肘部骨折后尺神经麻痹

1、肘部骨折后尺神经麻痹 医院骨科 尺神经麻痹的概念1878年 1898年 1899年1916年Panas首先对尺神经麻痹做了描述Albert Mouchet第一次说明了尺神经麻痹的临床本质Albert Mouchet和Broca完整的阐明了肱骨远端骨折伴尺神经麻痹的发病机理Hunt最先提出了迟发性尺神经麻痹尺神经麻痹的概念 尺神经麻痹（ulnar nerve paralysis）：尺神经在肱骨内上髁后方及尺骨鹰嘴间（尺神经沟）的一段接近浅表，易因骨折或脱位而受累。尺神经沟过浅、肘外翻畸形等，使尺神经易于受压而损害。尺神经麻痹的典型表现是爪形手畸形、小鱼际萎缩、骨间肌萎缩、手掌尺侧、小指全部和环指

2、尺侧半感觉消失、夹纸试验阳性、Froment征阳性、Tinel征阳性等。尺神经麻痹的概念 爪形手畸形 感觉丧失区尺神经麻痹的概念Froment征夹纸试验尺神经损伤的原因尺神经损伤火器伤挤压伤撕裂伤切割伤摩擦伤牵拉伤缺血性损伤肘部骨折后尺神经麻痹的原因 原发性尺神经麻痹：受伤当时即出现症状和体征 1 单纯挫伤 2 骨折、脱位造成损伤 肱骨内上髁骨折 肱骨髁上骨折 肘关节脱位肘部骨折后尺神经麻痹的原因肱骨内上髁骨折肱骨髁上骨折肘部骨折后尺神经麻痹的原因 继发性尺神经麻痹：伤后数周内逐渐出现，一般为伤后 3-4周，与骨纤维瘢痕形成、骨折片的磨损有关 1 肱骨远端骨折 2 肘关节脱位 3 伤后早期即进

3、行强度较大的肘关节被动活动肘部骨折后尺神经麻痹的原因肱骨远端骨折肘关节脱位肘部骨折后尺神经麻痹的原因 迟发性尺神经麻痹：伤后数年出现 1 肱骨远端骨折致肘外翻畸形 2 骨折愈合不良，肘管内骨质不平整 3 尺神经反复脱位或半脱位 4 滑车上肘肌压迫 5 Struthers弓形组织压迫 6 骨化性肌炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎 7 全身性疾病如糖尿病、麻风等并发肘部骨折后尺神经麻痹的原因肘外翻畸形骨化性肌炎肘部骨折后尺神经麻痹的原因Struthers弓形组织压迫肘管综合征尺神经 神经损伤的分类 1神经失用 (neurapraxia) 2 轴突断裂 (axonotmesis)3神经断裂 (neur

4、otmesis) Seddon(1943)提出的神经损伤分类曾被普遍接受却很少使用。他将神经损伤分为如下三类：神经损伤的分类 Sunderland(1951)神经损伤分类方法。这种分类更方便临床使用，每一度损伤都提示更严重的神经解剖学损害和相应的预后改变。周围神经损伤由轻到重分为IV度。髓鞘损伤I度轴突损伤II度神经内膜管及其内容物损伤III度束膜损伤IV度整个神经干损伤V度神经损伤的分类 I度损伤 损伤部位沿轴突的神经传导生理性中断，但轴突并没有 真正断裂，不存在逐渐前移的Tinel征。不发生Waller 变性，神经功能自然恢复，通常在数日或数周内完全恢 复。 神经损伤的分类 II度损伤 轴

5、突明显断裂，损伤远端发生Waller变性，近端一个 或多个结间段发生变性；神经内膜管保持完整(Schwann 细胞基底膜)，为轴突再生提供了完好的解剖通道。 Tinel征沿着神经的走行以每月1英寸的速度向远端移 动。一般可达到满意的功能恢复。 神经损伤的分类 III度损伤 轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。通常存在逐 渐前移的Tinel征。可见明显的由近及远的运动功能恢 复，但遗留不同程度的永久性运动或感觉功能丧失。 神经损伤的分类 IV度损伤 轴突和神经内膜均断裂，但可保留部分神经外膜和神经 束膜，未发生整个神经干完全离断。没有逐渐远移的 Tinel征。除非手术治疗，否则一律没有有用功能

