(上课)钩体病课件

1、钩端螺旋体病leptospirosis重庆医科大学病毒性肝炎研究所重庆医科大学附属第二医院感染病科石统东学习本课的目的要求：掌握：早期中毒症候群各型的临床表现诊断后发症的表现治疗、抢救熟悉：传染源传播途径流行特征发病机理预防措施定义（钩体病、赫式反应）流行病学（传染源、途径、流行特征）临床表现诊断、鉴别诊断治疗（原则、赫式反应、抢救、后发症）本课重点：3概念4钩端螺旋体病（leptospirosis）：简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性急性传染病。鼠及猪是主要传染源，世界范围内流行。临床特点为高热、全身酸痛、乏力、球结合膜充血、浅表淋巴结肿大、腓肠肌疼痛。重者并发肺出血、黄疸、脑膜

2、脑炎、肾功能衰竭等，危及生命。 我国古代医书有“打谷黄”、“稻疫”记载。法定乙类传染病，医生需要报疫情5病原学6菌体纤细，有12-18个螺旋，两端有钩，C或S型，旋转运动，穿透力强。需氧、革兰氏阴性。水和湿土中可活1-3月，干燥寒冷易死亡。对一般消毒剂敏感。抗原结构复杂，据此可分为许多群，我国常见：黄疸出血群、波摩那群、七日热群、犬群、澳洲群、秋季热群。黄疸出血群毒力最强，是我国长江流域稻田钩体的主要病原体。雨水洪水引起的钩体主要是波摩那群。leptospira7流行病学8传染源：南方以带菌的鼠稻田型、北方以带菌的猪洪水型为主。传播途径：主要通过接触疫水，侵入破损处造成感染。易感性：人群普遍易

3、感。感染后可获得较强的免疫力。不同菌型之间有交叉免疫，但仍可重复感染。9流行特征：有明显的季节性、地区性、流行性、职业性季节性：多雨温暖的夏秋季、暴雨洪水发生后。一般7-9月地区性：南方产稻区，暴雨洪水发生后的积水区。流行性：局部流行或大流行。职业性：青壮年农民、牧民、屠宰工、下水道工、打猎者。10发病机理11早期钩体败血症期 侵入体内，经小血管或淋巴管至血循环到全身，钩体繁殖、裂解死亡，造成菌血症和毒血症。中期器官损害期 钩体螺旋状运动且分泌毒素，造成组织器官损伤。临床上往往表现为某个器官病变的突出表现，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型、脑膜脑炎型。 后期后发症期/恢复期 多数病人

4、恢复健康，少数出现后发热、眼和神经系统后发症（主要由机体变态反应引起） 12钩体病的病情轻重与菌型、人的免疫状态有关！13病变基础：全身毛细血管的感染中毒性损伤 病理解剖：脑膜、脑实质、心脏、肺、肝、肾、肌肉14临床表现15本病起病较急，潜伏期7-14天，临床表现复杂多样，同型可表现不一、异型可能有相似的综合征。 可分为5种类型：感染中毒型/流感伤寒型（早/中期表现 ）黄疸出血型（中期表现） 肺出血型（中期表现） 肾衰竭型（中期表现） 脑膜脑炎型 （中期表现） 16（早期）感染中毒型/钩体败血症起病3天内，绝大多数无器官损害。急起发热、畏寒/寒战、高热、稽留/弛张热，7-10天。头痛、全身肌肉

5、酸痛： 特别明显。全身性乏力，双下肢明显，可有行走困难甚至不能站立。眼结膜充血、出血：特点一是无分泌物、不畏光、不痛；二是持续时间长，退热后仍存在。腓肠肌疼痛和压痛。浅表淋巴结肿大（腹股沟、腋窝）：质软压痛，但无充血无化脓。 咽痛、扁桃体肿大、恶心、呕吐、腹泻、肝脾肿大17钩体病早期的表现，总结为： “寒热身痛一身软、眼红腿痛淋巴大”18（中期） 1、流感伤寒型早期钩体败血症临床表现的继续。症状明显期，无明显器官损害。最多见型。起病后3-10天内。高热自然缓解，或者经治疗热退，病程5-10天。19（中期） 2、肺出血型早期败血症后3-4天出现，病情加重。（1）普通肺出血型：咯血和痰中带血，出血

6、量不多。体征不显，听诊肺部无异常或少许啰音。X线胸片：肺纹理增多，有散在点状局限性阴影（出血）。及时、正确治疗痊愈。20我国钩体病主要的死亡原因；特点：来势迅猛、迅速出血、病情危重、预后不良、呼吸循环衰竭、窒息死亡。病情分3期演变，但不易划分。有爆发起病者。（2）弥漫性肺出血型21神志清楚，心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快，肺部散在罗音，X光肺部散在片状阴影。症状体征加重，咯血不断，X光大片融合阴影。极度烦躁、紫绀、神志不清；满肺大量罗音，呼吸心率减慢不规则，大量鲜血从口鼻涌出，迅即窒息死亡。 （1）早期/先兆期：（2）出血期：（3）垂危期：22肺出血的诱发因素：病原毒力强（黄疸出血群）缺乏特

