促胃动力药剖析

1、2022/9/21促胃肠动力药简介 2022/9/21 Lower Esophagus Sphincter 下食道括约肌Pharynx 咽Esophagus 食道Stomach 胃Pancreas胰腺SmallBowel 小肠Rectum 直肠Anal Sphincter 肛门括约肌Liver 肝脏Gallbladder 胆囊Duodenum 十二指肠Colon 结肠Appendix 阑尾Sphincterof Oddi Oddi括约肌Upper Esophagus Sphincter 上食道括约肌 UESLESPylorus 幽门消化道的解剖Anal Sphincter 肛门括约肌2022/

2、9/21胃肠动力障碍性疾病胃肠动力紊乱可导致多种消化道症状的一种综合症。临床表现为腹胀、恶心、呕吐、胃灼热、反酸以及便秘、腹泻等。胃食管反流病（GERD）、胃灼热、胃炎、食管炎、功能性消化不良（FD）、胃轻瘫（GP）、便秘、胃潴留、神经性厌食、肠易激综合征（IBS）等。约占消化系统疾病的20%40% 兴奋 ACH、5-HT、胃动素抑制 DA、NE、生长抑素、胰高血糖素中枢神经系统（CNS）自主神经系统（ANS）肠神经系统（ENS）这些症状的产生大部分与胃肠道的收缩力下降或运动协调性减弱有关。2022/9/21临床分类 第一代：甲氧氯普胺第二代：多潘立酮第三代：西沙必利 第四代：莫沙必利最新：依

3、托必利药理分类多巴胺受体阻断剂5-HT激动剂胃动素受体激动剂乙酰胆碱酯酶抑制剂促胃肠动力药的分类2022/9/21促胃肠动力药分类现代消化病学2022/9/21促胃肠动力药能增强胃肠平滑肌收缩力，协调胃肠运动并促进胃肠排空的药物，其化学结构及作用机制不尽相同。目前已被广泛应用的这类药物主要有：甲氧普胺（胃复安）多潘立酮（吗叮啉）莫沙必利2022/9/21作用部位促动力药按照作用部位的不同可分为： 胃动力药及消化道动力药。前者主要作用于胃及十二指肠，可促进胃的排空，并协调胃十二指肠运动；后者则可促进包括食管、胃、小肠、结肠及胆囊在内的全消化道运动。作用于食管时可促进食管蠕动，并增加食管下段括约肌

4、压力（LESP）；作用于肠道时可促进小肠和大肠的转运。 2022/9/21常用促胃肠动力药的作用机制及效应 2022/9/21甲氧氯普胺规格：10mg/支，5mg/片2022/9/21甲氧氯普胺临床应用用于各种原因（如胃肠疾患、放化疗、手术、颅脑损伤、海空作业以及药物等）所致恶心、呕吐、嗳气、消化不良、胃部胀满等症状的对症治疗。用于胃食管反流性疾病：反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、功能性胃滞留、胃下垂等用于残胃排空延迟症、迷走神经切除后胃排空延缓。用于糖尿病性胃轻瘫、尿毒症以及硬皮病等胶原疾患所致的胃排空障碍。2022/9/21可用于幽门梗阻及对常规治疗无效的十二指肠溃疡。用于十二指肠插管、胃肠

5、钡剂线检查，可减轻检查时的恶心、呕吐反应，促进钡剂通 过，并有助于顺利插管；可增加食管括约肌压力，从而减少全身麻醉时胃肠道反流所致吸入性肺炎的发生率。本药的催化作用可适用于乳量严重不足的产妇。甲氧氯普胺临床应用2022/9/21甲氧氯普胺药理作用药效学本药为多巴胺受体阻断药，其结构类似普鲁卡因胺，但无麻醉和心脏作用，具有强大的中枢性镇吐和胃肠道兴奋作用。本药主要通过抑制中枢催吐化学感受区（）中的多巴胺受体（D2）而提高的阈值使传入自主神经（植物神经）的冲动减少，从而呈现强大的中枢性镇吐作用，（较大剂量时亦作用于5-HT3受体） 。本药阻断胃肠（外周）DA2受体，间接增强胆碱能兴奋作用，增加胃肠

