严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南年新进展

1、严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南年新进展第1页，共33页。脓毒症定义严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后美国每年发生严重脓毒症人数750,000是ICU的首要致死原因第2页，共33页。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shock第3页，共3

2、3页。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome)SepsisSevere sepsisSeptic shockThe presence of 2 or more of the following:BT 38 C or 90/minRR 20/minWBC 10000 or 10第4页，共33页。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as the systemic host

3、response to infection with SIRS plus a documented infection 第5页，共33页。DefinitionSIRS (systemic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shockDefined as sepsis with 1 sign of organ failureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis第6页，共33页。DefinitionSIRS (sys

4、temic inflammatory response syndrome )SepsisSevere sepsisSeptic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusion第7页，共33页。shock第8页，共33页。新GRADE分级系统 推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列

5、研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究） 第9页，共33页。脓毒症的诊断标准 一般指标1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标1.WBC12000，或10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h

6、以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少第10页，共33页。严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8.PLT

7、1.5）第11页，共33页。第12页，共33页。Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers E, et al. Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.第13页，共33页。EGDT流程中心静脉插管、动脉插管如果CVP8mmHg，输注晶体液，直至CVP到812mmHg如果MAP90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到6590mmHg如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，

8、则继续保持稳定的血流动力学第14页，共33页。EGDTEarlyGoalDirectedTherapy要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括输注不同液体（晶体、胶体

9、），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白第15页，共33页。第16页，共33页。第17页，共33页。第18页，共33页。SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平第19页，共33页。Fl

10、uid Therapy of Severe Sepsis严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UG）1. Crystallo

11、ids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).2. Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock (grade 1B).3. Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients

12、require substantial amounts of crystalloids (grade 2C).4. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (a portion of this may be albumin equivalent). More rapid administration and greater a

13、mounts of fluid may be needed in some patients (grade 1C).5. Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic improvement either based on dynamic (eg, change in pulse pressure, stroke volume variation) or static (eg, arterial pressure, he

14、art rate) variables (UG).第20页，共33页。第21页，共33页。第22页，共33页。第23页，共33页。Vasopressors1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg (1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.030.04U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用

15、多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）7. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管第24页，共33页。第25页，共33页。第26页，共33页。第27页，共33页。第28页，共33页。第29页，共33页。第30页，共33页。SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病

16、死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%第31页，共33页。Surviving Sepsis Campaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1% 2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金