肠内外营养的集束化管理

1、（优选）肠内外营养的集束化管理第一页，共二十九页。集束化护理一个集束化护理单元应该包括3-6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确地用是或否回答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目的性和序贯性。第二页，共二十九页。代谢性并发症机械性并发症并发症胃肠道并发症 感染性并发症精神肠内营养的并发症第三页，共二十九页。胃肠道并发症腹泻(1)营养制剂选择不当(2)营养液高渗且滴速过快(3

2、)营养液温度过低(4)严重营养不良、低蛋白血症(5)乳糖酶缺乏(6)医院内发生菌群失调(7)胰腺疾病、胃肠道疾病第四页，共二十九页。对策处理肠内营养的量、速度、低蛋白血症、糖尿病4个因素与腹泻有相关性避免食物中太多短链碳水化合物 待血浆蛋白升至35g/L时再开始管饲观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及粘稠度 腹泻严重者做好肛周皮肤护理 第五页，共二十九页。胃肠道并发症恶心呕吐要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即使增加调味剂仍有10%20%病人会引起恶心或呕吐 第六页，共二十九页。对策处理检查是否胃潴留降低渗透压 对症处理，如给予止吐剂等第七页，共二十九页。胃肠道并发症便秘(1)脱水(2)粪块干

3、结(3)肠麻痹、梗阻第八页，共二十九页。对策处理加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方检查是否肠梗阻、肠麻痹必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施 第九页，共二十九页。肠内营养应注意四度速度浓度温度角度匀速泵入（密切观察注意病人情况）由低到高使用加热器床头抬高3045度第十页，共二十九页。代谢并发症营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达10%30%。如以上情况未予纠正，则发生较严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，甚至继续恶化导致昏迷。高血糖第十一页，共二十九页。对策处理使用肠道输注泵应该减慢营养液输注速度或降低浓度，可应用胰岛素使血糖接近正常。严格监测血糖，危重症患者血糖控制目标第十

4、二页，共二十九页。感染并发症营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，营养液配制后保存不当（如在室温下放置时间过长，长时间阳光照射、储液器封口不严等），可致细菌繁殖，导致细菌随输注途径进入体内。营养液被污染第十三页，共二十九页。感染并发症营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，输液管道不是无菌管道系统。输注容器或管道污染第十四页，共二十九页。对策处理营养液应现用现配，如未用完可在室温下密封、避光保存12小时。未开封的营养液如需长期保存，应放入4冰箱中，在保质期内使用要求配液时严格无菌操作，输液管道应是无菌管道系统，每日更换一次，定期进行细菌培养监测 第十五页，共二十九页。感染并发症主

5、要是幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝、昏迷病人胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸 误吸、吸入性肺炎第十六页，共二十九页。误吸的预防及处理床头抬高30-45oC确认鼻胃管的位置检查是否胃潴留停止肠内营养排出/吸出营养液重新置管或改道第十七页，共二十九页。置管并发症经鼻置管经鼻长期置管放置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口第十八页，共二十九页。喂养管的维护妥善固定保持通畅注意无菌观察记录第十九页，共二十九页。精神心理因素 各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感第二十页，共二十九页。对策处理

6、评估患者年龄、精神、文化、配合度采取患者能接受的方式沟通取得家属配合举成功案例，加强信心第二十一页，共二十九页。肠内营养管饲途径-推荐意见1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w3w的患者；管饲时，头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生。（C）2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）第二十二页，共二十九页。肠内营养输注泵-推荐意见1 对危重症

7、患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）2 对接受23周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）3 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）4 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）5 对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者。（D）6 下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）第二十三页，共二十九页。静脉营养并发症（一）静脉穿刺和置管有关的并发症（二）代谢并发症 （三）感染性并发症第二十四页，共二十九页。静脉穿刺和置管有关的并发症气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管移位静脉炎第二十五页，共二十九页。代谢并发症 高血糖低血糖酮性高渗性昏迷代谢异常脂肪肝高氯性代谢性酸中毒肝功能异常和胆囊瘀胆肠粘膜萎缩和肠细菌移位等第二十六页，共二十九页。感染性并发症 包括穿刺部位感染和导管性感染第二十七页