6、运动，可引起从食道至近端小肠的平滑肌运动增强，增加贲门括约肌张力，松驰幽门平滑肌，加速胃的正向排空。本药尚有刺激催乳激素释放的作用。2022/9/21 呕吐（vomiting）是机体排出进入消化道的毒物和保护性反射。其产生机制如图： 因此，常用的止吐药主要阻断呕吐中枢或者阻断CTZ，也有作用于传导通路的。2022/9/21 药动学本药易自胃肠道吸收，主要吸收部位在小肠。由于本药促进胃排空，故吸收和起效迅速，静脉注射后分钟，肌注后分钟，口服后分钟后起效，作用持续时间一般为小时。本药口服有首过效应，生物利用度为，直肠给药生物利用度，鼻内给药的平均生物利用度为.，生物利用度及血药峰浓度有显著的个体差

7、异。进入血液循环后，的药物迅速与血浆蛋白（主要为白蛋白）结合。经肝脏代谢，半衰期一般为小时，根据用药剂量大小有所不同，肾衰竭或肝硬化患者的半衰期延长。本药经肾脏排泄，约口服量得以原形及葡萄糖醛酸结合物形式随尿排出，也可随乳汁排泄。容易通过血脑脊液屏障和胎盘屏障。甲氧氯普胺2022/9/21甲氧氯普胺注意事项 1禁忌症（）对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者。（）癫痫患者（因癫痫发作的频率及严重性均可因用药而增加）。（）胃肠道出血、机械性梗阻或穿孔患者（本药可使胃肠道的动力增加，使前述疾病病情加重）。（）嗜铬细胞瘤患者（可因用药而出现高血压危象）。（）进行放疗或化疗的乳癌患者。（）有抗精神病药致迟发型运

8、动功能障碍史者。（）孕妇。2慎用（）肝功能衰竭。（）肾衰竭（因重症慢性肾衰竭使本药发生锥体外系反应的危险性增加:帕金森综合征、静坐不能、急性肌张力障碍）。2022/9/213药物对儿童的影响小儿长期大量应用，容易出现锥体外系症状。4药物对老人的影响老年人长期大量应用，容易出现锥体外系症状。5药物对妊娠的影响本药有潜在的致畸危险，孕妇不宜使用。6药物对哺乳的影响哺乳期少患者可短期用于催乳。7药物对检验值或诊断的影响醛固酮与血清催乳素浓度可升高。 甲氧氯普胺注意事项 2022/9/21甲氧氯普胺不良反应 较常见昏睡、烦躁不安、倦怠无力。少见严重口渴、恶心、便秘、腹泻、睡眠障碍、眩晕、头痛、乳腺肿痛

9、及皮疹等。用药期间可出现乳汁增多，这是由于催乳素的刺激所致。注射用药可引起自立性低血压。本药大剂量或长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应。主要表现为帕金森综合征，可出现肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。2022/9/21甲氧氯普胺药物相互作用药物药物相互作用 1与对乙酰氨基酚、左旋多巴、四环素类抗生素、氨苄西林、地西泮、锂化物等药物同用时，因胃内排空加快，上述药物的小肠内吸收增加。2本药可加快胃排空，因而促进麦角胺的吸收，有利于偏头痛的治疗。3本药可使奎尼丁的血清浓度升高。4有硫酸镁有协同利胆作用。5与中枢抑制药合用时，两者的镇静

10、作用均增强。6与地高辛合用时，后者的胃肠道吸收减少。7本药可降低西咪替丁的口服生物利用度，如必须合用时，服药时间应至少间隔一小时。 2022/9/218与阿扑吗啡合用时，后者的中枢性与周围性效应均可被抑制。9抗胆碱药（如阿托品、丙胺太林等）能减弱本药增强胃肠运动功能的效应，两药合用时应予注意。10盐酸苯海索（中枢性胆碱受体阻断药）、苯海拉明可治疗本药所致的锥体外系运动亢进。11.本药可减轻甲硝唑的胃肠道不良反应。12.与能导致锥体外系反应的药物如吩噻嗪类药（阻断黑质纹状体通路多巴胺2受体）等合用时，锥体外系反应的发生率与严重性均可有所增加。两者应禁止合用。甲氧氯普胺药物相互作用药物药物相互作用

11、 2022/9/21药物酒精/尼古丁相互作用 与乙醇同用时，因胃内排空加快，乙醇的小肠内吸收增加，并可增强乙醇的中枢抑制作用。甲氧氯普胺药物相互作用2022/9/21甲氧氯普胺给药说明 1.本药具有中枢镇静作用， 并能促进胃排空，故对胃溃疡胃窦潴留者或十二指肠球部溃疡合并胃窦部炎症者有益。但对一般消化性溃疡的治疗效果不明显，不宜用于一般的十二指肠溃疡。2.静脉注射本药时速度须慢，于12分钟注完，快速给药可出现躁动不安，随即进入昏睡状态。3.本药遇光变成黄色或黄棕色后，毒性可增高。4.用药过量的表现：深昏睡状态，神志不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖曳步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤

