肝功能损害的临床诊治

1、肝功效损害临床诊治第1页何为肝功效判断是否肝功效损害评定肝功效损害程度（ALT，AST，A/G，PTA，DBil/Tbil，CHE，rGT，AKP，吲哚氰绿廓清试验）明确肝脏受损原因恰当选择反应肝功效其它诊疗方法（影像学，肝穿刺活检，fibro-scan）治疗药品选择第2页肝脏主要功效及功效障碍后果第3页引发肝功效异常常见病因感染：病毒、细菌、寄生虫等药品性肝损酒精性肝病本身免疫性肝病脂肪肝代谢性肝病原发和继发肝脏肿瘤心功效不全造成肝淤血静脉高营养第4页感染性原因病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 其它嗜肝病毒感染：巨细胞病毒感染、EBV细菌：如细菌性肝脓肿，胆囊炎胆管炎，肝结核寄生虫：血吸虫，华

2、支睾吸虫，肝包虫，阿米巴肝脓 肿等螺旋体：钩体病第5页药品性肝损伤药物性肝损伤（DILI）肝细胞性混合性胆汁淤积性黄疸腹痛瘙痒肝功异常ALT2正常上限ALP 2正常上限且ALT/ALP介于25之间ALT2正常上限或ALT/ALP5ALP2正常上限或ALT/ALP2第6页药品性肝损伤203例药品性肝损害相关药品肝损害组成比（%）西药55中草药45肝损害组成比(%)抗生素（包含抗真菌药）降血糖类药抗甲亢药解热镇痛药（包含抗风湿）抗结核类镇静、抗惊厥类抗肿瘤药心血管药其它24.117.011.69.88.97.16.36.38.9第7页常见损害肝脏中草药（部分）雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子

3、一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆小柴胡汤麻黄大白屈菜石蚕属植物金不换阔叶灌丛叶鼠李糖番泻叶芫花土荆芥萱草根丁香天花粉土三七第8页高危人群及危险原因遗传原因：药酶遗传多态性剂量和连续时间和既往药品不良反应史年纪：老年（49岁以上易发生异烟肼诱导肝损害） 幼儿（无味红霉素肝损）性别：女性（尤易引发急性肝功效衰竭，对乙酰氨基酚诱导占6774%）合并用药：如异烟肼加利福平妊娠嗜酒既往已经有肝病和营养不良炎症应激免疫功效紊乱：HIV/AIDS，SLE第9页酒精性肝病轻型酒精性肝病肝脏生物化学指标、影像学和组织

4、病理学检验基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝影像学诊疗符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎-短期内肝细胞大量坏死，血清ALT、AsT升高和TBil显著增高酒精性肝硬化有肝硬化临床表现和血清生物化学指标改变。第10页酒精性肝病诊疗标准1有长久饮酒史，普通超出5年，折合乙醇量男性40 gd，女性20 gd，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量80gd ()2、ASTALT2、GGT升高、McV升高为酒精性肝病特点3、肝脏超声检验或cT检验有经典表现 (-2)。4排除嗜肝病毒现症感染以及药品、中毒性肝损伤和本身免疫性肝病等第11页酒精性肝病评定有各种方法用于评价酒精性肝病严重程

5、度 CHild-Pugh分级 凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数) 终末期肝病模型(MELD)积分Maddrey判别函数： 4.6PT(s)差值+TBil(mgdL）其评定价值较高第12页酒精性肝病治疗1、戒酒：注意戒断综合症2、营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸3、药品治疗： 糖皮质激素（合并脑病或maddery指数32） 美他多辛 腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰胆碱 甘草酸制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽第13页本身免疫性肝病本身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）本身免疫性胆管炎（AIC）重合综合征

