居民健康档案管理服务规范与考核

1、居民健康档案管理服务规范与考核XX省基本公共卫生服务项目办2018年4月国家基本公共卫生服务项目22001111年年版版22000099年年版版卫卫生生监监督督协协管管服服务务传传染染病病及及突突发发公公共共卫卫生生事事件件报报告告和和处处理理服服务务传传染染病病报报告告及及处处理理重重性性精精神神疾疾病病患患者者管管理理重重性性精精神神疾疾病病患患者者管管理理22型型糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理22型型糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理高高血血压压患患者者健健康康管管理理高高血血压压患患者者健健康康管管理理老老年年人人健健康康管管理理老老年年人人健健康康管管理理孕孕产产妇妇健健康康

2、管管理理孕孕产产妇妇健健康康管管理理00- 66岁岁儿儿童童健健康康管管理理00- 3366个个月月儿儿童童健健康康管管理理预预防防接接种种预预防防接接种种健健康康教教育育服服务务健健康康教教育育服服务务城城乡乡居居民民健健康康档档案案管管理理城城乡乡居居民民健健康康档档案案管管理理NO.2011年版2015年版1城乡居民健康档案管理城乡居民健康档案管理2健康教育服务健康教育服务3预防接种预防接种40- 36 个月儿童健康管理0- 6岁儿童健康管理5孕产妇健康管理孕产妇健康管理6老年人健康管理老年人健康管理7高血压患者健康管理高血压患者健康管理82型糖尿病患者健康管理2型糖尿病患者健康管理9重

3、性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理10传染病报告及处理传染病及突发公共卫生事件报告 和处理服务11卫生监督协管服务服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以 上的户籍及非户籍居民以0- 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢 性病患者和重性精神疾病患者等人 群为重点居民健康档案管理服务规范居民健康档案的内容服务内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康 状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其 他

4、接诊、转诊、会诊记录等居民健康档案的建立（通过多种工作途径建档）居民健康档案的使用档案使用维护健康档案建立确定建档对象服务对象分类服务流程国家统一的行政 区划编码居民个人序号，由建档机构 根据建档顺序 编制居/村民委 员会，由各 地区卫生行 政部门根据 当地情况编 制采用17位编码制（比2009年增加了一位）同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息 平台下实现资源共享奠定基础街道( 乡/镇) ，按照县以下 行政区划 代码编码 规则编制服务要求服务要求居民电子健康档案在建立完善、信息系统开发、 信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标 准与规范建立居民电子健康档案要注意保护信息系统的数

5、据安全。应保证居民接受医疗卫生服务的信息能 自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医 疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗 卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨 地域就医行为的信息共享电子健康档案应有专（兼）职人员维护考核指标健康档案建档率 建档人数/辖区内常住居民数 100分子“建档人数”是指辖区内常住居民中已建 立健康档案的居民数分母“辖区内常住居民数 ”是指辖区内常住居 民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民总数电子健康档案建档率 建立电子健康档案人数 /辖区内常住居民数 10070%考核指标健康档案合格率抽查填写合格的档案份数/抽

6、查档案总份数 100%分子“填写合格的健康档案”：表单规范、档案记录内容完整、无空项、漏项与逻辑 错误。各类检查报告单和转、会诊的相关记录留存健康记录的信息真实健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数 100有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案90%50%附件居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表通用表（疾病早期筛查）（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）重点人群健康管理记录表（提高患者依从性）06岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡（06岁儿童） 高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访

7、服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表接诊记录表（感冒等）会诊记录表居民健康档案信息卡（医疗保健卡）联系人农村地区内容症状一般情况生活方式脏器功能查体辅助检查中医体质辨识现存主要健康问题住院治疗情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导健康体检表健康体检表健康体检表健康档案建档率电子健康档案建档率健康档案合格率健康档案使用率国家规范居民健康档案管理考核指标国家考核数量指标质量指标效果指标居民健康档案管理绩效考核7=2+3+2数量指标效果指标质量指标共40份电子健康档案建档率校正的电子健康档案建档率是否达标复核与自查符合程度复核：比较省现场考核获得的校正电子健康档案建档数，

