护理查房-肺癌

1、 护理查房病情简介基本信息：24床 张玉宗 男性 76岁 农民 安徽砀山人主诉：血痰、胸闷憋喘20天现病史：患者20天前无明显诱因出现胸闷气短，活动后加重，之后症状渐重，出现憋喘，同时痰中带血丝，无声嘶，无发热畏寒。近1月体重下降8kg。当地医院CT提示：右肺肿块，不排除恶性肿瘤，胸腔积液、心包积液。 2014.02.04收入我科，入院后积极完善相关检查，于02.05在彩超引导下行心包穿刺引流积液。02.06予胸穿置管引流积液。同时给予保肝、中医中药抗肿瘤、消炎、胸腔、心包内化学药物灌注、抑酸、止吐及营养支持治疗。病情简介查体：T 36.9P 86次/分R 22次/分BP120/80mmhg

2、患者神志清楚，精神状态差，慢性病容，消瘦，诉乏力，胸闷憋喘，咳嗽、咳痰，痰中带血丝，被迫位。右颈部扪及多枚肿大淋巴结，质韧，相互融合。右肺听诊呼吸音低，未闻及干湿罗音。左肺听诊呼吸音正常。听诊心率86次/分，律齐，心浊音界扩大，心音遥远，各瓣膜未闻及病理杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。病情简介辅助检查：*胸部CT提示：肺部恶性肿瘤，心包积液。*肿瘤标志物示：SCCA 18.44ng/ml；NSE 43.77ng/ml；CEA 13.99ng/ml；CYFRA21-1 50.8ng/ml；CA125 235.90ng/ml。*彩超胸水探查示：中到大量积液声像。*

3、穿刺细胞学检查示：胸水及细胞积液均查见癌细胞。结合患者细胞学、影像学及症状可确诊：右肺癌（cT4N3M0 B期）。护理措施2014-02-041. 气体交换受损: 与肺部病变广泛呼吸面积减少有关 护理目标: 能够维持理想的气体交换 护理措施：提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%60%，室温维持在1822，保持空气流通。注意保持呼吸道通畅，遵医嘱给于鼻导管或面罩吸氧，并保持输氧管道通畅，以改善呼吸功能。一般吸氧流量为24Lmin，应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度。吸入的氧气应加温、加湿，避免呼吸道干燥和寒冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。根据病情提供舒适体

4、位，减少疲劳。安慰病人，予精神上的安抚和支持，保证情绪平静，以减少耗氧量。 评价：02-08 患者诉胸闷憋喘缓解护理措施2. 清理呼吸道无效:与痰液粘稠、憋喘致咳痰无力有关 护理目标：能够正确的有效咳痰，呼吸道维持通畅 护理措施： 1)指导病人掌握合适的方法进行咳嗽，使其有利于痰的排出。 2)定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。 3)留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，遵医嘱静脉给予抗生素。 4)镇咳祛痰药，必要时给予酶制剂雾化吸入通过湿润，缓解粘膜刺激，稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。 评价：02-10 患者自行咳痰 护理措施2014-02-053. 疼痛：与留置心包、胸腔引流管有关 护理

5、目标：病人主诉疼痛减轻 护理措施：（1）观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。（2）遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。（3）调整舒适的体位。（4）局部处理，如冷敷、针灸、换药等。（5）指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。精神安慰和心理疏导。指导病人应用松驰疗法。 评价：02-10 患者诉疼痛减轻 护理措施 2014-02-054. 有感染的危险：与留置心包、胸腔引流管有关 护理目标：病人体温正常，未出现感染症状 护理措施：.保持床褥整洁干燥，勤更换衣物，保持室内空气清新，每日开窗通风2次，每次20-30分钟。.进行心包或胸腔穿刺、放液时

6、，适当床边隔离，严格无菌技术操作。.记录各引流管的消毒日期，保持引流管通畅，观察引流液的性质，并定期消毒穿刺部位。.必要时遵医嘱给予升白细胞药物的应用，指导进食升白细胞的食物，如香菇，牛肉，鱼汤等。.观察并记录病人的生命体征及有无感染的临床表现，定期复查血常规，及时发现感染灶。 评价：02-13 患者未发生感染护理措施5.有脱管的危险：与留置心包、胸腔引流管有关 护理目标：病人各引流管通畅在位 护理措施：（1）标志分明，各种管道应标志分清，分别记录，不可混淆。（2）固定牢靠，维持其良好的固定，妥善安全放置，严禁脱出或误拔，病人翻身、排便时应防止引流管脱出，防止污染。病人搬移，卧位改变应注意保持

7、各管道，防止滑脱、折断或污染。（3）保持清洁，经常观察管道有无松离，有无液体外渗，有无被血液污染。特别是侵入性的管道护理，应严格执行无菌操作。皮管留置时间过久或污染、腐蚀应调换皮管，保持清洁。护理措施（4）严密检查各引流管各衔接处，以免漏气及脱出，局部皮肤的变化，有无液体外溢。（5）有效防治各种留置导管可能引起的不良反应与并发症，并积极预防与处理。 评价：02-17 各引流管固定牢固，未发生脱管护理措施2014-02-066. 营养失调：低于机体需要量，肿瘤生长大量消耗能量 护理目标:病人体重不再下降 护理措施：创造安静整洁的进餐环境，在病情允许下尽量满足病人的饮食喜好，指导病人进食易消化的优

8、质蛋白，多吃水果和蔬菜，以补充维生素。保持口腔清洁湿润，增进食欲。定期测体重，查血象，及时掌握数据的变化情况。必要时应给予胃肠外营养，静脉输入氨基酸，脂肪乳，注意补液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。 评价：02-13 患者体重未下降护理措施7.活动无耐力：与氧供应不足有关 护理目标：能够胜任日常活动 护理措施：1）鼓励病人充分卧床休息。将病人经常使用的日常生活用品(如:卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。将便器放在床旁，以方便病人拿取。3）病情允许，鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等

9、辅助设施，以节省体力和避免摔伤。4）鼓励病人在能耐受的活动范围内，逐渐增加身体活动。 评价：02-13 患者体力恢复 护理措施2014-02-148.有栓塞的危险：与下肢静脉血栓脱落阻塞脏器有关 护理目标： 护理措施：饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。患肢体位患肢宜高于心脏平面2030cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。鼓励病人下床活动。护理措施抗凝溶栓用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血，有无黑便、咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并

10、密切注意凝血机制。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷、过热，以免部分溶解的血栓脱落至肺栓塞。患肢的保护与保温，下肢深静脉血栓患者要避免劳累、撞伤、砸伤及冻伤；鞋袜要宽松；要保暖防寒。保持患肢清洁卫生，避免刺激损害皮肤。 评价：02-17 患者未出现重要脏器的栓塞出院小结 患者张玉宗，因“痰血、胸闷憋喘20天”于2014-02-04收入院，入院后积极完善相关检查，右肺癌诊断明确，经心包穿刺、胸穿置管引流积液，DDP心包、胸腔灌注，VP-16方案化疗，并通过饮食指导，病情观察，用药护理，专科相关护理，心理护理，健康教育等精心护理，患者胸闷憋喘缓解，咳嗽咳痰减轻，于2014-02-18出院。扩展心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。1.感染性心包积液 包括结核、病