急性心梗的溶栓治疗

1、急性心梗的溶栓治疗急性心梗的溶栓治疗青岛市中心医院2急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制 斑块破裂血栓形成STE-ACS：血栓持续闭塞，“红血栓”NSTE-ACS：血栓断续闭塞，主要为血小板血栓，即“白血栓”青岛市中心医院4急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制 青岛市中心医院3AMI治疗历程1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达301960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为151980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右青岛市中心医院5AMI治疗历程1960s以前 保守治疗，住青岛市中心医院4凝血过程 3个步

2、骤： 因子激活成a 因子（凝血酶原）激活成a（凝血酶） 因子（纤维蛋白原）激活成a（纤维蛋白）因子的激活通过： 内源性途径（，）； 外源性途径（，）。 血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用 青岛市中心医院6凝血过程 3个步骤：青岛市中心医院5纤溶过程 激活物（溶栓剂） 纤溶酶原 纤溶酶 抑制剂 纤维蛋白（纤维蛋白原）降解产物 青岛市中心医院7纤溶过程 青岛市中心医院6 溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为： 直接： t-PA , UK , scu-PA , APSAC 间接：SK按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA 非选择性：SK，UK, APSAC* scu-PA：

3、单链尿激酶-纤溶酶原激活剂 APSAC：乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物青岛市中心医院8 溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为：青岛市中心医院7溶栓剂分代第一代：UK，SK第二代：t-PA, scu-PA第三代：t-PA突变体等青岛市中心医院9溶栓剂分代第一代：UK，SK青岛市中心医院8各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK） 由C组溶血性链球菌产生 半衰期1033分钟 需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用） 用法：150万U，60分钟静滴 抗原性，过敏反应，低血压 纤溶非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原青岛市中心医院10各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）青岛市中心医院9各

4、种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK） 肾脏产生，可从尿中提取 无抗原性 非特异性纤溶激活剂 用法：2.2万U/kg，30分钟静滴 （150万U+NS 100ml，30min静滴）青岛市中心医院11各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）青岛市中心医院10各种溶栓剂简介（第二代）乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC） 理论上有选择性，临床未证实 半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性 有抗原性 青岛市中心医院12各种溶栓剂简介（第二代）乙酰化纤溶酶原-链青岛市中心医院11各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活剂(t-PA, rt-PA)人血管内皮合成丝氨酸类蛋白酶与纤维蛋白结合时活性

5、加强（特异性）半衰期短5分钟加速给药法：100毫克67头30分钟，33后60分钟小剂量给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟 青岛市中心医院13各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活青岛市中心医院12阿替普酶（t-PA）推荐用法 加速给药： 15mg iv，0.75mg/kg 静滴或泵入30分钟，0.5mg/kg静滴或泵入60分钟 总量t-PATNK-tPA再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？青岛市中心医院22各种溶栓剂的特性副作用：共同点是出血。脑出青岛市中心医院21溶栓剂给药途径 冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量 SK：2万U冲击，24千U/分，再通后减半维持

6、1小时，总量2550万U UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100 mg/dl易出血青岛市中心医院23溶栓剂给药途径 冠脉内给药：早年应用，适于青岛市中心医院22溶栓治疗的适应症 AMI持续疼痛30分钟，年龄75岁心电图：ST段相邻两导联抬高（肢导联0.1mv，胸导联0.2mv ）；或新出现左束支阻滞症状出现时间：最好30分青岛市中心医院23溶栓治疗绝对禁忌症 活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）2周大手术或创伤凝血功能障碍青岛市中心医院25溶栓治疗绝对禁忌症

7、活动性出血青岛市中心医院24溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110mmHg活动性消化性溃疡脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPRDM出血性视网膜病怀孕 心原性休克？ # 以往为绝对禁忌症青岛市中心医院26溶栓治疗相对禁忌症 高血压180/110m青岛市中心医院25溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）青岛市中心医院27溶栓过程中注意事项 争分夺秒，越早越好青岛市中心医院26溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较： 1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试验：GISSI1， ISA

8、N， AIMS， ISIS2，ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， latue 方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总)青岛市中心医院28溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：青岛市中心医院27溶栓治疗的疗效病例特点：68有ST段抬高，4新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者 62 6小时内来医院，90患者75岁 20 OMI 病史，75为男性，10伴DM 4初始收缩期血压100次/分) 青岛市中心医院29溶栓治疗的疗效病例特点：青岛市中心医院28溶栓治疗的疗效结果 1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获

9、益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡率增加2。 12h溶栓者几乎不获益 3 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获益最大的为75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与55岁者相似。 青岛市中心医院30溶栓治疗的疗效结果青岛市中心医院29溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。 5有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者 每1000人可多救活约20人 7溶栓组每1000人有3

10、.9人发生额外脑卒中，多发生于01天，绝大多数为脑出血，在这4个人中， 2例死亡， 1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血 55岁者，脑出血的增加可以忽略不计青岛市中心医院31溶栓治疗的疗效 4低血压及心动过速青岛市中心医院30溶栓再通临床标准ST段2小时内或其间每半小时下降50胸痛2小时缓解70以上2小时内出现再灌注心律失常伴低血压酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时* 以上任二条，但 除外。开始用药4560分钟，持续胸痛和ST段抬高不缓解，溶栓失败青岛市中心医院32溶栓再通临床标准ST段2小时内或其间每青岛市中心医院31溶栓再通标准再通冠造标准TIMI 0级：无造影剂通过TIMI

11、 1级：有造影剂通过病变TIMI 2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI 3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标青岛市中心医院33溶栓再通标准再通冠造标准青岛市中心医院32再灌注的益处 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰发生率下降 增加运动耐量 更重要的降低急性期及远期死亡率 青岛市中心医院34再灌注的益处 再灌注后疼痛消失青岛市中心医院33溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%, t-PA家族:0.6-1.2%，23倍于前者 易出血影响

12、因素：年龄、剂型、女性、消瘦 青岛市中心医院35溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出青岛市中心医院34溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程再堵 青岛市中心医院36溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓青岛市中心医院35溶栓治疗的辅助治疗溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段 阿

13、司匹林、氯吡格雷 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠青岛市中心医院37溶栓治疗的辅助治疗溶栓过程中，抗血小板和抗青岛市中心医院36肝素： 应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至5070s，持续48h 应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）青岛市中心医院38肝素：青岛市中心医院37低分子肝素EXTRAC-TIMI25 研

14、究为低分子肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）联合应用提供了证据可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素如：依诺肝素：溶栓前 30mg iv，15 min后1mg/kg ih q12h，可用至 8d，年龄75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素，减少剂量至0.75mg/kg，每天2次商品名：克赛（Clexane），1 ml=100mg=10000 =AxaIU规格：0.2ml、0.4ml、0.6ml、0.8ml、1.0ml青岛市中心医院39低分子肝素青岛市中心医院38磺达肝癸钠 间接Xa因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症 无严重肾功能不全的患者血肌酐2h，则介入治疗的优越性尽失 早期易化PCI的概念: 在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