围手术等多个文件核心制度

1、东阳市人民医院 2015 年制度(临床+医技医师病区各级医师职经管医师职复习一执行谁收治谁经管，谁经管谁查房，谁经管谁参与有创操作、手术、术式、部位提出诊疗三见面制（息天由诊疗组长负责查房东阳市人民医院 2015 年制度(临床+医技医师病区各级医师职经管医师职复习一执行谁收治谁经管，谁经管谁查房，谁经管谁参与有创操作、手术、术式、部位提出诊疗三见面制（息天由诊疗组长负责查房科急会诊时限要求）：病情危重患者需进行抢救（各种休克状态，需气管有创诊疗操作，如不及时处理预后极差等情况发生严重并发手术(3)出现经管医师无法解决的书写质量及真实性、及时性的第一质量及其完整性审核，5诊疗组长职48内完成首次

2、查房，对重危入院 在患者病情的复杂性超过自己的能力范围时，应立即及时向24均外出时由（有创诊疗操作，如不及时处理预后极差等情况发生严重并发手术(3)出现经管医师无法解决的科职应在入院 72 应在入院内一次应及时按照流程申请全院外出期间务必委托科内一位本职责病情危重患者需进行抢救（各种休克状态，需气管有创诊疗操作，如不及时处理预后极差等情况发生严重并发手术(3)出现诊疗组长无法解决的二医工作职不得从事的工作范围包括从（有创诊疗操作，如不及时处理预后极差等情况发生严重并发手术(3)出现经管医师无法解决的科职应在入院 72 应在入院内一次应及时按照流程申请全院外出期间务必委托科内一位本职责病情危重患

3、者需进行抢救（各种休克状态，需气管有创诊疗操作，如不及时处理预后极差等情况发生严重并发手术(3)出现诊疗组长无法解决的二医工作职不得从事的工作范围包括从超范围工作处罚：东阳市人民医院病200责定第三条病区月质量考核一票否决规定，每发现一次扣医、诊疗组长扣除当月质量效益工资的 50住质量管理办各诊疗组每位2 份1，诊疗组长每周查每位经管医师2 份出，认真填进2、科质控员每周分二科内每位经管医师所经管的最近三天入量及打印、手工签名每周一次对科内重点患者（），并督促责任人限归档前完成科内质控3、月质量考核一票否决项；粘贴而造内容严重失实的的4、出现月质量考核一票否决项目的处罚规定如出现一2、科质控员

4、每周分二科内每位经管医师所经管的最近三天入量及打印、手工签名每周一次对科内重点患者（），并督促责任人限归档前完成科内质控3、月质量考核一票否决项；粘贴而造内容严重失实的的4、出现月质量考核一票否决项目的处罚规定如出现一票否决情况，取消经管医师当月质量效益工资相关诊疗组长扣除当月质量效益工资的 科5、出现乙级、丙级等不合相关的处理科浙江省住单项否决项1、篡2主3严452015 自动导入的内容未编围手术期预防使用抗生素适应症选择不5 5 用抗生素管时，未用客观症状、体征描述、相应的影像学、检验结2015 自动导入的内容未编围手术期预防使用抗生素适应症选择不5 5 用抗生素管时，未用客观症状、体征描

5、述、相应的影像学、检验结果改善作评估内容中无抗生素名称、剂量用法及续用、停用等文5 用输，未用症状、无 T、P、BP、R 等体征、检验结果作为评估内5 五东阳市人民医院外带规1、允许现外带的三种情况患者进手术室手患者进DSA室手术或检患者转科2现外带要1) 所有外带必须放入特定袋子并拉上拉链2) 外带必须由医师负责携带，其他情况由病区护士负责各类病情谈话告知书（如入院 72 小时6入未在24小时内完出院未在24小时内完首次病程录未在8 小时内完手抢未在抢救结束6 小时内完主治医师首次查未在48小时内完未在72小时内完病7缺术前小结疑难手、手缺手术安全核9完整性，如发现遗漏，应立即追回在外带期间

6、不得与患者或者家属单独相处，必须由随行医（）该患者的经管医师、随行护士为外六复印流复印均由病案室何病区和个人不得完整性，如发现遗漏，应立即追回在外带期间不得与患者或者家属单独相处，必须由随行医（）该患者的经管医师、随行护士为外六复印流复印均由病案室何病区和个人不得核对后在复印件上复章申单，员原件送至病案室七术前医疗文书准备、手术部位标识、核对补充规1a) 术前小结未书写或未打印、手人未签b) 术前知情谈话未进行，手术主刀或参与谈话的经管医生未签字c) 绘图未签名，经管医师未检查医患双方签署手术同意书、术前小等术前医疗文书书写完成情况并确认、签名的2、 手术划刀前主刀医师未完成术前四方核对签名的