6、的明显 恢复。 神经损伤的分类 V度损伤 神经干完全离断，造成断端间不同长度的缺损。如果没 有正确的手术治疗，任何明显的功能恢复的可能性微乎 其微。神经损伤的分类 损伤程度组织学改变Tinel征髓鞘轴突内膜束膜外膜存在向远端进展SunderlandSeddon神经失用轴突断裂神经断裂+/-+-+-+-神经损伤的分类神经损伤的分类 在进行有手术指征的神经重建之前，为避免不必要的拖 延，判断神经损伤程度至关重要。同样重要的是，避免 对I度、II度和相当比例的III度损伤做不必要的手术探 查。神经损伤后的病理改变1 近、远端神经纤维发生瓦勒(waller)变性2 远端轴索及髓鞘发生结构改变，渐分解成

7、小段或碎片3 吞噬细胞增生，清除碎裂溶解的轴索与髓鞘 4 施万细胞增生，形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入其中5 胞体亦发生改变，称轴索反应，即胞体增大，胞浆尼氏体溶解或消失神经损伤后的病理改变6 近端轴索长出许多再生的支芽，长入远端的施万鞘的空管内，并继续以1-2mm/d的速度向远端生长，直到终末器官，恢复其功能7 施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘8 神经修复后，要经过变性、再生、跨越神经缝口及终末器官生长成熟等过程神经损伤后的病理改变waller变性神经损伤后的病理改变神经再生 尺神经的应用解剖 尺神经走行及分支 尺神经的应用解剖 腋部及上臂部的解剖 尺神经主要由颈8及胸l神经根的

8、神经纤维构成，有时也有颈7神经根的纤维参与。尺神经发自臂丛神经的内侧束，起点位于大圆肌上缘水平。在腋部，它位于腋动脉的内侧，后循肱动脉内侧下行，在臂中段穿臂内侧肌间隔至其后方，沿三头肌内侧头下降，至肱骨内上髁的后面。通常在臂中下段见尺神经离开肱动脉，并有尺侧上副动脉伴行。一般尺神经在臂部无分支。 尺神经的应用解剖 肘关节水平的解剖 尺神经经过鹰嘴后侧，下行于肱骨内上髁后方的尺神经 沟内。出尺神经沟后向前臂下行，经指深屈肌与尺侧腕 屈肌的两头之间进入前臂。肱骨内上髁尺神经沟是肘部 尺神经易发生磨损而致迟发性创伤性尺神经炎即肘管综 合征的部位。 尺神经的应用解剖 尺神经 尺神经在肘管的走行 尺神经

9、的应用解剖 尺神经牵起尺神经原位 尺神经的应用解剖 前臂部的解剖 尺神经在进入尺神经沟前即在肱骨内上髁上方2-3cm处发出1-2个关节支，接受肘关节内侧部分感觉，在尺神经前移术中可切断此支。在肱骨内上髁下3cm处，即在尺神经出尺神经沟、进入尺侧腕屈肌前分出2-3支支配尺侧腕屈肌，继后尺神经再分出2-3支支配指深屈肌。此后尺神经与尺动、静脉一起沿尺侧腕屈肌内下方，在指浅、深屈肌间下行。在腕上5-7cm处，尺神经发出手背支向外下行走，接受手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤感觉。肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略判断有无神经损伤以及损伤的部位、性质和程度有无外伤史，症状出现的时间及持续的时间询问病