7、异性免疫病后未及时治疗病后未休息好早期治疗青霉素剂量过大，出现严重的治后加重反应23（中期） 3、黄疸出血型一般于发病4-5天后出现黄疸、出血、肾损害。肝功能损害：出现肝炎消化道症状，转氨酶升高，黄疸进行性加深，可出现肝性脑病。（黄疸越深预后越差）出血：各种形式的出血（皮肤、粘膜、泌尿生殖道、消化道，肺，等）。肾脏损害：与黄疸及出血轻重有关。轻症：少量蛋白尿、白细胞、管型重症：少尿、大量蛋白尿、肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症、尿毒症24钩体发生肾损害十分普遍。 是黄疸出血型的主要死亡原因（60-70%）。（中期） 4、肾衰竭型25较少见头痛、呕吐、颈项强直等脑膜炎症状；神志障碍、瘫痪、昏迷等脑

8、炎症状可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭脑膜炎型预后好，脑膜脑炎型预后差（中期） 5、脑膜脑炎型26（后期/恢复期）后发症期：少数患者、退热后10余天到6个月、再次发病。 后发热：热退后1-5天、再次发热、1-3天自行退热眼后发症：热退后1-4周、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、玻璃体混浊。（治疗不及时可影响视力）神经系统后发症：后发热同时出现脑膜炎表现，可出现偏瘫、失语、多次反复性暂时性肢体瘫痪。（反应性脑膜炎、脑动脉炎、基底动脉多发性狭窄、闭塞性脑动脉炎）27实验室检查28常规检查：血常规：WBC/N正常或轻度，重症患者PLT尿常规：大便常规+OB：血生化:肝功:肾功:29特异性检查：（1

9、）血清学检查：显微凝集试验：抗体效价1:400，或早期及恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上可确诊。（2）血培养：培养时间长（1-8周）、阳性率20-70%、对急性期病人意义小。（3）其它检测：ELISA、PCR等30诊断31（1）流行病学资料： 流行地区、夏秋季、患者工作生活史、近期是否到过疫区或接触过钩体病人。（2）临床表现：急起发热、浅表淋巴结肿大、全身酸痛、腓肠肌疼痛/压痛；急起发热、并发肺出血、黄疸、肾功损害、脑膜脑炎等；急起发热，治疗过程中出现赫式反应。（3）实验室检查： 32鉴别诊断33急起发热：上感、流感、伤寒、败血症肺出血型：肺结核、大叶性肺炎、中毒休克性肺炎黄疸出血型：急性病

10、毒性肝炎、肾综合症出血热、急性溶血性贫血肾损害型：肾炎脑膜脑炎型：病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎根据临床表现类型，与相关疾病鉴别：34预后轻症者，预后良好。重症者，预后差，死亡率高。起病早期正确治疗者，恢复快、预后好。治疗不及时、不正确者，死亡率高、预后差。眼/神经系统后发症者，可遗留后遗症。影响因素：病情轻重、治疗早晚、治疗是否正确35治疗36治疗原则：三早一就早发现、早诊断、早治疗就地/就近治疗卧床、抗菌、对症、处理后发症 治疗方案：371一般治疗：卧床休息清淡、易消化、高热量饮食补液补充电解质加强病情观察加强护理382病原治疗：（治疗关键、根本措施）（1）早期应用抗生素，

11、减少脏器功能损害 。（2）青霉素（首选）、庆大霉素、四环素、三代头孢、喹诺酮类。（3）青霉素常规用法：40万U肌注，重症者2小时后追加40万单位，每日总量160-240万单位，分3-4次使用（首剂治疗后应加强监护至少4小时）。 （4）青霉素其它用法：5万U10万U 20万U 40万U，肌注，每日3-4次40万U肌注 + 氢化可的松200mg 静滴39赫式反应（Herxheimer Reaction）：药物治疗后的加重反应。发生于首剂青霉素或其它药物治疗后30分钟到4小时内（药物剂量过大时更容易发生）。患者突起发冷、寒战、高热、甚至超高热、呼吸/心率加快、持续30分钟至数小时，继后大汗，发热骤退

12、，甚至出现体温骤降、四肢厥冷，重者可发生低血压或休克。反应过后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，少数可诱发致命的肺弥漫性出血。原因：大量钩体被杀灭释放毒素。403对症处理：重症病人：抗菌、烦躁者镇静（安定、苯巴比妥）、避免不必要的检查和搬动。 赫式反应：镇静（安定、苯巴比妥）+ 氢化可的松/地塞米松静滴黄疸出血型：抗菌、保肝、降黄、解毒、止血、护肾、透析肺出血型：抗菌、输血、镇静（安定、苯巴比妥） 、解毒（氢可、地米）、强心（西地兰）激素使用：大剂量，重复用。垂危期：氢可或地米0.5-1小时重复用， 直到病情稳定，面色转红、全身出汗、逐渐安静、肺罗音减少，1000-2000mg

13、/日 。 414. 处理后发症：后发热：对症处理，一般不需抗菌素。反应性脑膜炎：对症处理，一般不需抗菌素。葡萄膜炎：眼科处理（1%阿托品/10%新福林/激素）闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素+激素+扩血管药物42预防管理好传染源：灭鼠、圈养猪/狗、积肥。切断传播途径：开沟排水、消除死水、兴修水利防止洪水泛滥；收割水稻前1周放干田水。保护易感人群：多价钩体菌苗接种；提前口服药物预防。43内容总结钩端螺旋体病leptospirosis。诊断、鉴别诊断。钩端螺旋体病（leptospirosis）：简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体引起的动物源性急性传染病。我国古代医书有“打谷黄”、“稻疫”记载。传染源：南方以带菌的鼠稻田型、北方以带菌的猪洪水型为主。流行性：局部流行或大流行。本病起病较急，潜伏期7-14天，临床表现复杂多样，同型可表现不一、异型可能有相似的综合征。感染中毒型/流感伤寒型（早