(最新)(三级)以医院评审为契机(确认版)课件

1、1欧景才以医院评审为契机 建立管理长效机制 医院等级评（复）审是目前世界各国对医院进行综合能力评价的通用方式，是引导医院发展的“风向标” 。开展医院等级评审的目的，是为了强化医疗服务质量和安全意识，促进医院持续改进和全面建设。 前 言 报告内容一、以评审历史为鉴，做好质量持续改进三、以评审标准为指导，加强内涵建设四、掌握评审方法，促进日常管理五、做好评审前准备工作的几点建议二、以评审办法为指导，增强管理意识一、以评审历史为鉴，做好质量持续改进1989年11月，卫生部印发了关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准（试行草案），从此，我国医院分级管理与评审工作正式启动。1994年2月，国务

2、院发布的医疗机构管理条例中明确了“国家实行医疗机构评审制度”，我国医院评审制度纳入了法制轨道。1998年8月，卫生部决定暂停医院等级评审工作，标志着第一周期的医院评审工作结束。1.第一周期医院评审的历程回顾 评审标准掌握宽严不一，各省（市）之间评审质量差距较大。 重视基础设施建设和设备配置，轻视内涵建设。 流于形式，甚至有浮夸弄虚作假现象。 短期行为，评后滑坡。3.第一周期医院评审存在的问题 分析第一周期评审的不足，对卫生行政部门来说完善医院评审体系，对医院来说主要是为了医疗质量和服务的持续改进。新一轮的医院评审办法和评审标准实施细则的制定，着力于避免第一周期评审的问题再次出现。例如引入PDC

3、A循环的全面质量管理理念、周期性评审与不定期重点评价相结合、采用追踪方法学的检查方式等。 医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准、开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划工作任务完成情况进行评价，以确定属于哪个等级的过程。这个定义涵盖了两方面的内容：一是医院常态化的自我评价；二是评审机构对医院工作任务完成质量的综合评价。1、从评审定义理解医院管理 新一轮医院评审强调了周期性评审和不定期重点评价相结合。周期性评审是以4年为一个周期，对医院进行全面的评价；不定期重点评价是在一个评审周期内的任何时间，对医院进行专项性检查，占医院评审总成绩的30%。因此，以后的医院评审

4、结果绝不仅仅取决于3、5天的周期性评审表现，依靠突击准备应付评审，今后很难取得好的成绩。2、从评审体系理解医院管理 从传统间接质量指标，向直接质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变； 从抽调少数病历，向调取前三年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变； 从医院自报方式，向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变。3、从医院运行、医疗质量与安全监测指标理解医院管理通过评审促进医院实现“三个转变 ”： 在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型 在管理模式上以粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 在投资方向上医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 提高效

5、率：通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效。 提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医 疗质量管理。 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切 实调动医务人员积极性。 通过“三个转变”实现“三个提高”是新一轮评审标准的核心目标与要求。 在“三个转变”基础上实现“三个提高”：基本标准 适用于所有三级综合医院。各级卫生行政部门 可根据当前卫生政策导向，遵循“标准只升不 降，内容只增不减”的原则，增设附则。核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做 好的标准条款，且若未达到“C”以上的要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心（）标准”，具有单项否决的作用。可选项目 基于区域规划与医院

6、功能任务的限制。1、标准的项目分类2、标准设计理念 突出改革导向 体现以人为本 突出依法执业 体现以评促建 突出质量安全 体现内涵建设 突出持续改进 体现科学决策 在评审方法中引入PDCA循环，要求医院凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效等一系列步骤，并有相应的责任部门、责任人，达成部门之间的协调与协作3、标准实施细则的价值 卫生部印发的三级综合医院评审标准实施细则（2011版），从医院功能和任务、医院服务、患者安全、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理等方面阐述了医院工作应该遵循的法律法规、政策方针和科学管理方法，充分结合了我国国情，涵盖全面，是