10、史开放性骨折：均应手术探查，争取一期修复神经闭合性骨折复位理想：观察三个月，无恢复或恢复很不理想，手术探查损伤神经复位不理想：切开复位内固定，探查损伤神经骨折合并神经损伤查体肌电图肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略 提高认识不误诊、漏诊 误诊、漏诊因素 1 急诊外伤，由于骨折或肌健损伤所致的疼痛，病人常 不能完成一些检查动作。这时可用针刺小指远节指腹， 如感觉丧失，即可初步诊断为尺神经损伤，但要和外伤 肢体严重肿胀所导致的感觉麻木加以区别。 肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略2 偶尔由于正中神经的异常支配，即使尺神经在肘关节近端水平完全离断，手内肌功能也可能正常。这可能是由于支配手内肌的神经纤维包含在正中

11、神经内，行至前臂中段时离开正中神经，加入尺神经(Martin-Gruber吻合)。肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略3 在临床实践中，仅有三块肌肉尺侧腕屈肌、小指展肌和第一骨间背侧肌可以准确地检查。这些肌肉的肌腹或肌腱(或两者)容易触摸到或看到。有的医生试图根据熟知的肌肉功能检查其它肌肉，但可能被误导，因为有少数病人能以其它肌肉很好地替代麻痹肌肉的功能。肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略4 尺神经支配的肌肉萎缩以及小指和环指的爪状畸形通常是这些肌肉麻痹的确凿证据。然而，如果尺神经在肘关节近端损伤，由于小指和环指的指深屈肌也同时失去神经支配，可能不出现爪状手畸形。 肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略完全损伤时肌肉

12、不能自 主收缩，记录不到电位，或记录到纤颤电位、正锐波等。部分损伤时可见平均时限延长，波幅及电压降低，变化程度与损伤的轻重有关。一般认为自发电位的出现是神经源性损害的特征。再生电位数量增多，波形 渐趋正常，纤颤波减少，提示预后良好，否则预后不佳或需手术治疗。确定有无损伤及损伤的程度鉴别神经源性或肌源性损害有助于观察神经再生情况肌电图检查肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略臂丛神经损伤腕尺管综合征颈椎病尺动脉瘤或腕部血栓腕部骨折胸廓出口综合征鉴别诊断肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略 骨折复位时神经损伤的判定 1 必须首先从损伤部位的近端，然后从远端向损伤段显 露 2 碰到连续性神经瘤，应当在损伤的近端及远端

13、进行刺 激，记录反应情况 3 从瘢痕组织中解剖神经时，应当反复刺激以确定是否 还有功能尚存的分支肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略4 刺激损伤神经的近侧，观察远端肌肉的反应非常必要5 损伤段的检查可能有助于确定手术的走向。可以将生理盐水注射到神经瘤中，如果盐水毫无阻碍地沿神经干向上、向下扩散，大概可以保留这个神经瘤。但此方法也可能误导，除非运动和感觉对刺激反应均良好，建议进行神经内探查肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略 手术时机的选择 神经损伤后应尽快进行一期修复，这种观点由来已久。从神经远侧断端、运动终板、感觉末梢、肌肉、关节以及失神经肢体的其它组织出现的变化考虑，这种观点是 符合逻辑的。肘部骨折后尺神

14、经麻痹治疗策略 关于一期、还是二期修复神经为好目前仍无定论。如果创伤是清洁的锐器伤，也没有其它重要的合并伤，那么伤后最初68小时做一期修复或在伤后初期718天做延迟一期修复均为恰当。一期修复可以缩短靶器官失神经支配的时间；因为神经断端切除极少，神经束对接将更准确。肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略 一旦周围神经离断的诊断确立，如果条件允许并有修复的指征，不应指望神经能自发性再生而延迟手术。只有在病人的生命或肢体受到严重危胁时，方可长时间推迟手术。 肘部骨折后尺神经麻痹治疗策略 骨折愈合前进行神经修复手术的优点 1 如果需要骨短缩，切除一部分没有愈合或部分愈合的 骨折比切除一段完全愈合的骨骼的难度要小