7、作为乙。术前确认程序表中患方无故未签名确认的作为乙。临床有创操作若干补充规1、 各项临床有创操作必须履行操作前知情同意制度、操作结束后及完成操肌注、皮下注射；康复的针灸、穴位注射等常规治疗操作2、 同一次住院期间需重复做同一操作的，应在知情同意书中注明或并签名（意书3、 进行颈内静脉穿刺前，患者所在科室事先需履行操作前知情同意度，可以请麻醉科进行穿刺（不纳入会诊流程穿刺结束后由经医2、 同一次住院期间需重复做同一操作的，应在知情同意书中注明或并签名（意书3、 进行颈内静脉穿刺前，患者所在科室事先需履行操作前知情同意度，可以请麻醉科进行穿刺（不纳入会诊流程穿刺结束后由经医师及时完成操九就诊卡信息

8、管理规1经管医师在书写2缺陷件去处3中对一般信息修改事项进行专。4三日5、 已打印签名资料不得修改十住外出管理的若干规也不允许请假离院要求患方手工书写如下内容：医已告知我住院期间不能外出院患者暂时离院写如下内容：医。医必须加强住院患者管理，严格执行巡查制度，发现未签署阳市人民医院住院患者暂时离院申的自行离院患者立即按程行应立即联系患者及家属，嘱其尽快回院如联系不上或经联系仍不愿回院的，应立即汇报经管诊疗、护理长、护士长，再次联系、护士长分别向医务部、护理部汇报上班时间向总值班汇报，同时由所在科室向派出；。120室抢救应立即联系患者及家属，嘱其尽快回院如联系不上或经联系仍不愿回院的，应立即汇报经

9、管诊疗、护理长、护士长，再次联系、护士长分别向医务部、护理部汇报上班时间向总值班汇报，同时由所在科室向派出；。120室抢救，室所产生的费用及120处结算，不列入住院费患者病情稳定后转回病区，病区应如需收治其他病区，应先结清原住院收治科室规医生决定，危重患者、涉及多科室疾病的主诊医生决定。多发伤小组启动后由多发伤组长决定，涉及多科室内科患可以请内科二值决定收治科室拒收患者科负责。危重患由病区负责，如因未及时处理引起纠纷，由病区负责1、 合并褥疮患者收治规定疾病科室；要扩创治疗的请外科会诊协助治疗疾病不需要治疗或单纯褥疮患者，如果不需要扩创，由各内科轮收治；如需要扩创治疗的收治外科，四肢及侵及骨质

10、的褥疮疾病科室；要扩创治疗的请外科会诊协助治疗疾病不需要治疗或单纯褥疮患者，如果不需要扩创，由各内科轮收治；如需要扩创治疗的收治外科，四肢及侵及骨质的褥疮收治东 14、15 病区，枕部褥疮收治脑外科，2、 涉及多科室疾病1)2) 患多种疾病并存时，以主要疾病确定收治科室3) 由病引起的并发症，而并发症是当前治疗的主要对象时，则以并症确定收治科室十二、 关于院内各场所意时的紧急救助助责任，予以力所能及的帮助。发现心跳呼吸骤停、需立即抢救的患者：院在场员工立即采取心肺复苏抢救措施；同时叫旁人或拨打 120，医院员工通（671120（699996十三、 外科病区医师值班留名、去向，手术室房间号码上不

11、安排值需要，应优先安排值班医师所在组手术若值班医生在中午值班期间有手术，必须委托病区内一位医师留守代班，代值班医、联系方法必须明确告知护理当等等，在告示牌上注明，明确告知护理当，按学科、专业、上下楼层位置关系建立互助科室关系，若值班医生夜时按急会诊制度执行，不得推诿会对会诊医师资质要求：具备主治医师以（上班时间急会再次会诊联系的大会诊：由医师以或直接联系会诊前按学科、专业、上下楼层位置关系建立互助科室关系，若值班医生夜时按急会诊制度执行，不得推诿会对会诊医师资质要求：具备主治医师以（上班时间急会再次会诊联系的大会诊：由医师以或直接联系会诊前（邀请科室发出会诊申请后，应告知患者及其家属不要外出，

12、等待会诊上班时间会诊：原则上由任及时查询输血前安全检查结的完整性，经管医师必须在患者出院前检查是否已完成输血前安全检查相同的，应点打印栏中输血前安全检查按钮点击打印单独一页存档不相同的，请督诊卡到输血患者输血十六、 东阳市人民医院检验、检按需打印规2015 1 1 打注意事项1. 尚未进入PACS（肺功能、脑电图、过敏原、TCD、肌电图、动态心电动态血压、电子喉镜、眼未尽项目请及时告知质管科）管理规定及时归。2. 仍由病区打印3. 完整性检查表中注意事项1. 尚未进入PACS（肺功能、脑电图、过敏原、TCD、肌电图、动态心电动态血压、电子喉镜、眼未尽项目请及时告知质管科）管理规定及时归。2.