7、当代我国医院管理的重要指南。 4、标准实施细则的作用 评审标准实施细则全方位地为医院管理的各个层面提供了方向、指标和标准等，这不仅是评审组确定医院成绩的标尺，而且是医院自身管理的工具。 5、利用标准实施细则，加强内涵建设 评审标准实施细则在医院工作的各个方面，都阐明了基本原则和要求，提供了法律法规和部门规章参考，指出了管理和持续改进的方式方法，严格遵循这些细则去工作，一定能使医院走上正确的发展道路四、掌握评审方法，促进日常管理（2）从原来的分专业评审，转为医院整体评价（木桶新论）一只木桶能够装多少水，正常情况下取决于三方面的因素 每一块木板的长度，最短的木板决定盛水量（个人） 木板与木板之间的

8、结合是否紧密（协作） 有一个很好的底板（平台）一个团队的战斗力，不仅取决于每一个成员的水平，也取决于成员与成员之间协作与配合的紧密度，同时团队给成员提供的平台也至关重要！（3）由原来对结果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档 标准不会为你而改变，你必须学会去适应27 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有效果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 PDCAPDCPD仅P或全无3.评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C级B级A级C级B级A级 甲等90%60%20%100%70%20% 乙等80%5

9、0%10%100%60%10% 第一章至第六章评审结果核心条款未达到C，否决！4.医院评审体系（1）医院自我评价 向卫生行政部门提交评审申请书。 医院自评报告。 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门检查、 指导结果及整改情况。 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等数据信息。 卫生行政部门规定提交的其他材料。 （2）周期性评审书面评价 评审申请材料。 不定期重点评价结果及整改情况报告。 接受市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技 术评估等的评价结果。 接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价 控制组织检查评价结果及整改情况。 卫生行政部门规定的其他内容

10、和项目。医疗信息统计评价周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息。医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标。利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效。卫生行政部门规定的其他内容和项目。现场评价医院基本标准符合情况医院评审标准遵从情况医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况与医改相关工作开展情况卫生行政部门规定的其他内容和项目社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果卫生行政部门开展或委托第三方开展的患者满意度调查结果卫生行政部门规定的其他内容和项目 （3）不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查，重点评价的具体内容与办法由卫生行政部门规定。 评价方

11、式 周期性评审（占70） 不定期重点检查（占30）5.现场评审方法 以查找问题为基本方式（看、问、查、追） （1）查阅资料 （2）医院设施巡查 （3）院长访谈 （4） 住院患者个案追踪以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服务的体验，了解与评价医院整体的服务质量。通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历，评价医院服务的连贯性。追踪病人接受诊疗的服务过程，察看环境设施、病人安全、权益、隐私的保护及医院感染控制。评价医院对评审标准的遵从程度（即，对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。 （5） 管理系统追踪医院感染管理药事和药物临床应用危重病患者管理病理管理人力资源管理病

12、历检查 “系统追踪”体现系统管理的思想 评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。即医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。6.现场评审要点 第一章“坚持医院公益性”共有4个核心标准，考评重点： 医院各项任务目标设定。 医院公益性任务和改革重点任务的落实。 应急管理组织和应急指挥系统的建立，并形成有 效快速反应机制。 学科建设，以科研、教学带动医疗服务质量，进而 带动和提升区域医疗服务水平 。41评审标准评审要点检查方法1432编制各类应急预案。（）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程

13、序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。1.查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾害性事故的应急处理预案及其标准的操作程序。2.查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预案是否完善；各部门及各级各类人员职责是否明确；应急反应的程序是否合理有效。3.考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急反应行动中的处理程序的熟悉情况。4.查看有无节假日和夜间应急工作预案及其配备如应急处理资源。5.查医院有无编制应急预案手册，查阅职能