15、得多 2 如果伤后不久进行神经修复，关节活动范围的限制最 小；越到晚期关节活动的限制越大，有可能出现不能用 屈曲关节的方法来克服神经断端的缺损神经一期手术的方法 神经松解减压术 手术指征 1 临床检查神经损伤呈部分性，神经功能部分存在或以 受压为主因的神经损害 2 在肌电检查中以神经传导速度减慢为主要表现 3 手术时发现神经连续性存在，无明显神经瘤 4 刺激神经病变的近端，远端肌肉有收缩反应神经一期手术的方法 神经外松解减压术 此术是将神经干从周围的瘤痕或骨痂中游离出来，并将 附着于神经表面的瘢痕组织予以清除，直至健康的组织。 手术时，应从受伤部位两端的正常神经部分向受伤部位 解剖和游离，然后

16、在手术显微镜放大下用锐利的剪刀剪 去所有的瘫痕。手术时沿神经纵轴方向进行，紧靠神经 表面切割，用锐利的尖头刀纵行切开神经外膜，直至神 经束外露为止。注意勿损伤神经表面的营养血管和神经 纤维。在神经周围软组织中的瘢痕亦予以切除，以使松 解后的神经位于比较健康的软组织中。神经一期手术的方法 神经外松解减压术神经一期手术的方法 神经内松解减压术 此术在手术显微镜或手术放大镜下进行，用锐器切除神 经束之间的瘢痕组织。先纵行切开外膜，从受伤部位两 端的正常神经部分向受伤部位解剖和游离每条神经束， 清除束面的瘢痕。此术极为细致，万勿操之过急。遇有 神经束有神经瘤、纤维化或伤断时，需作神经束膜缝接 或束间神

17、经移植。神经一期手术的方法 神经内松解减压术神经一期手术的方法 神经缝合术 手术指征 1 临床检查神经损伤完全性，神经支配的主要功能丧失 2 肌电检查显示神经传导速度完全消失 3 术中发现神经连续性中断或虽存在但病变部呈神经瘤 样改变 4 术中电刺激病变近端的神经，远端无任何反应 5 病变神经切除后两断端可在无张力条件下缝合，或神 经缺损是神经干直径的4倍以内神经一期手术的方法 神经外膜缝合术神经一期手术的方法 神经束膜缝合术神经一期手术的方法 神经移植术 手术指征 1 神经损伤呈完全性，临床肌电表现及术中发现均至完 全性神经损伤表现 2 神经病变切除后神经缺损是神经干直径的4倍及以上 术式

18、1 游离神经束间移植术 2 吻合血管的神经移植术 3 神经带蒂移植术神经一期手术的方法 神经干支劈开术 常用于下述情况 1 神经血管蒂皮瓣移位时 2 神经束定性时沿肌支或皮支的解剖 3 神经部分损伤时神经一期手术的方法 神经移位术 在断肢再植或多根神经损伤时，发生不可修复的臂丛根 性撕脱伤，或神经损伤修复后功能未恢复者，可利用功 能次要的神经进行移位，以修复功能重要的神经，重建 肢体的主要功能。是否行尺神经前置术 优点 1 复位内固定并一期行尺神经前移，能有效地降低肘部 骨折手术后迟发性尺神经炎的发生率，尤其是对骨折同 时伴有尺神经损伤患者，能较好地预防术后迟发性尺神 经炎的发生 2 尺神经前

19、置能避免金属内固定的机械刺激及关节附近 的瘢痕粘连、卡压 3 对须二次手术取出内固定的患者，行尺神经前置术可 避免再次解剖尺神经，减少尺神经损伤是否行尺神经前置术 弊端 尺神经一期前移的不利方面是尺神经移到皮下、肌肉内 以及肌肉下易产生卡压，或者是伴随的尺侧上副动脉及 其它吻合支受损产生术后疼痛。预防方法是术中尺神经 要松弛前移，游离不应10cm，尺神经通过的皮下隧道 要足够宽大，固定可靠，并要注意皮下隧道进出口处应 无束带卡压。尺神经前置术 主要有三种手术方式： 1 肌下尺神经前置转位术：将神经置于旋前肌群深部 2 肌内尺神经前置转位术：将旋前肌群构成一表浅的通 道放置尺神经，该术式优点在于

