入院护理评估单

1、入院护理评估单 兰考县中医院 李艳蓉第一页，共五十七页。一般资料姓名性别年龄职业民族科室床号住院号入院日期及时间入院诊断 中医 西医主管医师第二页，共五十七页。入院途径平诊急诊其他:如转入第三页，共五十七页。入院方式步行扶入轮椅平车抱入其他第四页，共五十七页。护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理第五页，共五十七页。压疮危险因素评估无有 部位 大小 分期： 第六页，共五十七页。携带管道无有：如：输液管、引流管、导尿管 吸氧管等通畅不通畅第七页，共五十七页。过敏史无有 药物名称 如：青霉素 食物种类 如：虾 其他如花粉、羽毛、螨虫 不明确第八页，共五十七页。即往史无有 高血压 糖尿病 冠心病

2、脑血管意外 其他：如风湿病等第九页，共五十七页。费用支付医保 职工医保 居民医保 离 休新农合自 费其 他第十页，共五十七页。一、四诊检查 1 望 诊第十一页，共五十七页。望 神有神倦怠烦躁恍惚谵语失神昏迷假神其他第十二页，共五十七页。面 色正常少华颧红苍白萎黄橘黄晦暗青紫黧黑其他第十三页，共五十七页。形 态动作自如步履不稳步履艰难不得平卧俯不欲卧其 他第十四页，共五十七页。情 志开朗焦虑易怒忧郁思虑悲观恐惧惊慌其他第十五页，共五十七页。皮 肤无异常粗糙黄染紫绀潮红斑点破溃压疮其他第十六页，共五十七页。呼 吸平稳气短喘息过速过缓潮式间断鼾声其他第十七页，共五十七页。咳 嗽无有 干 咳 咳 喘

3、稀薄痰 黏稠痰 白 痰 黄 痰 其 他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等第十八页，共五十七页。舌 苔薄白薄黄苔白苔黄苔白腻黄腻黑苔花剥少苔其他第十九页，共五十七页。舌 质淡红淡白暗红红青紫舌尖红舌体胖大有齿痕其他第二十页，共五十七页。2 闻 诊第二十一页，共五十七页。听声音正常音哑失音谵语呻吟语音低微喘息气粗其他：失语、言语不清等第二十二页，共五十七页。嗅气味正常酸臭臭秽腐臭第二十三页，共五十七页。大 便正常酸臭臭秽腐臭腥臭其他第二十四页，共五十七页。妇女经带正常腥臭其他第二十五页，共五十七页。病室气味正常腐臭血腥味尿臊味坏苹果味大蒜味其他第二十六页，共五十七页。3 问 诊第二十七页，共五十七页。寒

4、 热正常恶寒发热烦热潮热壮热四肢不温其他第二十八页，共五十七页。汗正常无汗有汗自汗盗汗大汗其他第二十九页，共五十七页。感 知正常疼痛 部位前额性质 胀痛 发作时间持续瘙痒 部位 外阴性质 瘙痒发作时间晚上麻木 部位左上肢 性质麻木发作时间间断第三十页，共五十七页。口 渴不渴口渴欲饮：高热、糖尿病口渴不欲饮：腹水、水肿其他第三十一页，共五十七页。听 力正常下降耳聋（左、 右）其他：如耳鸣第三十二页，共五十七页。视 力正常下降失明（左、右）其他第三十三页，共五十七页。睡 眠正常失眠多梦嗜睡其他辅助药物：如安定片第三十四页，共五十七页。饮 食正常纳呆纳差饥不欲食多食善饥食后即吐其他第三十五页，共五十

5、七页。大 便正常便秘便溏泄泻排便不爽里急后重其他第三十六页，共五十七页。小 便正常短赤尿频尿急清长余沥不尽小便失禁其他第三十七页，共五十七页。月 经正常月经不调先期后期行经腹痛崩漏绝经闭经其他第三十八页，共五十七页。白 带正常量多色黄清稀腥味臭味其他第三十九页，共五十七页。4切 脉第四十页，共五十七页。切 脉正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其他第四十一页，共五十七页。指 纹淡红红青紫第四十二页，共五十七页。脘 腹正常胀满痛而喜按痛而拒按得热痛减其他第四十三页，共五十七页。二、心理、社会方面家庭关系：和睦 紧张生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理社交/适应能力：强 一般 差宗教信仰：有 无第四十四

6、页，共五十七页。三、辩 证1.病因：外感六淫：风 寒 暑 湿 燥 热（火饮食：不节 不洁劳倦外伤其他第四十五页，共五十七页。三、辩 证2.病位: 五脏: 心 肝 脾 肺 肾 六腑: 小肠 胃 大肠 膀胱 三焦奇恒之腑: 脑 髓 骨 脉 胆 子宫第四十六页，共五十七页。三、辩 证3.病性:六淫:风 寒 暑 湿 燥 热（火）气滞血瘀痰饮气虚血虚阴虚阳虚其他第四十七页，共五十七页。四、护理宣教入院指导:特殊检查指导:B超、CT、血糖等特殊治疗指导：如胃镜、全麻等健康指导：安全指导：如头晕者，下床时勿过猛以免摔倒。心梗者绝对卧床第四十八页，共五十七页。五、特殊护嘱如：BID测血压、Q4H测体温、备皮、

7、术前禁食水6H。观察引流管，导尿管的情况。观察患者意识、瞳孔的变化。Q6H静点甘露醇125ML。第四十九页，共五十七页。责任护士签字： 年 月 日 时 分护士长签字： 年 月 日 时 分第五十页，共五十七页。住院病人入院护理评估单书写要求1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕。2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单。3住院病人入院护理评估单采用表格形式，凡栏目前有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”，若无合适的选择，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方，根据评估结果，填写具体的内容。4中西医诊断可选择主要诊断

8、12个。5使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。6护士长应在72小时审阅完毕并签字。第五十一页，共五十七页。出院指导单科别： 姓名： 床号： 住院号：入院日期：手术日期：手术名称：出院日期：出院诊断：中医：西医：疾病转归：痊愈 稳定 好转 恶化 自动出院 死亡第五十二页，共五十七页。一、出院评估（一）心里状态 ：稳定 焦虑 压抑 其它（二）自理能力：自理 协助 依赖（三）对宣教理解程度：完全理解 部分理解 不理解第五十三页，共五十七页。二、健康指导原则：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志调节： 精髓（三）饮食调理：（四）用药指导：（五）特殊指导：第五十四页，共五十七页。护士： 护士长：日期： 年 月 日第五十五页，共五十七页。住院病人出院指导单书写要求1使用蓝黑墨水钢笔填写，字体工整，页面整洁，各项填写齐全。2有选项的在相应选项下方打“”。若无选