14、部门组织培训的资料及记录，考核各类人员对本部门与本岗位的职责与流程的知晓率。6.查看有无定期并及时修订总体预案和专项预案，并持续改进与完善工作及其记录资料。【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 第二章“医院服务”共有5个核心标准，涉及医疗流程 的整体设计，患者权益、投诉及环境管理，考评的重 点和难点： 医院为患者就诊的整个流程提供连续的服务。 医院所有的服务内容都应该通过各种形式告 知患者，形成有效信息沟通。 禁烟问题。43评审标准评审要点检查方法2611患者或其

15、近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.查看相关制度、流程资料。2.查看病历记录、询问病人。3.查看相关制度落实情况。 4.查看职能部门督导检查记录、改进措施及成效。【】符合“”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措

16、施。【】符合“”，并持续改进有成效。 第三章“患者安全”共有4个核心标准，但在实际工作中本章的10条标准都作为重点。这些标准是最基本、最常用、最易做到；若做不好，势必影响医疗安全与患者权益。45评审标准评审要点检查方法3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.抽查医技部门相关人员是否知晓本部门“危急值”项目及内容，并

17、能够有效识别和确认。 2.危急值报告记录本填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。 3.从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。 4.发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现“危急值”，必须立即处理。 【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。检验危急值放射危急结果超声危急结果电生理危急结果核医学危急结果电话报告危急值（危急结果）临床科室、病区门诊医生门诊

18、（采血室）护士电话记录医生护士电话记录复检医技科室医师、检验师治疗处置分析判定治疗抢救接电话人护士站值班手机报告危急值（危急结果）报告流程图 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”共有27条 核心标准，是全部标准中框架结构最为宏大的一章， 考核重点和方法： 质量管理体系是否健全 管理方式是否科学有效 检查医院纵向管理整体性，院科两级、科 室间横向协调性 具体执行措施科学性、有效性及可持续性医院质量与安全管理委员会医学影像管理委员会医学感染管理委员会学术委员会医院病案管理委员会医院药事管理委员会医院输血管理委员会设备与物资管理委员会护理管理委员会医院伦理委员会各职能部门科室质量控制小组35人质量管

19、理三级组织结构图 质量纵向评价模块的标准： 1. 质量与安全管理组织； 2. 医疗质量管理与持续改进； 3. 医疗技术管理； 4. 临床路径和单病种质量管理与持续改进； 5. 住院诊疗管理与持续改进； 6. 手术治疗管理与持续改进； 13. 疼痛治疗管理与持续改进； 26. 其他特殊诊疗管理与持续改进； 27. 病历（案）管理与持续改进 这些标准应贯穿于各个科室之中，是每个科室都应当遵循的质量原则。 从第7条到25条标准大部分是以科室为架构，虽然科室名称各不相同，但对其内容的解读大致都遵循一个基本的框架： 配置有资质的人力资源。 建章立制，明确职责。 遵循临床诊疗指南，实行首诊、会诊责任制 科

20、主任、护士长牵头组建科室质量与安全管 理团队，并进行持续质量改进。 持续质量改进需要医院领导的推动； 形成质量改进文化，全员主动参与，质量的 特点是不进则退，永无止境； 质量改进的核心是追求主动，发现问题和改 进问题； 掌握方法学，利用多种质量管理工具，来达 到持续质量改进的目标。工作方法工作人员外界因素患者方面外界因素患者方面气管插管非计划拔管的发生缺乏心理护理缺乏主动巡视未及时有效评估缺乏有效医护沟通护士医生约束不当未使用镇静剂责任感缺乏相关培训不足缺乏有效的、未进行有效医护沟通的镇静评估对机械通气患者撤机拔管不够积极人员流动性大护理人员配备不到位夜间护士工作疲劳不能忍受人工气道通气不同程

21、度的躁动不安对刺激的敏感性增强被动体位长时间压迫疼痛等舒适的改变举例：气管插管非计划拔管的原因分析（鱼骨图）53评审标准评审要点检查方法4351对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.查高风险医疗技术授权管理制度和审批程序、手术分级与医师准入授权（含介入、腔镜与麻醉）目录。 2.手术分级目录与准入医师能够每年动态更新。 3.随机抽查手术科室2名高年资医师技能与资质数据资料。【】符合“”，并1职能部门履行监管职责，根据

