第1页定 义 无创机械通气（noninvasive ventilation）是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行机械通气。第2页无创通气类型正压通气 经鼻(面)罩压力控制、容量控制、 压力支持通气等负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏当前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施无创正压机械通气第3页无创通气和有创通气区分二者根本区分： 呼吸机与患者连接方式不一样 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确了解和掌握无创通气基本点第4页无创呼吸机与有创呼吸机区分无创呼吸机高流量

2、低压力，漏气赔偿能力很好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路有创呼吸机低流量高压力，漏气赔偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路第5页创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵有创通气所面临挑战第6页第7页无创通气对机械通气治疗影响机械通气治疗地点改变从ICU扩展至普通病房机械通气治疗时机改变正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰第8页NIPPV: 临床效果第9页NIPPV治疗目：第10页无创通气模式及参数第

3、11页双水平气道正压通气（Bilevel positive airway pressure，BiPAP） IPAP： 吸气相正压EPAP： 呼气相正压BiPAP在一定程度上能够看成是PSV（PCV）+PEEPPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP第12页COPD、哮喘、OSAS、肺水肿患者在接收无创通气时大都需要应用一定水平PEEP，其目标是反抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。PSV:为患者自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。 第13页支持压力与潮气量750 850 1000PS=+6PS=+12PS=+9第14页

4、连续正压通气（CPAP）： 是特殊BiPAP，即IPAP=EPAP时BiPAP没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量自主呼吸时CPAP就是控制/辅助呼吸时PEEP主要用于睡眠呼吸暂停病人。第15页auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP基础上结累计算机技术开发出诊疗治疗睡眠呼吸功效障碍新型无创通气设备，它经过随时同时监测患者睡眠时窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等改变，及时改变CPAP水平，从而更有效地改进SAS病人通气情况，改进患者对无创通气依从性，降低无创通气副作用。 第16页无创通气实施标准与适应证 第17页行无创通气基本条件神志清楚，合作治疗无需气道保护（气道分泌物、

5、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩面部损伤适当鼻/面罩第18页无创通气适应证1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者第19页呼吸心跳停顿自主呼吸微弱、昏迷合并其它器官功效衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳面部创伤/术后/畸形误吸可能性极高不合作无创通气禁忌症绝对禁忌症第20页严重低氧血症（PO2 45mmHg）严重酸中毒 （PH 7.20 ）气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度担心严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气禁忌症相对禁忌症第21页行无创通气治疗标准上要求患者神

6、志清醒能够配合治疗，不过COPD合并二氧化碳潴留引发意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效通气治疗后伴随PaCO2下降多数患者意识会显著改进。 第22页无创呼吸机操作技巧第23页无创通气应用经 常 是“ 用 不 好”而 不 是“ 不 好 用”第24页（一）充分了解和熟悉机器了解和熟悉机器原理及操作无创通气治疗预案强烈提议医务人员亲自体会第25页（二）选 择 合 适 病 人适合行NIPPV患者能够尝试NIPPV患者不宜行NIPPV患者第26页正确选择病人早期发觉患者辅助通气潜在需求神志清楚，能够配合患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流动力学稳定掌握BiPAP呼吸机早期上机指征第27页（三）NIPPV操

7、作-关键点与患者充分交流适应性连机参数调整监测第28页NIPPV操作-与患者充分交流 讲明接收NIPPV必要性 消除不良心理原因（恐惧、担心） 叫患者平静放松呼吸 面罩时尽可能不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸 行NIPPV后可能出现问题及对应办法 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口作用 尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰 教会患者和家眷怎样快速摘下面罩第29页耐心病人辅导1530分钟！第30页NIPPV操作-适应性连机第31页连机前准备体位：半卧位或坐位检验呼吸机是否能正常运转检验联接管，防止漏气选择适当鼻面罩#开机，初始通气参数设置： EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O联

8、接氧气：将氧流量调整在5L/min左右第32页豪华型硅胶鼻罩 Contour Deluxe可塑形硅胶鼻罩 Profile Lite最小型硅胶鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask全方面罩 Total Face Mask不一样鼻（面）罩特点第33页凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口好处：防止鼻梁皮肤磨损无须佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活第34页第35页第36页NIPPV操作-参数调整逐步增加IPAP 每次13cmH2O，不得超出30cmH2O 26min增加1次直至呼吸平稳，到达目标潮气量逐步增加EPAP至47cmH2O IP

9、AP随EPAP同时增加依据SaO2或PaO2调整氧流量 氧流量不宜过大低 高、逐步调整第37页呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/降低 调整EPAP可见较显著胸廓起伏、呼吸音清楚监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改进通气效果判断NIPPV操作-上机后监测第38页通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改进（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40mmHg ）出现呕吐、消化道出血气道分泌物增多，引流困难出现低血压，严重心律失常等循环系统异常表现原有神智障碍应用无创通气30分钟无改进，或因缺氧出现烦躁不安中止无创通气参考标准第39页呼吸困难症状加重常见原因精神担心、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发觉禁忌症，如未经引流气胸其它处理方法： 加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征 适当调整呼吸机参数第40页EPAP过低IPAP过低，使得监测到潮气量过低吸气时间？氧流量或吸入氧浓度？氧源？分泌物？低氧血症改进不显著常见原因处理方法：适当提升EPAP水平，同时提升IPAP提升吸入氧流量延长吸气时间调整其它治疗办法第41页IPAP过低，使得监测到潮气量过低死腔气量大EPAP过低吸气时间过低分泌物？CO2潴留改进不显著常见原因处理方法：增大压差（增加IPAP)，增加潮气量适当增大漏气量，增加死腔冲刷