12、抖摆动等锥体外系症状。5用药过量的处理：用药过量时，使用抗胆碱药物、治疗帕金森病药物或抗组胺药，可有助于锥体外系反应的制止。2022/9/21多潘立酮规格：10mg/片苯并咪唑衍生物，是外周多巴受体阻断剂，M胆碱受体阻断药不影响其作用。仅作用于外周多巴胺受体（胃肠D2），从而导致乙酰胆碱释放。2022/9/21多潘立酮临床应用 1. 由胃排空延缓、胃食管反流、慢性胃炎、食管炎引起的消化不良症状（如上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、肠胃胀气、恶心、呕吐、口中带有或不带有反流胃内容物的胃烧灼感等）。2. 各种原因引起的恶心、呕吐：（1）外科、妇科手术后的恶心、呕吐。（2）抗帕金森综合症药物（如苯

13、海索、莨菪碱等）引起的胃肠症状及多巴胺受体激动药（如左旋多巴、溴隐亭）所致的不良反应。（3）细胞毒性药物（如抗癌药）引起的呕吐。但对氮芥等强效致吐药引起的呕吐，只在不太严重的时期有效。（4）消化系统疾病（胃炎、肝炎、胰腺炎等）引起的呕吐。（5）其他疾病（如偏头痛、痛经、颅脑外伤、尿毒症等）、检查（如胃镜检查）和治疗措施（如血液透析、盒放射治疗）引起的恶心、呕吐。（6）儿童因各种原因（如感染等）引起的急性和持续性呕吐。3. 消化性溃疡。本药可做为消化性溃疡（主要是胃溃疡）的辅助治疗药物，用以消除胃窦部潴留。4. 促进产后泌乳。2022/9/21多潘立酮药理 1. 药效学 本药系苯并咪唑衍生物，为

14、外周多巴胺受体拮抗药，可直接阻断胃肠道的多巴胺D2受体而起到促胃肠运动的作用。本药能促进上呼吸道的蠕动，使其张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦盒十二指肠运动，协调幽门的收缩，抑制恶心、呕吐，并有效地防止胆汁反流，同时也能增强食管蠕动和食管下端括约肌的张力，防止胃-食管反流，但对结肠的作用很小。由于本药对血-脑脊液屏障的渗透力差，对脑内多巴胺受体几乎无拮抗作用，因此不会导致精神和中枢神经系统的不良反应。本药不影响胃液分泌。此外，本药可使血清催乳素水平升高，从而促进产后泌乳，但对患催乳激素分泌瘤的患者无作用。2022/9/212药动学 本药可口服、肌内注射和直肠给药。口服后吸收迅速，1530分钟血

15、药浓度达峰值；直肠给药后1小时血药浓度达峰值。肌注或口服10mg血浆峰浓度分别为40ng/ml和23ng/ml，直肠给药60mg血药峰浓度为20ng/ml。由于肝肠首过代谢效应，本药口服生物利用度较低，禁食者口服本药的生物利用度仅为14%，饭后90分钟给药生物利用度明显增加，但达峰浓度的时间延迟。口服本药1060mg剂量范围内生物利用度呈线性增加。直肠给药生物利用度与等剂量口服给药相似。药物浓度以胃肠局部最高，血浆次之，不易透过血-脑脊液屏障，乳汁中药物浓度仅为血清浓度的1/4。本药蛋白结合率为92%93%，几乎全部在肝内代谢。主要以无活性的代谢物形式由粪便和尿排泄，小部分由乳汁排泄。24小时

16、内口服剂量的30%由尿排泄，原形药物仅占0.4%。4天内约有66%以粪便排出，其中10%为原形药物。半衰期为78小时。多潘立酮药理 2022/9/21多潘立酮注意事项 禁忌证 （1）对本药过敏者。（2）嗜铬细胞瘤。（3）乳腺癌。（4）机械性肠梗阻。（5）胃肠道出血。（6）孕妇慎用。药物对儿童的影响 1岁以下小儿由于其代谢和血-脑脊液屏障功能发育尚不完全，使用本药时不能完全排除发生中枢神经系统不良反应的可能性，故应慎用。当需要使用时，需密切监护。药物对妊娠的影响 孕妇禁用本药。药物对不如的影响 本药可少量分泌乳乳汁，哺 乳期妇女应慎用。药物对检验值或诊断的影响 用药期间，血清催乳素水平升高，但停

