胆石症的护理

1、胆石症护理肝胆外科 郝莹第1页教学内容胆石症治疗护理临床表现病因及流行病学解剖及生理功效第2页教学目标掌握胆道系统解剖、胆石症护理关键点及T管引流护理熟悉急性胆囊炎、胆管结石、急性重症胆管炎病人特征性临床表现了解胆道系统生理功效、胆石症流行病学、病因及治疗第3页胆道系统解剖生理概要第4页胆道系统解剖生理概要胆道系统包含肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌肝内胆管起于毛细胆管肝外胆管包含肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管第5页胆道系统解剖生理概要乏特（Vater）壶腹80%90%人胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹1520人胆总管与主胰管分别开口于十二指肠Oddi括约肌乏特壶腹周围括

2、约肌，末端开口于十二指肠大乳头Oddi括约肌作用：控制和调整胆汁和胰液排放，预防十二指肠液反流第6页 胆道系统解剖生理概要结石易嵌顿部位第7页胆汁生成、分泌和代谢胆汁主要由肝细胞分泌，占胆汁分泌量3/4，成人每日分泌胆汁量约8001200ml胆汁中97%是水，其它还含有胆汁酸与胆盐、磷脂、胆固醇和胆红素等，在正常情况下，胆汁中各种成份含量保持着相正确稳定胆汁主要生理功效：乳化脂肪：作为消化液，帮助脂肪在肠内消化和吸收胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成作用刺激肠蠕动中和胃酸将一些代谢产物从肝脏排出胆道系统生理功效第8页胆道系统生理功效胆管生理功效输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁，占1/4

3、胆囊生理功效浓缩和储存胆汁：胆囊容积仅为4060ml，但二十四小时内胆囊接纳胆汁约500ml，胆囊粘膜有很强吸收水和电解质功效，可浓缩胆汁510倍排泄胆汁：进食后，胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，胆汁排入十二指肠分泌功效：天天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜第9页胆石症病因及流行病学第10页胆石症流行病学第11页胆石症与饮食关系爱吃大鱼大肉，胆固醇超标，胆固醇结石就轻易产生过分节食，会造成胆汁中成份百分比紊乱，胆固醇很轻易析出形成结石长久不吃早餐，无刺激胆囊收缩，胆汁无法排出、长久滞留在胆囊，轻易长结石第12页胆石症与激素关系雌激素使胆固醇合成增多，胆汁成份发生改变孕激素影响胆囊收缩功效，胆汁

4、排出无力怀孕时，雌、孕激素增多，撑大子宫压迫胆管，使胆汁流出艰难第13页胆结石易缠上哪些人-4F人群1.女性（Female）2.肥胖（Fat）3.40岁（Forty）4.屡次受孕（Fertilize）第14页胆结石“庐山真面目”胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石 第15页胆固醇结石：占全部胆石百分比50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一可呈多面体、球形或椭圆形切面呈放射状排列纹路X线检验多不显影胆结石类型及分布第16页胆色素结石：占全部胆石百分比37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石剖面呈层

5、状，可有或无关键X线检验常不显影胆结石类型及分布第17页混合性结石：占全部胆石百分比： 6%左右（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检验可显影胆结石类型及分布第18页胆石症临床表现第19页胆石症胆囊结石胆管结石第20页胆囊结石、胆囊炎：急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.胆囊积液：白胆汁胆囊结石、胆囊炎胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连，可吸收痊愈胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物梗阻未解

6、除，胆囊内压力连续升高，胆囊壁张力增高，血管受压造成血液循环障碍，胆囊呈片状坏死胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存液体呈无色透明第21页临床表现二者常并存，无梗阻及感染，常无临床症状结石嵌顿时出现以下表现：胆绞痛：突发性右上腹猛烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作恶心、呕吐黄疸：可有轻度黄疸严重者如胆囊积脓、坏疽；穿孔者畏寒、发烧、脉搏加速，甚至感染性休克症状Mirizzi综合征：特殊类型胆囊结石，其临床特点是重复发作胆囊炎及胆管炎，显著梗阻性黄疸第22页Mirizzi综合征形成解剖学原因：胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总