8、与该地区自查结果的符合程度误差=自查考核电子建档率-现场考核电子建档率电子健康档案建档率县（区）校正的电子健康档案建档人数/县（区）辖区内常住居 民数100%县（区）校正的电子健康档案建档人数县（区）自查考核电子健康档案建档人数（抽查两个机构核实的电子健康档案建档人数/报送的电子健康档案建档人数）数据资料来源县（区）提供的2014年度项目考核后的全县（ 区）、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的电子 健康档案建档人数、建档率和常住居民数社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供居民电子 健康档案建档记录、居民电子健康档案电子健康档案建档率评分标准电子健康档案建档率建档率得分=电子健康档案建档率/70%1分核

9、实数自查考核数的，县（区）校正数=县（区）自查考核数电子健康档案建档率70%，按70%计算，现场考核得满分复核情况得分=1（3%/误差）误差=地方自查考核电子健康档案建档率-现场考核电子健 康档案建档率允许误差范围为3%误差3%，或地方自查考核结果小于现场考核结果，复核情况得满分本指标县（区）总得分（机构1复核分机构2复核分）2县（区）建档 率得分分值计算电子健康档案建档率健康档案合格率着重于抽查档案的真实性和规范性是否达标复核与自查符合程度抽查的健康档案合格率复核：比较现场考核获得的抽查 健康档案合格率，与该地区自查 考核结果的符合程度抽查20份2014年新建档案县（区）提供的2014年度项

10、目考核后的全县（区）、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康档案合格率社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供居民健康档案建档记录、居民健康档案考核的每县（区）随机抽查20份居民健康档案。根据档案记录，考核档案是否符合2011年国 家规范要求其中，抽查10份不失访档案，通过电话、上门 访视等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档 案按比例扣分数据资料来源健康档案合格率真实性核查健康档案合格率考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式、患病情况未联系上（无人接；关、停机；空号、错号等）记不清自己/ 核查对象是否进行体检体检过，没有体检记录 是否进行健康体检，与记录相符核实体检记录中的4项内容（查体、吸烟饮酒、现

11、存主要健康问题、疾病用药情况）判断不合格的几种情健康档案合格率表单和内容不符合要求居民个人基本信息表中，核查9项记 录，其中2项及以上空项、漏项或错项居民健康体检表中，核查11项记录，其 中3项及以上空项、漏项或错项有上述情况之一者，为不合格档案抽查20份2014年新建档案评分标准健康档案合格率合格率得分=抽查的健康档案合格率/90%2分-（不真实档案数1分）抽查的健康档案合格率抽查的档案中填写合格的份数/抽查的档案总份数100%抽查的健康档案合格率90%，按合格率=90%计算； 不真实档案数2，现场考核不得分复核情况得分=1（5%/误差）；误差=地方自查考核健康档案合格率-现场考核健康档案合

12、格率 允许误差范围为5%；误差5%，或地方查考核结果小于国家级现场考核结果的，复核情况得满分县（区）总得分县（区）得分（机构1复核分机构2复核分）2 县（区）健康档案合格率得分分值计算健康档案合格率健康档案动态使用率抽查的健康档案动态使用率是否达标健康档案动态使用率数据资料来源社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供的居民 健康档案记录、居民健康档案考核的每县（区）随机抽查40名在2014年社 区卫生服务中心或乡镇卫生院管理的辖区内 常住居民。其中非重点人群20人，重点人 群20人（重点考核老年人、慢性病患者）不抽取2015年新建档案根据档案记录，核查其健康档案在2014年是 否有动态使用记录健康档案动态使用率动态使用记录种类包括：健康体检记录（建档 体检除外）、随访记录、健康教育记录、就医诊疗记录判断动态使用情况健康档案动态使用率评分标准动态使用率得分抽查的健康档案动态使用率50%2分 健康档案使用率50%，得2分抽查的健康档案动态使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%区县、机构填报：-国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表-辖区基础情况填报表现场考核工具表类型：-个案核查表-记录表-评分表考核工具考核存在主要问题陪检资源不足：人员、电话.部