健康保险与健康管理

1、“科学”不等于科学关于胆固醇那些事！第1页一、全球健康与医疗卫生发展大趋势中国正处在快速健康转型阶段二十一世纪医学发展战略 目标上移：疾病健康 重心下移：医院社区及家庭 关口前移：诊治预防与健康促进第2页第十五章健康保险与健康管理第3页本章内容第一节、健康保险概述第二节、健康管理在健康保险中应用第4页一、健康保险概述：原理资产 幸福责任 义务健康 人健康保险第5页社会格言西方谚语：“上帝照料不了那么多人，所以创造了保险”。丘吉尔：“假如我办得到，我一定把保险两个字写在家家户 户门上，因为我深信，透过保险，每个家庭只要付出微不 足道代价，就能够免去遭受永劫不复灾难”。人们常说：“普通人是看见才相

2、信，而保险却是相信才看 见”。第6页社会格言艾森豪威尔：“我国人民对这个国家现在及前途充 满信心最正确证据是上千万人民拥有些人寿保险”。肯尼迪：“美国保险所完成各种服务对促进我国 传统助益良多”。赫鲁晓夫：“我对资本主义向来没有好感，但保险 制度却是资本主义唯一可取地方”。第7页健康保险健康保险是以人身体健康为目标，是对因疾 病或意外伤害所发生医疗费用或因疾病或意外 失能所致收入损失保险，同时健康保险还包含 因年老、疾病或伤残需要长久护理而给予经济补 偿保险。第8页一、健康保险定义广义健康保险（HEATH INSURANCE）是指参保人在保险期间，因疾病、分娩、残疾或死亡等健康异常时，出现经济

3、损失，保险人 按照协议约定给予经济赔偿，包含间接损失如工资收入损失、生活 费用损失，直接损失如因就医支付医疗费用而带来经济损失等， 及提供预防、保健、康复等服务。美国习惯上把健康保险与伤害保 险合并起来，称为伤害健康保险。狭义健康保险（MEDICAL INSURANCE）通常称为“医疗保险”，主要指赔偿医疗费用损失。第9页健康保险是指以人身体为标，保障被保险人因疾 病或意外事故所致伤害时费用或损失取得赔偿一 种保险。保险产品设计组成：标、责任、费率、保险金额、保险期限、 等二、健康保险概述（原理一）第10页保险标：保险标是作为保险对象财产及其相关利益或人生命和身体，它是保险利益载体。保险责任：

4、保险协议中约定由保险人负担危险范围，在保险事故发生 时所负赔偿责任。保险费率：是应缴纳保险费与保险金额比率。保险金额：保险企业负担赔偿或给付保险金责任最高限额，即投保人对保险标实际投保金额保险期限：保险企业在约定时间内对约定保险事故负保险责任设计健康保险产品关键要素第11页二、健康保险概述原理（二）健康险经营管理基础工作之一是精算工作，主要分为 费率制订、赔付率计算和准备金提取三大部分。健康保险费率制订两大基本标准等价：是指保险企业所负担对被保险人保险责任应 与被保险人所交纳保险费等价公平：是指风险程度相同被保险人所交纳保险费应 相等第12页一、健康保险概述：定义和分类（一）疾病保险：是指以约

5、定疾病发生为给付保险金条件 保险 。特点：、保险金给付条件只依据疾病诊疗结果，不与治疗行 为发生或医疗费用相关；2、主要产品类型是重大疾病保险；3、保险协议通常设有等候期。第13页一、健康保险概述：定义和分类（一）重大疾病：指严重、可能造成死亡，或显著加速生 存者提前死亡、直接影响生存工作能力和生活能力 特定疾病。重大疾病保险主要是给被保险人罹患重大疾 病提供财务保障。分类方式：按保障期限一年期、定时和终生；依据 是否独立存在，主附险；按保障责任纯疾病保障和 疾病与死亡保障。第14页一、健康保险概述：定义和分类（二）医疗保险：指以约定医疗行为发生为给付保险金条件，为被保 险人接收诊疗期间医疗费