17、药后即可恢复正常。2022/9/21多潘立酮不良反应中枢神经系统 偶见头痛、头晕、嗜睡、倦怠、神经过敏等。此外，国外有静脉大剂量使用本药引起的癫痫发作的报道。代谢/内分泌系统 本药是一种有效的催乳素释放药，临床上如使用较大剂量可引起非哺乳期泌乳，并在一些更年期后的妇女及男性患者中出现乳房胀痛的现象；也有致月经失调的报道。消化系统 偶见口干、便秘、腹泻、短时的腹胀痉挛性疼痛等。心血管系统 据国外报道本药静脉注射可出现心律失常。皮肤 偶见一过性皮疹或瘙痒。2022/9/21多潘立酮药物相互作用 药物-药物相互作用本药主要经细胞色素P450（CYP3A4）酶代谢。体内试验的资料表明，与显著抑制CYP

18、3A4酶的药物（如唑类抗真菌药物、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制药、奈法唑酮等），会导致本药的血药浓度升高。由于本药具有胃动力作用，因此理论上会影响合并使用的口服 药品的吸收，尤其是缓释或肠衣制剂。本药可增加对乙酰氨基酚、氨苄西林、左旋多巴、四环素等药物的吸收速度。对服用对乙酰氨基酚的患者，本药不影响其血药浓度。胃肠解痉药（如痛痉平，溴丙胺太林、颠茄片、山莨菪碱、阿托品等抗胆碱药）与本药合用时，可发生药理拮抗作用，减弱本药作用，故两者不宜联用。2022/9/21与H2受体拮抗药（如西咪替丁H2受体拮抗药改变了胃内pH值，从而可减少本药在胃肠道的吸收，两者亦不宜合用。维生素B6可抑制催乳素分

19、泌，减轻本药泌乳反应。制酸药会降低本药的口服生物利用度，不宜合用。含铝盐、铋盐的药物（如硫糖铝、胶体枸橼酸铋钾、复方碳酸铋、乐得胃等），口服后能与胃粘膜蛋白结合形成络合物，保护胃壁，而本药能增强胃蠕动，促进胃排空，缩短上述药物在胃内的作用时间，降低这些药物的疗效。与氨茶碱合用时，氨茶碱血药浓度第一峰出现提前约2小时，第二峰出现却延后2小时；氨茶碱的血药浓度峰值下降，维持有效血药浓度的时间却延长，类似缓释作用。两药联用时需调整氨茶碱的剂量和服药间隔时间。多潘立酮药物相互作用 2022/9/21助消化药（如胃酶合剂、多酶片等消化酶类制剂）在胃内酸性环境中作用较强，由于本药加速胃排空，使助消化药迅速

20、达肠腔的碱性环境中而减低疗效，故两者合用应间隔。本药可使胃膜素在胃内停留时间缩短，难以形成保护膜，故两者不宜联用。本药可使普鲁卡因、链霉素的疗效降低，两者不宜合用。本药可减少多巴胺能激动剂（如溴隐亭、左旋多巴）的外周不良反应，如消化道症状、恶心及呕吐，但不能中和其中枢作用。锂剂和地西泮类与本药合用时，可引起锥体外系症状（如运动障碍等）多潘立酮药物相互作用 2022/9/21多潘立酮给药说明 本药不宜用作预防手术后呕吐的常规用药。心脏病患者（心律失常）、低钾血症以及接受化疗的肿瘤患者使用本药时（尤其是静脉注射给药），有可能加重心律紊乱，需注意。慢性消化不良，以口服本药为佳。用于对抗急性或亚急性症

21、状时可用本药栓剂。儿童患者口服给药时，建议使用本药混悬液。甲氧氯普胺（胃复安）也为多巴胺受体拮抗药，与本药作用基本相似，两者不宜合用。本药不会增强神经安定剂的作用。儿童使用未稀释的本药注射液时，可导致注射部位疼痛，应予生理盐水稀释后注射。用药过量的表现：可出现心律失常、困倦、嗜睡、方向感丧失、锥体外系反应以及低血压等，但以上反应往往是自限性的，通常在24小时内小时。用药过量的处理：本药过量时无特殊的解药或特效药。应予对症支持治疗，并密切监测。给患者洗胃和（或）使用活性炭，可加速药物清楚。使用抗胆碱药、抗震颤麻痹药以及具有抗副交感神经生理作用的抗组胺药，有助于控制与本药毒性有关的锥体外系反应。2

