护理体格检查 月

1、主要内容护理体检前准备护理体检护理体检后护理第一页，共三十二页。 定 义 护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查法。目的： 发现病人有临床意义的症状 为确认护理诊断提供客观依据 护理诊断与医疗诊断的区别？第二页，共三十二页。眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法第三页，共三十二页。注意事项自我介绍，说明检查的目的和要求站在病人右侧按顺序进行注意相邻部位的比较全面、系统、规范、重点、正确感谢病人的配合第四页，共三十二页。护理体检前准备自身准备病人准备环境准备用物准备 第五页，共三十二页。护理体检内容 一般情况 头面部检查 颈部检查 肺部检查 心脏检查

2、 腹部检查 皮肤黏膜检查 神经系统检查 四肢、脊柱、步态检查第六页，共三十二页。一般情况意识状态面容与表情体型营养状况 体质指数=体重/身高的平方生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）第七页，共三十二页。甲亢面容二尖瓣面容第八页，共三十二页。生命体征测口温：置于舌下热窝时间为3分钟。 1、询问是否活动或喝冰/热饮 2、嘱咐患者不要咬体温表 3、不可用于昏迷病人测腋温：置于腋窝深处时间10分钟 1、检查腋窝是否潮湿 2、紧贴皮肤 3、嘱患者屈臂过胸第九页，共三十二页。生命体征测脉搏：30秒测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式。测血压： 同一水平 袖带

3、下缘距肘关节2-3CM 松紧以一指为宜 听诊器不可塞于袖带内第十页，共三十二页。头面部检查头发、头皮头颅 眼耳鼻口腔眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦口唇、粘膜、扁桃体、牙齿第十一页，共三十二页。 度不超过咽腭弓扁桃体肿大分类 度超过咽腭弓 度达到或超过咽后壁中线第十二页，共三十二页。颈部检查颈部气管位置：三指法浅表淋巴结 顺序：耳前耳后枕部颌下胲下颈前颈后锁骨上等注意： 淋巴结的数目、大小、部位、质地、活动度、局部有无粘连第十三页，共三十二页。 肺部检查视诊：胸廓外型 呼吸方式触诊：胸廓扩张度 语言震颤叩诊：间接叩诊 清音听诊：双侧肺部呼吸音

4、 干/湿啰音 肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比Q：你是用哪种呼吸方式？前：锁骨中线 （肺尖） 两乳头上方 两乳头下方， 第五肋间 肋前 线或腋中线后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底 （肩胛下角 三横指）第十四页，共三十二页。第十五页，共三十二页。叩诊方法左手中指第二指节为叩诊板 右手中指指端以垂直方向叩击扳指每次叩击23次，力量均匀叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音 第十六页，共三十二页。心脏检查视诊：心前区外形、心尖搏动触诊：心尖搏动叩诊：自下而上 由外向内 先叩左界后叩右界 逐一肋间叩诊听诊：二尖瓣听心率及心律 各瓣膜听诊区叩诊音：清音变浊音Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，

5、该现象称为？第十七页，共三十二页。心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。第十八页，共三十二页。腹部检查视诊：腹壁静脉 腹部外形 呼吸运动听诊：肠鸣音 正常4-5次/分钟。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块叩诊：移动性浊音 （1000ml）第十九页，共三十二页。 由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区第二十页，共三十二页。左下腹腹部体表分区示意图 (四区法)右上腹右下腹左上腹 通过脐:水平线、垂

6、直线将腹部分为四区第二十一页，共三十二页。 方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸 顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊 注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，交谈转移注意力， 减少腹肌紧张腹部触诊第二十二页，共三十二页。 反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加 重，称反跳痛 正常触诊：不疼痛 压痛：该区域的脏器有病变 压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点压痛和反跳痛第二十三页，共三十二页。门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向第二十

7、四页，共三十二页。 肠鸣音减少或消失：(-分钟一次或听不到) 急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的 肠麻痹肠鸣音活跃:(10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声 机械性肠梗阻腹部听诊第二十五页，共三十二页。 让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音( 表明腹水1000ML） 腹水叩诊 第二十六页，共三十二页。皮肤黏膜顺序：面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾皮下出血水肿 隐形及显性 心源性水肿-身体低垂部肾源性水肿-眼睑和面部肝源性水肿-腹水 2mm-瘀点 3-5mm-紫癜 5mm-瘀斑第二十七页，共三十二页。蝶形红斑苍白蜘蛛痣斑丘疹皮肤湿冷贫血休克猩红热肝硬化系统性红斑狼疮皮肤黏膜第二十八页，共三十二页。神经系统检查浅反射： 角膜反射 腹壁反射深反射： 膝腱反射病理性反射：巴彬斯基反射第二十九页，共