护理工作质量考核评分标准

1、8/8护理工作质量考核评分标准考核科室：护理部（100分）被考核科室考核内容考核方法扣分标准全院各临床科室1、建立本科室护理工作制度、岗位职责、工作指引、符合本专业病人要求的各项护理常规、护理技术操作指引的质量标准，并认真落实。每月实地检查1次一项缺失扣科室管理分3-5分。未落实各项工作制度、岗位职责，违反工作指引和操作规程者，视情节轻重扣当事人100元至1个月奖金。情节严重者扣护士长当月奖金100元。2、遵守护士职业道德规范，仪表端正，服务态度好。每月实地检查1次仪表不合格一项扣当事人1-2分；服务态度差，扣当事人3-5分。3、加强基础护理，分层级落实责任，确保护理质量，保障病人安全。以连续

2、、均衡、层级、责任为原则，调整护士排班模式（即APN），提高各班人数和技术力量均衡性，保证护理工作的全程连续和工作落实。建立护士岗位责任制，落实护士管床、管病人的责任制整体护理，实行每位护士分管8-10名病人的“大包干责任制”。各层级护士“负责”及“安排”病人的基础护理，正确执行医嘱，熟悉病人病情观察及专科护理重点。围绕病人安全目标，为临床病人提供护理服务和健康教育，防止护理意外事件发生，如防跌倒、防压疮，防脱管等，悬挂警示牌并有措施；床单位干净无异味，病人卧位正确舒适。病人知晓自己的责任护士。每月实地检查抽查三名病人高峰工作段、薄弱时段及夜班护士人力配置不合理，扣科室管理分1分。未建立护士管

3、床职责制/小组责任制，扣科室管理分1分。不能满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育需要的，扣当事人1分；不同层级护士对自身职责不明确、不落实，扣当事人1分；护士对患者病情观察重点、医嘱不熟悉，护理措施不正确，扣当事人1分。对存在护理安全隐患的患者未采取预防措施扣责任人1分；床单位脏扣责任人1分；卧位不舒适、不正确扣责任人1分。不知晓者扣当事人1分。4、执行标准预防措施，落实消毒隔离制度，准确实施无菌技术；废弃物处理符合要求，床单位有终末消毒。每月实地检查1次不落实一项扣科室管理分1分。被考核科室考核内容考核方法扣分标准全院各临床科室5、病区护理：病室环境清洁整齐安

4、静，照明设施无故障。医护人员、探视人员宜说话轻、走路轻、开关门轻、手机无声。严格执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，减少不必要的陪护和陪人。病房禁止吸烟。每月实地检1次查-一项不符合要求，扣科室管理分1分。没有探视制度扣科室管理分1分。未统计陪护率及未建立控制措施，扣科室管理分1分。在禁烟区发现陪人吸烟，每人次扣科室10元；发现医护人员在禁烟区吸烟，每人次扣科室30元。6、护理质量评价指标：三基水平平均达标率80%；护理技术操作合格率95%。急救物品完好率100%；器械灭菌合格率100%。建立非惩罚性不良事件报告制度，主动报告不良事件，根据61项临床护理质量评价指标选择基础护理和本专科护理质量指

5、标，建立高危监测指标，手术室建立专科质量评价指标，采取有效措施，最大限度降低不良事件发生率。护理记录真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式的护理记录。护理记录单的各“观察与护理”项目（空白可选择部分）符合病情需要，能动态反映患者的病情变化，根据病情需求采用相应专科护理单。每月实地检查1次查看相关登记本一人不合格扣科室管理分1分。一项不符合要求扣科室管理分1分。未主动报告不良事件，扣科室管理分1分；未建立临床护理质量评价指标或建立质量评价指标但没有对每月质量指标分析，扣科室管理分1分。出现责任事故扣，科室管理分25分。出现严重差错，扣科室管理分15分。不及时汇报隐瞒者，加倍扣分抽查病区5份住院

6、患者护理记录，不符合要求一项扣科室管理分1分。7、急救药品齐全，无过期药品，急救器械配备齐全，保持完好备用状态。每月实地检查1次不符合要求，每项扣科室管理分2-3分。8、急诊观察室有健全的查房制度，急诊护理记录书写规范，有质量评价与改进程序，交班记录、日夜班交班记录填写清楚。危重病人检查、住院有根据病情使用正确护送措施，有院前急救相关文件书写记录，交接清晰。每月检查1次,查看各种登记本、交班记录本一项不符合要求，扣科室管理分2-3分。被考核科室考核内容考核方法扣分标准全院各科室9、手术室管理：各手术间整洁，层流级别符合规范，手术室内功能流程符合要求，洁污分开，限制区、半限制区、非限制区布局合理

7、，区域间标志明显。手术室、器械室、敷料室以及大型设备的使用和管理有记录，护士能安全使用手术室各类仪器设备。开展多形式的术前访视项目，手术过程与病人有交流和人文关怀，术后有评估记录，与病房有交接程序和记录。围绕病人安全目标，严格防止手术患者、手术部位及术式错误，使用“腕带”作为手术病人身份识别标示，防止护理意外事件发生，如防跌倒、防压疮，防脱管等，手术体位安全舒适。查对制度、消毒隔离制度、医疗废弃物管理制度、医务人员手卫生管理制度、手术标本管理制度、手术专科护理单落实。建立手术室各类突发事件的应急预案，对突发事件护士能做出及时、正确的反应。-实地检查。-实地检查及查看相关资料。-一项不符合要求，