22、022/9/212022/9/21西沙必利 Cisapride苯甲酰胺类结构放射自显影技术：肌间神经丛有密集结合位点与ENS的5-HT4受体结合, 促进ch释放，平滑肌收缩,止吐。全胃肠道动力对GERD、FD、GP等均有治疗效果西沙必利可产生严重心律紊乱2000年美国撤出 2022/9/21抗心律失常药IA型IC型第三类抗抑郁药三环类四环类抗组胺药特非拉丁、阿司咪唑苯海拉明抗感染药大环内酯类三环类抗真菌药氟喹诺酮TMZ-SMZ奎宁抗精神病药匹莫齐特氟哌啶醇氟哌利多硫利达嗪齐拉西酮氯丙嗪抗肿瘤药三氧化二砷消化系统药西沙必利奥曲肽舒马普坦其他他克莫司沙美特罗可能导致QT间期延长的药物2022/9/

23、21莫沙比利规格：5mg剂型：分散片 胶囊临床应用：用于功能性消化不良伴有胃灼热、嗳气、恶心、呕吐、早饱、上腹胀、上腹痛等消化道症状。用于胃食管反流疾病、糖尿病胃轻瘫及胃部分切除患者的胃功能障碍。2022/9/21莫沙比利药理药效学 本药为选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动药，能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，从而改善功能性消化不良患者的胃肠道症状，但不影响胃酸的分泌。本药与大脑神经细胞突触膜上的多巴胺D2受体、肾上腺素1受体、5-HT1及5-HT2受体无亲和力，故不会引起锥体外系综合症及心血管不良反应。药动学 口服后吸收迅速，在胃肠道及肝、肾局部组织中浓度较高，血浆中次

24、之，脑内几乎没有分布。健康受试者服用本药5mg，血药浓度达峰时间（Tmax）为0.8小时，血药浓度峰值（Cmax）为30.7ng/ml，半衰期为2小时，曲线下面积（AUC）为67（ngh）/ml，表观分布容积（Vd）为3.5L/kg，血浆蛋白结合率为99%，总清除率为80L/h。本药在肝脏由细胞色素P450 3A4代谢，代谢产物主要为脱4-氟苄基莫沙必利。主要以代谢产物形式经尿液和粪便排泄，原形药在尿中仅占0.1%。2022/9/21莫沙比利注意事项：禁忌证 （1）对本药过敏者；（2）胃肠道出血、穿孔者；（3）肠梗阻患者。慎用 （1）青少年；（2）肝、肾功能不全者；（3）有心力衰竭、传导阻滞、

25、室性心律失常、心肌缺血等心脏病史者（国外资料）；（4）电解质紊乱者（尤其是低钾血症）（国外资料）药物对儿童的影响 儿童用药的安全性尚未确定（无使用经验），建议儿童慎用本药。药物对老人的影响 老年人用药时需注意观察，出现不良反应时应立即给予适当的处理（如减量用药）。药物对妊娠的影响 孕妇用药的安全性尚未确定，建议孕妇应避免使用本药。药物对哺乳的影响 哺乳妇女用药的安全性尚未确定，建议哺乳期妇女应避免使用本药。药物对检验值或诊断的影响 用药后可致嗜酸粒细胞增多以及血清三酰甘油、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶(ALP)和-谷氨酰转移酶（-GT）等检验值升高。用

26、药前后及用药时应当检查或监测 治疗过程中应常规作血生化检查，有心血管病史者或联用抗心律失常药的患者应定期作心电图检查。2022/9/21莫沙比利不良反应服用本药后，主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹、倦怠、头晕、不适、心悸等不良反应。此外，尚可出现心电图的异常改变。动物生殖毒性研究表明，本药无明显致畸作用，也无致突变作用。2022/9/21莫沙比利国外不良反应参考：心血管系统 个案报道，一例68岁的男性患者使用本药（一日15mg）2周后出现QT间期延长，并发生尖端扭转型室性心动过速，但是否与本药有关尚不明确。中枢神经系统 据报道，部分患者用药期间曾出现头痛。尚没有锥体外系反应的报道。代谢/内分泌

