食品经营卫生许可证申请书

1、食品经营营卫生许许可证申申请书申请单位位（公章章）：申请日期期：保山市卫卫生局 制填表说明明一、填写写此表前前，请认认真阅读读有关法法律及申申报指南南与受理理规定，未按要要求提供供申报材材料的，将不予予以受理理。二、申请请书封面“申请单单位”加盖公公章。三、申请请书填写完完毕后连连同申报报材料一一并递交指定定的卫生生监督机机构。四、此申申请书为为食品生生产经营营单位申申请食食品卫生生许可证证时专专用。五、本书书中“地址”是指具具体市县（区）镇路号。六、本书书中“申请许许可项目目”填写申申请生产产经营范范围和种种类。七、表中中“法定代代表人”填写法人人单位的的法定代代表人姓姓名；“负责人人”填写

2、非法法人单位位的主要负负责人姓姓名。八、凡文文字后有有者，应应当选择择与申请请相符的的方框中中打“”。九、填写写申请表表时请用用黑色或或蓝色钢钢笔填写写或打印印，书写写工整、清楚，文字要要完整、简练，不得涂涂改，空空格处以以“无”字填写写。申请请单位自自行下载载后打印印的申请请表格式式应与网网上的申申请表格格式完全全相同，使用AA4纸打打印，不不得自行更更改。所所提供申申报材料料复印件件一律使使用A44纸复印印。十、申请请书一式二二份，其其所提交交材料一一式一份份且加盖盖公章。若其所所提交材材料为复复印件应应写“与原件件相符”且加盖盖公章。申请单位位经济性质质法定代表表人负 责 人地址电 话话

3、职工人数数应体检人人数固定资产产(万元元)使用面积积(m2)竣工资产产(万元)原卫生许许可证号号许可项目（一）申申请登记记事项（二）卫卫生设施施（三）提提交资料料及保证证书提交资料1、食品品经营卫卫生许可可申请书书2、法人人代表或或经营负责责人的资资格证明明复印件件3、建设设项目竣竣工卫生生验收认认可书（经营场场所不足足25平平方米的的食品经经营者可可不提供供）4、经营营场所平平面图（含卫生生设施和和仓库）和经营营食品种种类布局局图5、从业业人员健健康体检检和卫生生知识培培训证明明复印件件6、食品品卫生质质量保证证体系的的情况（包括卫卫生管理理机构、卫生管管理制度度和索证证制度）7、食品品经营

4、种种类目录录及索证证复印件件8、卫生生监督机机构要求求提交的的其他材材料保 证证 书书本申请书书中所申申报的内内容和所所附资料料均真实实、合法法，如有有不实之之处，本本人愿负负相应法法律责任任，并承承担由此此造成的的一切后后果。 申申请单位位（公章）法定代表表人（负负责人）签字： 年 月 日（四）受受理、审审查、核核批登记记事项卫生监督督机构许可可审 核 科意 见签字：年 月 日卫生监督督机构专专业科 室意 见签 字： 年 月 日卫生监督督机 构构负 责 人意 见签 字： 年 月 日卫 生 局负责行政政审核科科室意 见签 字： 年 月 日卫 生 局主管领导导意 见签 字： 年 月 日局 长长核

5、 批批签 字： 年 月 日（五）核核准登记记事项审批许可可项目： （公章） 年 月 日日发证日期期及编号号：卫生许可可证编号号：发 证证 日日 期期：年月 日有 效效 期期 限限：年月 日至至年月 日 食品经营营卫生许许可证申申请书（范本）申请单位位（公章章）：经经营部申请日期期：20006年年月日保山市卫卫生局 制填表说明明一、填写写此表前前，请认认真阅读读有关法法律及申申报指南南与受理理规定，未按要要求提供供申报材材料的，将不予予以受理理。二、申请请书封面面“申请单单位”加盖公公章。三、申请请书填写写完毕后后连同申申报材料料一并递递交指定定的卫生生监督机机构。 四、此此申请书书为食品品生产

6、经经营单位位申请食品卫卫生许可可证时时专用。五、本书书中“地址”是指具具体市县（区）镇路号。六、本书书中“申请许许可项目目”填写申申请生产产经营范范围和种种类。七、表中中“法定代代表人”填写法法人单位位的法定定代表人人姓名；“负责人人”填写非非法人单单位的主主要负责责人姓名名。八、凡文文字后有有者，应应当选择择与申请请相符的的方框中中打“”。九、填写写申请表表时请用用黑色或或蓝色钢钢笔填写写或打印印，书写写工整、清楚，文字要要完整、简练，不得涂涂改，空空格处以以“无”字填写写。申请请单位自自行下载载后打印印的申请请表格式式应与网网上的申申请表格格式完全全相同，使用AA4纸打打印，不不得自行行更

7、改。所提供供申报材材料复印印件一律律使用AA4纸复复印。十、申请请书一式式二份，其所提提交材料料一式一一份且加加盖公章章。若其其所提交交材料为为复印件件应写“与原件件相符”且加盖盖公章。申请单位位公司司经济性质质集体法定代表表人李负 责 人余地 址址保山市隆隆阳区永永昌镇和和平路号电 话话08755-222职工人数数5人应体检人人数3人固定资产产(万元元)15使用面积积106平平方米竣工资产产(万元)8原卫生许许可证号号无许可项目饮用水（桶、瓶瓶装）销销售（一）申申请登记记事项（二）卫卫生设施施1、冰箱箱1个；2、冰柜柜2个；3、食品品架5个个4、洗手手消毒池池1个；5、日常常用卫生生设施（工

8、作衣衣帽、拖拖把、扫扫帚等）。（三）提提交资料料及保证证书提交资料1、食品品经营卫卫生许可可申请书书2、法人人代表或或经营负责责人的资资格证明明复印件件3、建设设项目竣竣工卫生生验收认认可书（经营场场所不足足25平平方米的的食品经经营者可可不提供供）4、经营营场所平平面图（含卫生生设施和和仓库）和经营营食品种种类布局局图5、从业业人员健健康体检检和卫生生知识培培训证明明复印件件6、食品品卫生质质量保证证体系的的情况（包括卫卫生管理理机构、卫生管管理制度度和索证证制度）7、食品品经营种种类目录录及索证证复印件件8、卫生生监督机机构要求求提交的的其他材材料保 证证 书书本申请书书中所申申报的内内容和所所附资料料均真实实、合法法，如有有不实之之处，本本人愿负负相应法法律责任任，并承承担由此此造成的的一切后后果。 申申请单位位（公章）法定代表表人（负负责人）签字：李20066年 月 日（四）受受理、审审查、核核批登记记事项卫生监督督机构许可可审 核 科意 见签 字： 年 月 日卫生监督督机构专专业科 室意 见签 字： 年 月 日卫生监督督机 构构负 责 人意 见签 字： 年 月 日卫 生 局负责行政政审核科科室意 见签