6、第14页本身免疫性肝炎（AIH）诊疗试验室异常(血清AST、ALT显著升高以及免疫球蛋白G或球蛋白升高1.5倍)血清学(ANA、SMA，抗LKM-1或抗LCI阳性)组织学(界面性肝炎)证据排除其它可造成慢性肝炎疾病如病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药品性肝病第15页本身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征 血清AST或ALT大于10倍正常上限 AST或ALT大于5倍正常值上限，且球蛋白最少大于2倍正常上限，和(或)组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死第16页本身免疫性肝炎治疗方案泼尼松(起始剂量30 mgd，4周内逐步减量至10 mgd)联合硫唑嘌呤(50 mgd）单用大剂量泼尼松(起始剂量4060

7、 mgd，4周内逐步减量至20 mgd）治疗应一直连续到AST或ALT、总胆红素、球蛋白 或IgG恢复正常，且肝组织学正常无炎症活动表现需治疗最少24个月、且有一段时间生化指标缓解， 才能停用免疫抑制剂第17页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC诊疗需最少符合以下3条标准中2条以上： 1. 存在胆汁淤积生化学表现，主要为AKP水平升高 2. 特异性本身抗体：AMA-M2阳性 3. 组织学改变：经典改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏第18页PBC治疗1.UDCA：13-15 mg/kg/d长久治疗，FDA唯一同意药 治疗。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答 患者预后较佳（Paris/Ba

8、rcelona）；标准方 案治疗超出10可提升长久生存率。2. 尚无充分证据推荐其它药品包含激素、免疫抑制剂等用于PBC治疗。3. 符合指征患者可考虑肝移植第19页原发性硬化性胆管炎（PSC）诊疗同时存在：胆汁淤积生化学指标升高（ALP、rGT）MRCP或ERCP显示特征性胆管改变：多发狭窄与节段性扩张，并排除继发性原因造成。如存在经典临床、生化学与组织学改变，但无经典影像学改变，可考虑诊疗小胆管PSC。第20页PSC治疗1.强调PSC相关IBD、代谢性骨病、胆管癌监测与治疗；2.尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益；3.合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗；4.存在胆总管（15mm

9、）或肝管（10mm）狭窄患者，可考虑ERCP治疗，如失败可考虑手术治疗；5. 符合指征患者可考虑肝移植；第21页PBC-AIH重合综合征EASL. J Hepatol. .第22页PBC-AIH治疗方案 联合应用UDCA和激素，药品剂量UDCA标准剂量联合强松初始剂量0.5mg/kg/d 开始单独使用UDCA治疗，如没有到达生化应答（3个月ALT2ULN, IgG1.5ULN 而且 GT 3ULN。胆汁淤积连续超出6个月称为慢性胆汁淤积。第44页第45页第46页肝内胆汁淤积诊疗流程第47页肝内胆汁淤积诊疗流程查找病因，排除肝外胆汁淤积疾病诊疗第48页肝内胆汁淤积诊疗流程完善相关检验，如本身抗体

10、及病毒性肝炎指标等深入查找病因疾病诊疗第49页肝内胆汁淤积诊疗流程依据患者情况选择，深入排查胆汁淤积病因，如AMA阴性PBC，SC疾病诊疗第50页肝内胆汁淤积诊疗流程深入病因诊疗，如PSC与IAC、继发性SC判别等疾病诊疗第51页胆汁淤积性肝病治疗 熊去氧胆酸（UDCA） 激素和免疫抑制剂 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和内镜下治疗 肝移植 血液净化治疗 其它胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering 管第52页附：妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)ICP诊疗依据 妊娠期瘙痒；血清ALT升高，血清BA显著升高；排除其它造成肝功效异常或瘙痒疾病。分娩后肝功效恢复正常有利于ICP诊疗；常见需排除疾病包含PBC、PSC、慢性丙型肝炎，这些疾病在妊娠后期也可出现瘙痒。第53页ICP处理 ICP增加患者自发性与医源性流产发生率，应加强胎儿监护与防护；UDCA用于妊娠中晚期有症状患者，可减轻瘙痒症状与肝功效指标, 但无足够证据