7、管汇合位置过低连续嵌顿于胆囊颈部和较大胆囊管结石压迫胆总管，引发肝总管狭窄重复炎症发作更造成胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管第23页临床表现体征： 右上腹压痛、反跳痛、肌担心，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）检验者以左手掌平放于病人右肋下部拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处嘱病人迟缓深呼吸肝下移可引发胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸第24页胆管结石、胆管炎肝外胆管结石：多见于胆总管下端急性和慢性胆管炎：胆汁淤滞，引发感染，造成胆管壁粘膜充血、水肿全身感染：化脓性，甚至胆道大出血肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化：重复感染和肝损害胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部肝

8、内胆管结石：多见于肝左叶常合并肝外胆管结石、肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎，肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变第25页临床表现肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现取决于有没有感染及梗阻，多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸第26页临床表现腹痛：剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或连续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。因为结石嵌顿胆总管下端或壶腹部，引发胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致寒战高热：弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致黄疸：常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引发），胆石梗

9、阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和连续时间取决于胆管梗阻程度，是否并发感染，有没有胆囊等原因第27页临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现烦躁、嗜睡、冷淡、昏迷Reynolds 五联征Charcot三联征第28页胆石症治疗和护理第29页胆石症治疗急性发作期宜先采取非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法：禁食、胃肠减压，补液解痉止痛：禁用吗啡，

10、引发Oddi括约肌痉挛控制感染纠正水、电解质和酸碱失衡口服消炎利胆药溶石疗法：针对胆固醇类结石第30页胆石症治疗（二）手术治疗胆囊结石：保胆取石：胆囊有功效、术后易复发腹腔镜胆囊切除（LC）：最惯用方法开腹胆囊切除：发觉胆囊三角解剖关系不清、粘连严重第31页胆囊切除后对人体有哪些影响首先，胆囊是辅助器官，并非必不可少，只有少数病人在术后一段时间内出现消化不良或大便习惯改变其次，胆管代偿性扩张，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，使胆汁在经过胆管系统时可得到一定浓缩，代替胆囊功效最终，切除胆囊对人体不会造成严重影响第32页胆石症治疗（二）手术治疗肝外胆管结石：腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术：不放置T管腹

11、腔镜胆道探查+T管引流胆总管切开取石+T管引流 ENBD+LC第33页胆石症治疗（二）手术治疗肝内胆管结石：胆管切开取石肝切除（最惯用、最有效左肝外叶切除）肝内胆管结石重复发作并发感染形成不足病灶，同时有肝叶萎缩者胆肠吻合术（多行肝管空肠Roux-en-Y吻合）Oddi括约肌功效丧失肝移植术第34页普通护理：病情观察缓解疼痛：禁用吗啡改进和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠皮肤护理：忌用力搔抓引发损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部心理护理胆石症普通护理第35页术前准备有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理拟行胆肠吻合手术者

12、，术前三天服卡那霉素、甲硝唑等，术前一日晚清洁灌肠拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁胆石症术前准备第36页术后护理：除普通护理常规外卧位：麻醉清醒后半卧位，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食一个月病情观察注意有没有出血及感染性休克征象亲密观察腹部体征及伤口渗出情况注意有没有胆汁渗漏和腹膜炎征象肠蠕动恢复后，逐步由清流质饮食过渡至低脂正常饮食黄疸程度、大便及尿液颜色改变胆石症术后护理第37页T管引流目标支撑胆道引流胆汁引流残余结石、术后胆道镜取石经T管进行造影，了解胆道内胆汁排泄情况T管引流护理第38页T管引流护理妥善固定保持引流通畅保持引流系统无菌观察/统计胆汁引流量和性状：保护引流管口周围皮肤拔管护理T管引流护理胆汁颜色异常应怎样观察？草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：因为长久梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石胆汁量太多或太少应怎样观察？多、稀薄：肝细胞功效差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功效；中毒性休克全身血容量低，造成肝血流量降低，胆汁分泌相对降低第39页出血胆漏：观察是否引流出胆汁，有发烧和严重腹痛 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）并发症观察