烧伤护理查房

1、1主讲人：刘文艳 一例大面积烧伤患者护理查房第1页2烧伤定义：烧伤是强热侵害人体所致，以皮肉腐烂为主要临床表现，以局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱为主要症状。以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故群体烧伤。第2页3烧伤引发病理改变1、局部反应2、全身反应第3页4局部反应毛细血管扩张、充血致红肿轻度毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱较严重损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化严重第4页5全身反应血容量降低-低血容量性休克能量不足和负氮平衡，电解质紊乱免疫功效降低-感染性休克第5页6烧伤程度分类一度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤第6页7深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试

2、验温度转归度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉显著痛增高3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素从容，数月不退，不留瘢痕深度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕较重。度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不显著，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合第7页8第8页烧伤面积预计中国九分法“333，567，571321，13131”儿童：小儿头大，肢体较大，需另用公式

3、： 头面颈面积=9+（12-年纪）%， 双下肢面积=46-（12-年纪）%手掌法：病人自己手掌（五指并拢）面积为1%第9页10烧伤分期休克期36-48小时感染期2-4周修复期第10页11病历汇报患者，张玉恒，男，57岁，于11月6日工作时不慎被硝火烧伤，伴肿痛1+小时，以“硝火烧伤”收住我科。现症见：神清，精神差，诉创面疼痛，口干口渴，无高热、恶心呕吐等不适，伤后未进食，未解二便。第11页12病历汇报入院体查：体温:37.0,脉搏:112次/分,呼吸:25次/分,血压:138/92mmHg。创面位于头面颈、四肢、臀部、躯干部，总面积约为90%。创面大部分表皮脱落，清洗后部分创面基底呈焦黄色或苍

4、白色，触痛消失，肢末血运尚可。头发、眉毛、鼻毛烧伤，双眼睑肿胀，结膜稍充血，双眼视物含糊，鼻粘膜充血水肿，发声正常，无声音嘶哑。舌红少津，苔薄黄，脉细数。第12页13病历汇报既往史：无。现病史：患者于11月6日16:40左右工作时不慎被硝火烧伤全身多处，否定爆炸和外物打伤全身多处，伤后感肿痛不适，否定昏迷史、恶心呕吐等病史，现场未予特殊处理，马上由陪人陪同平车送入我院。家族史：否定家族性遗传病史。第13页14病例汇报中医诊疗：烧伤 火毒伤津证 西医诊疗: 1.全身多处硝火烧伤 90%TBSA - 2.吸入性损伤 3.眼烧伤第14页15治疗：（1）烧伤科护理常规护理，特级护理，陪护，病危，禁食，

5、中西医结合治疗； （ 2）完善相关检验；（3）中医给予清热解毒、养阴生津之银花甘草汤合增液汤加减，方以下： （4）遵医嘱给予抗感染、抗破伤风、补液、维护内环境稳定，维护脏器功效正常治疗，并帮助医生进行气管切开术、烧伤焦痂切开减张术，严密监测生命体征等；（5）创面换药，外用湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银、纳米银等；（6）调畅情志、避风寒、慎起居、抬高患肢。第15页16治疗： .11.06 19:30因为患者烧伤面积大，周围静脉穿刺困难，以建立抢救静脉输液通道，指导临床扩容补液治疗。患者家眷知情了解并签署知情同意书，在局麻下行右股静脉穿刺置管术。第16页17-11-6 20:30 患者颜面部肿胀显著，诉憋

6、气，转重症医学科行气管切开术，术后患者胸闷、憋气症状好转。第17页18治疗：患者大面积烧伤，为维持胶体渗透压，给予输注O型RH(+)血浆2900ml，输血时患者无皮疹，无发烧及寒战，无血尿，生命体征平稳。第18页19患者颜面部烧伤严重，吸入性损伤严重，给予呼吸机辅助呼吸；患者烧伤程度深,11月10日10:10-13:50行双上肢切削痂植皮术. 手术切除坏死组织，减轻感染，减轻并发症，促进愈合；术后返回病房给予呼吸机辅助呼吸，抗感染，输注血浆、白蛋白、凝血因子、红细胞等治疗。11月24日给予拔出留置导尿管。第19页20病例汇报中医望、闻、切、诊：望之少神，形体适中；精神萎靡、发育正常、营养中等；

7、言语清楚，应答自如、无气促气喘、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌红少津，苔薄黄，脉细数。第20页21现实状况： 患者神清，精神普通；气管导管通畅，间断咳出及吸出白稀痰，量较多，纳食普通，留置导尿，小便清亮，量可。 生命体征：体温:37.6,脉搏:76次/分,呼吸23次/分， SPO2:98%。 检验回报：血气分析：pH 7.52 ，氧饱和度 97.40 % 碳酸氢盐 17.20 mmol/L, 氧分压 86.10 mmHg 血常规：白细胞 11.21*109/L 血小板 215.00 109/L 白蛋白 32.40 g/L 电解质未见异常。第21页22护理办法第22页23成

8、人：烧伤面积（%）x体重x1.5(晶体、胶体）+ml-3000ml (基础水分）儿童：烧伤面积（%）x体重x1.8(晶体、胶体）+70-100ml/kg (基础水分）伤后第1个二十四小时晶体、胶体计算晶体：胶体=2:1第1个8小时输入液体总量二分之一另二分之一在其后16小时匀速输完伤后第2个二十四小时，输入量为第1个二十四小时液体总量二分之一一、烧伤补液方法第23页24烧伤补液分类晶体：0.9%氯化钠、林格氏液、碳酸氢钠、5%葡萄糖氯化钠、其它平衡盐溶液胶体：全血、血浆、白蛋白、706代血浆、右旋糖酐、淀粉类等水分：5%葡萄糖第24页25 烧伤补液标准1、先晶体后胶体：因为血液粘滞度高，首先输

9、入一定量晶体2、先盐后糖：即先输入0.9%氯化钠，再补葡萄糖。3、先快后慢：急性体液渗出期渗出高峰是受伤后6-8小时。4.见尿补钾：烧伤后第二个二十四小时，尿量30ml/h，即能够开始补钾5、晶胶搭配：各种成份按百分比尽可能交替输入。第25页26补液监测1.成人尿量以维持30-50ml/h为宜，最好到达80-100ml/h. （反应肾脏血流灌注情况，是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液主要依据和指标。出现尿少或血尿要加紧输液速度，尤其是加紧胶体输入，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容前提下使用。）2.心率120次/分，收缩压为90mmHg,脉压20mmHg以上；3.呼吸平稳4.平静，无烦躁及口渴休克期内要确保2条以上静脉通路，液体二十四小时维持。第26页你记了吗? 入 量 （进入体内全部液体） 每日饮水量 中药 主食米饭 菜类 水果 糕点、点心 早餐 （面条、鸡蛋、牛奶、水饺.） 输液量 输血量 出 量 （从体内排出全部液体）大便 小便胃肠减压抽出液 呕吐物 胸、腹腔引流液 痰伤口渗出液汗液 第27页第28页第29页30七、饮食护理 忌食鱼、虾、葱、蒜等发物。饮食：高蛋白、高热量、高维生素，