22、监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3抽查中无一例违反相关规定的行为。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。54评审标准评审要点检查方法42751采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1.查看编码人员资质和培训记录。 2.随机抽取2份手术病历，查看疾病分类和手术分类编码的准确性。 3.现场查看是否建立疾病诊断与编码分类信息对照字典【】符合“”，并1落实培训计划，提供技

23、术支持，提升培训与教育质量。2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【】符合“”，并1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 第五章“护理管理与质量持续改进”共有2个 核心标准，考核重点在于护理管理组织体系的 确立和资源配置，以及落实优质护理服务和对 病人实行整体护理。56评审标准评审要点检查方法5321优质护理服务落实到位。（）【】1医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任

24、务、相关政策、保障措施 。3 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。1.查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。 2.抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。 3.查看病房记录资料。 4.抽查激励制度或文件。 5.调查医护患满意度情况。【】符合“”，并1改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2落实责任制整体护理工作职责。3责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康

25、复指导和心理护理。4每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2患者与医护人员满意度明显提高。 第六章“医院管理”也是覆盖面非常广泛的一章，医院管理方方面面的内容都有所涵盖，特别是对医院依法执业、战略规划、人力资源、信息管理、财务管理、后勤保障、医学装备、医德医风、院务公开等。本章共有6个核心标准。58评审标准评审要点检查方法6821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有

26、具体可行的措施与控制指标。（）【】1有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。1.现场检查医院建筑机电设施各管理部门的工作状态，查阅值班表、工作日志、设备台账、维保资料以及相关设备、设施的技术操作规程。 2.查阅花名册，评价水、电、气等关键部位人员配备是否合理。 3.查阅医院

27、后勤保障的日常工作流程规定、应急预案以及演练记录（包括双回路供电切换与自备发电机启动的记录）。 4.查阅医院制定的节能降耗工作计划、实施方案以及效果评估结果。【】符合“”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【】符合“”，并1有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3节能降耗工作有成效。7.追踪方法学在现场评审中的应用医院管理质量管理部门人事管理部门信息管理部门后勤部门病区 评价要点：质量管理制度质量改进活动记录(PDCA、QCC）不良事件报告流程（RCA）单病种质量控制临床路径管理质量管理能力评估 评价要点：人员配

28、置计划人力资源配置的有效性人力资源管理信息系统职工的质量意识岗位职责职工继续教育计划与资料职工能力评估方法职工执行力与团队合作状况 评价要点：管理计划信息安全病历管理 评价要点：医院宗旨、愿景与目标组织结构岗位描述预算与资源分配医院战略性计划信息管理计划质量管理计划其他规章制度 访谈人员： 部门主管 科主任 护士长 质控员 访谈人员： 部门主管 部分职工 访谈人员： 部门主管 相关人员 访谈人员： 院长 主管副院长 医务主管 护理主管 质量主管 其他部门主管 访谈人员： 部门主管 员工 病人或家属 访谈人员： 护士长 护士 相关科室护理 人员 评价要点：供电室配电房供水、供电、供氧膳食科洗衣房

29、维修科设备安全服务及时性清洁消毒 评价要点： 医疗安全 病历质量 三级查房 环境安全 设施安全 消防安全 感染控制 医患沟通 医护沟通 管理沟通评价者管理组追踪地图病区门急诊 医技科室检验科放射科超声科病理科污物间导管室（可选）麻醉科手术室ICU、CCU 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点：患者身份识别患者评估宣教医疗安全三级套房病历质量医嘱交接班抗生素应用疼痛评估患者转运约束应急管理 评价要点：危急值患者身份识别患者评估部门沟通医疗文书报告发送急救应急准备 评价要点：管理流程高危药品管理冰箱温度检测药物不良反应报告用药指引 评价要点：卫生设置除颤操作技术导管编号使用记录导管出入量