20、固定稳定，受到肌肉保 护且较肌下转位切除的组织少 3 粘膜下神经前置转位术：通过皮下真皮组织将尺神经 前置固定尺神经前置术 我院采用的尺神经前置改良术式： 上臂外展外旋，以肘管为中心，取弧形切口，切口要足够长，约15cm左右，向臂、前臂延长，上至上臂内侧肌间隔中点，下至尺侧腕屈肌表面。尺神经前置术 我院采用的尺神经前置改良术式： 切开皮肤、皮下组织，切开肱三头肌内侧头筋膜，显露尺神经及其伴行的尺侧副动脉。尺神经前置术 我院采用的尺神经前置改良术式： 尺神经前置术 我院采用的尺神经前置改良术式： 切开肘管表面的筋膜，可见尺神经穿入尺侧腕屈肌的两个头之间。为行尺神经前移，需将尺侧副动脉连同周围的筋

21、膜组织连同尺神经一同游离，尺神经肘关节支必须切断，于尺侧腕屈肌两个头之间充分游离后，仅切断尺侧腕屈肌第一肌支，即可将尺神经连同其它肌支一并前移。前移时，尺神经将越过上臂内侧肌间隔，其基底将受到卡压，因此应于此处适当切开上臂内侧肌间隔。尺神经前置术 我院采用的尺神经前置改良术式： 尺神经前置术 我院采用的尺神经前置改良术式： 如果尺神经肘管段增粗变硬，则应以尖刀剖开尺神经外膜，以显微剪刀和尖手术刀行束间松解，切记不可过度游离各束以致其与外膜之间完全分开，否则会由于游离神经束缺血而导致症状加重。尺神经前置术 我院采用的尺神经前置改良术式： 尺神经前置术 于深筋膜表面充分游离切口内侧皮瓣，暴露肱骨内

22、上髁前方屈肌群的筋膜，作2.5x1.5cm2大小的蒂位于桡侧的深筋膜瓣，将尺神经置于深浅筋膜之间，以上翻的深筋膜瓣游离缘与其上的浅筋膜缝合成一软组织隧道，保持尺神经在前移位置。 我院采用的尺神经前置改良术式： 尺神经前置术 要点： 1 为保证前移尺神经不致骤然转弯而形成新的卡压，尺 神经游离长度不应短于14cm，因此必须保护好伴行的尺 侧副动脉，将周围的筋膜组织连同尺神经一同游离，如 此方不致影响尺神经血循。尺神经前置术 2 于尺神经进入尺侧腕屈肌两个头之间后，充分游离直至其肌支进入尺侧腕屈肌肌腹内，甚至有可能不必切断尺侧腕屈肌第一肌支，即可充分前移。 3 行尺神经束内松解时，应保证每束至少有一面与神经外膜相连，如此方不致影响各束血循。尺神经前置术 4 以往的软组织隧道由深筋膜与肌肉围成，屈肌群总起点处的肌群内有许多纵行的腱束结构，将其切断会影响肌肉功能，不切断则将形成深部卡压。浅筋膜的深层即Scarpa筋膜，为富有弹性纤维的膜样层，经改良后，以深筋膜瓣与Scarpa筋膜缝合，软组织隧道宽阔松软而牢固。肘部骨折术后迟发性尺神经麻痹 病理机理 1 多与肘部骨折及其后遗畸形或骨异常增生有关，如肱 骨外髁骨折后的肘外翻畸形，在这畸形位置上，尺神经 在肘关节内侧被牵拉，超过它的正常限度而受损伤，最 终引起麻痹。肘部骨折未获得理想复位和骨性愈合，纤 维