13、仍由病区打印3. 完整性检查表中注明经管医师责任，纳病区抗生素合理使用控使用要病区抗生素使用依据分：预、经验治疗、明三类，使为系统自动导入，需自行编辑，如同时有多，请自行归并，同时注意检查将语句调整完整顺且。转科、出院前必须完成评十八、 抗菌药物合理使住院患者微生物检验样本送检率类清洁切口预防使用抗菌药物比例住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在302小时I24 7、七类不应预防使用抗菌药物手术的使用例数及百分比a疝修补术（包括补片修补术b 甲状腺疾病手术c 乳腺疾病手术d 关节镜检查手术（成形术e 颈动脉内膜剥脱手术f 颅骨肿物切除手术g管途径8、抗菌药物专项考核对以下不合理情况每例次扣

14、 200 元 使用依据显著不合理（通过经验治疗选择药物作为预防使用围术期抗菌药物使用品种无无口头医嘱补充规8、抗菌药物专项考核对以下不合理情况每例次扣 200 元 使用依据显著不合理（通过经验治疗选择药物作为预防使用围术期抗菌药物使用品种无无口头医嘱补充规复诵保留好所有药物安瓿，事后补记小时内补开医嘱并完成抢内二值职责及考核办内二值全面负上班时间全院内外科内科相关上班时间全院内外科内科疾病急会诊；负时间外出会诊专科医师所在病区的留守，如专科医师因为抢救等原因不能值班期间如发现擅自离岗一次或值当二十一院内网计算机操作界面关闭及时性规离开内网计算机时必须随手关闭医生医嘱系统医嘱界面当前书写内容后关

15、闭质量相关效益工质量检查评分补充规体格检查、中（）10早于输血；患者转科后未及时完成、10早于出院10东阳市人民医院病区医师晨会制病区医师晨会的1、医护共同晨会2、疑难病质量相关效益工质量检查评分补充规体格检查、中（）10早于输血；患者转科后未及时完成、10早于出院10东阳市人民医院病区医师晨会制病区医师晨会的1、医护共同晨会2、疑难病或业务学习晨会3、病区日常医师晨会东阳市人民医院医临床三监督实施13的名额一名算一名，其余四舍五入500 ，1 项不及格者延期转正，从补考1 多项不合格累加计算行为者，可以申请补考，补考不及格者，执行上述规定1 二十五由二十六医医师或，写好医保医二十七12分行为

16、之一的，二十六医医师或，写好医保医二十七12分行为之一的，每次计扣 12 分行为之一的，每次计扣 6 分行为之一的，每次计扣 2 分与二十八医技危急制度（2015 年修订后,必须结合患者临床表现做出判断,施，30内完成危急值处置（一） 项目名低高备 血 血 % 秒秒000000000血空续状态新002肌钙蛋 % 000注：设置部分特殊病种的危急值（通过设置不同的申请项目，对不同病种的危急1、 肝病血常规（项目代码：GBCC：WC1.5109/L；PT15109/L3、 血气分析（静脉血（项目代码4小生化2(血) （项目代码：XSHXT） BUN、CR （项目代码：SGNXT）BUN、CR6、

17、使用华法林抗凝药监测（项目代码：SYHFL：INR3.57、 哮喘持续状态血气分析（项目代码：XCXQFX：PCO245mmHg8、 慢阻肺血气分析（项目代码：MZFX7、 哮喘持续状态血气分析（项目代码：XCXQFX：PCO245mmHg8、 慢阻肺血气分析（项目代码：MZFXQFXPCO270mmHg，再次启动间隔时（120小时除以上所列检测项目外,一类传染病的病原体,水平时,毒物检测阳性时,抗HIV阳性时,（二、放射科“危急值者；脑内血肿，合并脑存在可能的患者；大面积脑梗塞患者（梗塞范围大于一个脑叶者2.呼吸循环系统：大量心包积液；主动脉夹层；主干、左右分支肺动脉栓塞大量气胸、胸腔积液及

18、积气及液气胸患者（肺组织压缩大于 60%；急性肺水肿气管、支气管异物3.消化系统：消化道穿孔；绞窄性肠梗阻；肝脾等实质性脏器损伤（破裂4、其他：放射科医师认为将危及患者生命需尽快处理或临床有特殊要求（1.首次发现的肝脾破裂； 2.坏死性胰腺炎； 3.胎盘早剥； 囊；6.急性主动脉夹层动脉瘤；7.急性心包填塞； 8. 干、左右分支急性肺9.急性外周动脉1.各种急性心梗；2.严重电解质紊乱征象（；3.括严重室速、严重室上速、多源性、RonTRonP型室性早搏、频发室早QT长、 危急值的处理流（一）医技科室危急值处理流程复核：检验结果出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复核登记通知病区，并在危急值果登记本上详，（min；系统