6、用支出提供保障保险 。特点：、给付条件是以医疗行为发生或医疗费用支出作为依据，与疾 病诊疗不直接相关、按照保险金给付性质，可分为费用赔偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，按照保障责任范围，可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险3、风险原因多，经营管理复杂。第15页一、健康保险概述：定义和分类（三）失能收入损失保险：指以因约定疾病或者意外伤害导 致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一 定时期内收入降低或者中止提供保障保险。第16页一、健康保险概述：定义和分类（三）特点：、界定关键一是工作能力丧失，二是收入损失，失能分为全部失能 和部分失能或永久部分失能；2、主要满足丧失工作能力后基本生活需求

7、；3、给付期间可长可短，短期为15年，长久可给付至65或70周岁；4、通常设有免责期条款；5、难点是判断被保险人是否连续满足赔付条件，并在被保险人恢复工 作能力情况下及时终止保险金给付 ；6、经常提供保费豁免，即全残发生后并连续处于全残状态时保费无须 交纳 。第17页一、健康保险概述：定义和分类（四）护理保险：是指以因约定日常生活能力障碍引发护理需要为给付保 险金条件，为被保险人护理支出提供保障保险 。特点：1、主要形式是长久护理保险，需要制订理赔判别标准表 ；2、含有各种形式保险责任，普通包含三种护理类型：专业家庭护理、 日常家庭护理和中级家庭护理；3、通常在保险协议中承诺保单可续保性，确保

8、了长久护理保单长 期有效性；4、以50岁以上中老年人为主要消费群体。第18页一、健康保险概述：风险特点（一）健康风险：1、就诊即产生医疗费用，且可能无力负担巨额医疗费；2、工作能力降低或丧失造成收入损失；3、生活不能自理产生护理等费用负担，由此造成健康及疾病恶化风险。健康保险风险特点:不确定性，多发性，长久性第19页一、健康保险概述：风险特点（二）相关方面控制步骤服务需求方需求控制影响原因疾病发生风险（不确定性）医疗需求行为费用控制（伸缩性）保险管理方医疗供方行为风险控制（垄断性）服务提供方供给控制提供服务内容（非标准性）第20页一、健康保险概述：风险控制原理和方法（一）三方关系上特殊性保险管

9、理方有确定赔偿费用损失权力，但缺乏服务成本、赔偿费用标准和相关技术信息。服务需求方有现实赔偿愿望和消费权，但缺少在市场上购置合理服务选择权和费用意识。服务提供方既决定服务费用，又决定服务提供质量，是医疗保险管理中风险控制关键方，但缺乏控制费用主动性。第21页一、健康保险概述：风险控制原理和方法（二）风险起源原因:内部产品设计、承保、理赔等。外部逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、 市场风险。风险管控步骤：目标设定、风险识别、风险评价、识别和评价可选方案、选择方案、实施方案和监督管理等步骤。风险管控过程：对内外风险影响程度进行评价、排序和制订管理控制目标和体系。第22页一、健康保险概述

10、：风险控制传统方法条款设计时风险控制 ：免赔额、共付百分比、给付限额、除外责 任和等候期等 。核保时风险控制 :承保方式、附加条件、加费等。理赔时风险控制 ：赔案审查、费用审核、病人和医生（医院） 黑名单、理赔分析、合作医院管理等。对风险转移方法再保险 ：将其经营业务一部分或大部分 按照协议约定转让给其它保险人或再保险集团，能够分散过于集 中保险标风险 。第23页一、健康保险概述：风险控制新方法医疗服务过程控制 ：医疗服务利用审查 、第二外科医生手术意见 、医 疗服务监测。医疗服务赔偿方式:按服务项目付费、按人头预付、按诊疗相关分类预付等。无赔款优待和其它利润分享措施 ：保费返还，无偿或优惠提