8、扣科室管理分2-3分。-一项不符合要求或贻误手术一次，扣科室管理分5-10分。10、注射室管理：执行标准预防措施，建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执行程序，及时报告及处理针刺伤事件，落实消毒隔离制度，废弃物处理符合要求。布局流程合理，室内整洁安静。围绕病人安全目标，严格执行双人核对制度，对过敏药物按规定做皮试，有操作流程图并有抢救措施，使用强刺激性高危药物时，床边应挂 “防外渗”安全警示标。实地检查及查看相关资料。-实地检查。不符合要求一项扣科室管理分2-3分。被考核科室考核内容考核方法扣分标准消毒供应中心1、医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS31

9、0-2009医院消毒供应中心：管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准、医疗机构消毒供应中心审核验收标准和医院消毒供应中心质量评价指南的要求。实地检查不符合要求，一项扣室科室管理分1分。2、消毒供应中心实行集中管理的工作模式。未达到集中管理，扣科室管理分1分。3、消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分合理，污洁分明。工作流程不符合要求，污洁交叉扣科室管理分1分。4、医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合消毒供应中心-管理规范要求，去污区配置机械清洗消毒设备。未达到规定的基本要求，一项扣科室管理分1分。5、消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒

10、隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。制度不健全，一项扣1分；不落实，扣科室管理分0.5分。6、建立非惩罚性不良事件主动报告制度，工作效率、工作质量评价指标的监测机制，采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。查资料实地检查质量管理机制不健全，一项扣科室管理分1分；未主动报告不良事件，扣科室管理分1分；未建立临床护理质量评价指标或建立质量评价指标但没有定期分析，扣科室管理分1分。出现责任事故，扣科室管理分25分。出现严重差错，扣科室管理分15分。无不良事件的报告分析或统计不落实，扣科

11、室管理分0.5分；无持续改进的相关资料，扣科室管理分0.5分。（续前页）被考核科室考核内容考核方法扣分标准消毒供应中心7、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。实地检查不符合标准要求，扣科室管理分0.5分；防护用品不齐全或使用不正确，扣科室管理分0.5分；回收物品不及时，扣科室管理分0.5分。8、清洗与消毒方法正确。根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的技术工作指引，质量标准清晰。实地检查；实地抽考一项清洗技术。不符合技术要求，一项扣科室管理分0.5分，考核不合格，扣科室管理分0.5分。9、包装区实行组合/包装检查双人复核制。实地检查；抽查一项器械包装操作技术。10、灭菌物品装载

12、卸载正确。严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。实地检查；抽考消毒员操作技术。11、无菌物品储存与发放质量管理。无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。实地检查无菌物品发放记录不具有可追溯性，扣科室管理分1分；存放不符合要求，扣科室管理分1分。12、严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度。无清洗/消毒日常监测和定期监测，扣科室管理分1分；无监测指标，扣科室管理分1分；无进行原因分析，扣科室管理分0.5分。13、灭菌过程及效果监测全程质量控制。监测记录不准确，扣科室管理分1分；无建立不合格灭菌物品登记制度，扣科室管理分0.5分。14、消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质

13、量监测指标。查资料未建立质量管理组织，扣科室管理分1分；未建立质量追溯制度，扣科室管理分1分；质量管理制度不落实，扣科室管理分0.5分。考核护理部主任考核项目考 核 内 容分值考 核 办 法得分制度落实与质量管理认真组织、落实执行护理核心制度等相关制度、工作流程、操作规范，定期进行护理质量的综合考评工作，每月有检查督促、总结分析、持续改进措施，落实奖罚，记录完整。主要护理质量指标达表20按以下标准，一项考核不达标扣2分：护理技术操作合格率100%（90分合格）；基础护理合格率100%（90分合格）；特一级护理合格率90%（80分合格）；护理文书书写合格100%（95分合格）；常规器械消毒灭菌合

14、格率100%，一次性注射器、输液（血）器用后毁形容率100%护理 安全 管理认真组织落实护理安全管理制度，工作实施有记录可查，做到无护理责任事故发生；年褥疮发生率为0（特殊情况例外）。急救物品完好率为100%；“三查七对”符合率达100%15无相应监督、检查、考核、分析评价及改进方案扣1分；缺相关工作记录扣1分；抽查3个科室，每项不符合要求扣0.5分；抽查3个科室，发现一起查对不严扣0.5分；发现一起护理事故扣2分。教育培训落实护理教育培训制度，每月有重点、有安排，全院护士每月有教育活动一次，并有教案、记录可查。三基考核全员达标，合格率达100%（80分为合格）10无安排扣2分。缺一次扣1分；无教案扣1分；无记录扣1分。抽查考核达标按比例扣分其它相关工作及时有效组织护理人员参与重大抢救工作