护理不良事件

1、 护理不良事件第1页定义不良事件：是指因为技术、服务、责任心、管理等方面失误，所出现不在计划中、未预计测到或不希望发生意外事件。第2页护理不良事件可包括到方方面面1.护理差错2.护理事故3.压疮4.跌倒坠床5.管路滑脱6.输液、输血反应。第3页护理不良事件发生原因护士责任心、技术护士语言和行为环境方面病人及社会方面管理方面第4页护士责任心、技术（最常见、最具危害性）1.工作马虎，不按流程和制度工作2.工作态度不严谨3.技术不精湛，经验不足4.不能正确执行医嘱或不能发觉医嘱中存在问题5.专业思想不牢靠，职业厌倦第5页护士语言和行为1.语言生硬、护士服务态度遭投诉2.行为不妥3.巡视不到位、未尽到

2、病情观察义务眼明、腿勤、嘴甜第6页环境方面1.地面湿滑、空间狭小，易跌倒2.医疗用具过期3.病房格局不合理4.未用床挡，易致病人坠床5.房间拥挤，消毒不彻底，造成交叉感染第7页病人与社会方面个别病人依从性差：不服药，私自外出个别病人价值观扭曲：无故挑剔、刁难第8页管理方面要求不严格规章制度不健全或没有落实护理人员严重缺编护理人力安排不合理抢救物品第9页护理不良事件处理标准 正当性、安全性、保全性、 抢救生命、降低损失、快速准确第10页护理不良事件管理及汇报制度一、在医疗护理工作中护理人员必须严格恪守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，恪守护理服务职业道德规范。二、护理部成立

3、护理安全管理委员会，帮助科室完善上报不良事件分析、讨论、整改办法修订，并负责科室整改结果追踪落实。第11页三、发生护理不良事件后，护士长和当事人要主动采取挽救或补救办法，及时评定事件发生后影响，尽可能降低或消除事件带来不良后果。四、发生护理不良事件后，与事件相关统计、标本、化验结果及相关药品、器械等材料或物品，当事人或护士长应妥善保管，不得私自涂改、销毁。第12页五、发生护理不良事件后，当事人或护士长应马上汇报值班医师、科护士长，科护士长及时汇报科主任、护理部主任。第13页六、当事人应在二十四小时内填写“护理不良事件汇报单”上报护理部。并要写出对此次不良事件书面认识。对于后果严重、性质恶劣、影

4、响较大不良事件，护士长应在第一时间电话通知护理部主任，护理部主任帮助科室完善不良事件补救办法，并及时上报给主管院长、院长。第14页七、科室发生护理不良事件后，护士长必须在24h内将事件过程通报给科室全体护理人员，以起到共同警示作用。在一周内护士长邀请护理安全委员会参加科室不良事件分析、讨论并提出整改办法，并做好会议统计。在发生不良事件4周后，护士长要书面总结整改办法落实情况，上报护理部。护理部依据科室整改办法完成情况，组织护理安全委员会组员到科室追踪整改办法落实情况。第15页八、对于主动上报不良事件，医院实施非处罚性护理不良事件与隐患信息汇报制度，以缓解护理人员发生不良事件后心理压力。九、科室上报不良事件、隐患信息及堵漏情节，护理安全委员会进行综合分析、讨论，对于意义深远医疗质量连续改进办法，依据医院不良事件上报制度给与科室表彰。第16页十、护理部提供网络直报、邮箱（)、电话、信件等各种上报路径，勉励护理人员上报护理工作中安全隐患、不良事件。十一、发生护理不良事件科室或个人，有意隐瞒或事后他人发觉，未按照以上要求汇报不良事件，按情节严重程度给与从重处理。第17页十二、护理部每季度1-2次组织护理人员