30、评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道 访谈人员： 医师 患者和家属 访谈人员： 医师 患者和家属 访谈人员： 医师 患者和家属 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 访谈人员： 麻醉师 患者家属 访谈人员： 手术医师 麻醉师 护士 患者家属 访谈人员： 医师 护士 患者家属 评价要点： 苏醒 评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉麻醉风险评估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控术中管理术后监护 评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置部门沟通用药安全医疗文书感染控制评价者医疗组追踪地图病区门急诊治疗区污物间护士

31、站及走廊手术室供应室ICU 访谈人员： 患者和家属 护士 评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护 评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制 评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理 评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危险值抢救车消防安全防护人员资格管理科室质量管理护士培训口头医嘱 评价要点：急救流程多发群体外伤处置流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备物品管理隔离绿色通道 访谈人员： 护士 访谈人员： 护士 清洁工 访谈人员： 医师 护士长 护士 访谈人员： 患者和家属 护士 医师 访谈人员： 患者和家属 护士 医师 手术医师 麻醉师 访谈

32、人员： 护士长 护士 相关科室护理 人员 访谈人员： 护理人员 医师 患者家属 评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护 评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理 评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置评价者护理组追踪地图药品管理包含急救药品，特殊药品，抗菌药品，高风险药品药品品种选择药品采购药品贮存药品召回医院制剂配制药师审核处方药师调配药品药师核发药品医生开具处方或医嘱药学部门药事管理与药物治疗学委员会静脉药物集中配制门诊发药执行住院医嘱临床药学服务处方点评用药咨询监测药物安全患者教育临床药学监护药物管理系统追踪地图8.运用管

33、理工具做好日常管理 质量管理老七种评价工具 检 查 表 鱼 骨 图 控 制 图 排 列 图 散 布 图 直 方 图 分 层 法 质量管理新七种评价工具 关联图 KJ法 系统图 矩阵图 矩阵数据分析法 PDCA法 箭头图法 这七种新工具是日本科学技术联盟于1979年正式提出用于质量管理的。新七种工具不是对“老七种工具”的替代而是对它的补充和丰富。问题当任何一件事情不能做好的原因缺乏：战略、制度、规定流程、工作标准缺乏：观念、知识、技能习惯、态度问题分析鉴定建章立制、标准通过培训教育解决管理诊断案例（举例） 应用根因分析（RCA）防止精神病人自杀 案例概述：34岁女性，因躁狂症药物过量入住精神科。

34、病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话，入院后一直待病房中。13:30甲护士发药时，认为病人如厕中故未给药，后甲护士口头交班给乙护士。14:30乙护士欲给药时在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲，而后乙护士下班。当天16时被发现病人陈尸于病房楼下。 RCA主要目标：1、发生了什么事？2、事情为什么会进 行到此地步？3、如何预防在发生类似事件？方法 RCA前的准备，成立RCA小组，并把问题定义为：精神科病人自杀 资料收集 进行访谈结果 找出直接原因 住院护理未完成；护理评估未完成；未进行风险评估；未 进行每10分钟观察；未按照给药时间给药 确认根本原因 没有观察制度与流程；对病人观察方面缺乏训练计划；没有对病人进行风险评估；照看病人派任务没有明确规定；没有完善的病房管理制度。改进措施沟通因素工作因素教育训练因素任务因素病人因素未进行每10分钟观察沟通因素工作状况因素旧的观察制度不活用，新的未公布对人员不友善病房设计不易于病人观察没有观察病人相关制度训练未补列入高危险情况的作为未被列入高危情况和重要事项同事对任务不清楚在忙其他病人，未将其列为高危人群同事对观察病人任务有误解觉得单位内不应接收攻击行为病人精神科病人自杀原因鱼骨图分析 PD