11、供相关服务； 建立考评方法，从存留基金中向相关医疗服务提供者、投保人、被保险人 等提取部分进行分成 。健康管理机制 ：利用体检、健身、教授诊疗、健康热线、知识讲座、健康 手册等，实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预方法。管理式医疗：医疗服务提供与费用赔偿结合一体，采取看门人制度、医疗 服务网络就诊等方法。第24页风险控制模式风险类别风险控制疾病发生风险就诊行为风险诊疗办法风险信息搜集风险评定风险干预客户健康信息客户健康水平 大病、慢性病客户就诊信息客户就医行为诊疗服务项目医院服务费用医院诊疗费用就诊次数医院医院服务质量医院诊疗质量服务提供数量承保理赔渠道 咨询服务渠道 合作方渠道 专题渠

12、道制订风险项目 建立评定标准 进行风险预警诊疗项目管理 疾病管理诊疗指导、审核 案例管理什么？怎么？第25页一、健康保险概述：需求影响原因购置力。保险消费意识。医疗费用上涨。人口老龄化程度 。管理式医疗。第26页一、健康保险概述：供给情况经营主体：经营健康保险业务有100多家。保费规模：1587亿元，占保险总保费8%（美国占40%），同比增加41%，占GDP5%（美国占17%）。产品类型：医疗保险、疾病保险、护理保险、失能收入 损失保险等2300多个产品。保障人群：城镇职员、城镇居民、孤寡老人、失业人群、 大中小学生。第27页一、健康保险概述：发展面临主要问题竞争格局：寿险企业、财险企业、健康

13、保险企业三重竞争 。专业化经营：运行平台、产品体系、风险控制机制、信息化系 统、服务体系等。产品期限：长久健康险、短期健康险。赔付率：保险人与医疗服务提供者之间缺乏利益机制 。合作机制：与医疗机构、社保机构等合作。专业技术能力：人才、基础数据。第28页第二节、健康管理在健康保险中应用概念：保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗 费用赔偿过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者 合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施 健康指导和诊疗干预等服务活动 。服务类型：健康指导（健康咨询、健康维护）、诊疗干预（就诊服 务、诊疗保障）主要作用：延伸服务内容、控制赔付风险

14、、拓宽产业（投资）领域。二者结合对健康管剪发展意义：促进资源配置与整合；形成良好 市场渠道；取得客户认同和接收。第29页“健康管理”概念一（医疗卫生领域）：在预防保健、防 病治病或人人享受健康保健范围内，进行风险原因筛选评定,实施健康干预活动管理，比如健康教育、宣传、健康维护和评定。“健康管理”概念二（商业保险领域） ：保险管理和经营 机构，在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用赔偿过程中， 利用医疗服务资源或与医疗（保健）服务提供者合作，所进行 健康指导和诊疗干预管理活动”。 健康保障健康管理健康管理概念第30页二、健康管理在健康保险中应用（二）存在问题：单纯强调控制需方需求和赔偿费用，使服

15、务提供方游离于 经营风险管理、利益共享范围之外。只重视约束或控制供给方服务提供总量或总费用，未赋予消 费者购置服务更多权利和提供相关信息，未形成需方市场 对供方长久、有效制约和监控。过于重视于判断诊疗过程中发生费用合理性，忽略调动供 方主动性，及经营全过程各步骤风险控制。第31页二、健康管理在健康保险中应用（三）理想目标：需方：合理费用赔偿、服务选择和自我约束有机结合。保险人：实施专业化运行和医疗服务管理。医疗服务提供者：服务提供过程和费用管理参加，取得一定利 益回报，分担一定风险，保持服务品质。意义：将费用赔偿与服务管理结合，风险控制与健康管理结合。第32页二、健康保险对健康管理意义（四）1、健康保险促进健康管理资源配置与整合。健康保险起步较早，含有较强社会管理与资金管理能力。2、健康保险可作为健康管理战略性市场渠道。已搭建健康保险销售平台优势显著。3、健康保险能够加健壮康管理良好认同度。新生事物对于大众接收需要过程。健康管理学科建设依然处于高速成长久。第33页二、健康管理在健康保险中应用（五）应用趋势：由事后管理向事前、事中、事后管理转变事后管理：发生事故后，进行费用偿付管理全程管理：事前确定就诊服务形式、提供者，预设费用支付方式和方法， 建立健康档案，确定服务管理者事中医疗服务价格谈判，服务提供和享