27、系统 部分患者用药后出现血清胆固醇和三酰甘油值升高，但尚不清楚与本药的关系。消化系统 一项非对照研究显示，一日服用本药1.515mg的慢性胃炎患者中，便秘和恶心的发生率可达10%，可见血清氨基转移酶水平升高，口干较少见；使用本药（一次40mg，一日4次，连用2日）治疗胃食管返流症，最常见的不良反应是恶心、呕吐和腹痛。血液 偶见嗜酸粒细胞增多和淋巴细胞增多，但尚不清楚与本药的关系。2022/9/21莫沙比利药物相互作用：与抗胆碱药（如硫酸阿托品、溴化丁基东 莨菪碱等）合用，可能会减弱本药的作用 2022/9/21莫沙比利给药说明：服用本药一段时间（通常为2周）后，如功能性消化道症状无改善，应停药

28、。与抗胆碱药合用时，应有一定的间隔时间。与可延长QT间期的药物（如普鲁卡因、奎尼丁、氟卡尼、索他洛尔、三环类抗抑郁药等）合用时应谨慎，以避免增加心律失常的危险。本药与可引起低钾血症的药物合用时应谨慎，以避免增加心律失常的危险。2022/9/21依托必利类别：苯甲酰胺类胃促动力药，1995年在日本上市。规格：50mg （通常口服50mg，3/d ）作用机制：为多巴胺DA2受体阻滞药，并具有抗乙酰胆碱酯酶活性，引起乙酰胆碱释放并蓄积于胆碱能受体部位，可作用于全消化道，无中枢副作用。 2022/9/21抑制ENS的多巴胺 D2 受体增加乙酰胆碱释放 抑制胃肠道平滑肌的乙酰胆碱酯酶 减少乙酰胆碱的消耗

29、增加乙酰胆碱浓度，恢复和改善胃肠道平滑肌的张力依托必利 Itopride依 托必 利2022/9/21吸收TMAXCMAXT1/2代谢途径排泄完全0.5h50mg（0.75ug/ml）100mg（2.09ug/ml）200mg（3.41ug/ml）6h肝脏（黄素单氧化物酶）尿液原药4-5%M2 74-75%其二甲氨基发生N-去甲基、脱氨基和氧化反应形成羧酸和N-氧化物（M2）依托必利 Itopride-药物动力学2022/9/21药物代谢酶Desta Z et al. Drug Metabolism and Disposition. 2002 依托必利依托必利 Itopride-代谢2022/

30、9/21抑制CTZ的D2受体 阻止冲动传递到呕吐中枢抑制上消化道的D2受体 增加上消化道平滑肌内的Ach，促进动力双重作用机制缓解恶心和呕吐依托必利 Itopride2022/9/21伊托必利具有增强近端和远端结肠的收缩作用；西沙比利和莫沙比利则对收缩具有抑制作用Tsubouchi T et al. J Pharmacol & Experiment Theraputics 2003肠腔内压力 伊托必利/西沙比利/莫沙比利对豚鼠游离结肠收缩作用的影响：依托必利 Itopride-增强结肠收缩作用2022/9/2148Tsubouchi T et al. J Pharmacol & Experim

31、ent Theraputics 2003伊托必利/西沙比利/莫沙比利对兔结肠转运时间的影响：伊托必利具有加速结肠转运作用西沙比利则无该作用，莫沙比利反而有延迟结肠转运作用*：vs 安慰剂 p0.05*：vs 安慰剂 p0.01依托必利 Itopride-加速结肠运转作用2022/9/21554例FD患者 随机服依托必利 (50,100or200mg，tid)或安慰剂观察指标8周治疗后患者 LDQ（ leeds dyspepsia questionnaire）评分的变化每两周收集患者对治疗效果的总体评价综合评估上腹痛和上腹饱胀感N Engl J Med. 2006, 23;354(8):832-

32、840.依托必利 Itopride2022/9/21LDQ降低治疗反应率依托必利 Itopride2022/9/21Data on file 独特的双重阻断胆碱能神经末梢多巴胺D2受体和胆碱酯酶作用，加强局部乙酰胆碱作用效果 加快胃排空作用，不影响血清胃泌素水平 作用部位特异性高 增强结肠收缩作用、缩短结肠转运时间 有效的镇吐作用依托必利 Itopride-药理学作用小结2022/9/21临床前研究表明中枢神经系统：伊托必利对中枢系统的作用约为甲氧氯普胺的1/301/200以下,促泌乳素分泌作用：在10 mg/kg 口服时，无泌乳素浓度的改变，而当剂量增致30 mg/kg时，可见泌乳素浓度升高

33、，其作用约为甲氧氯普胺的1/30,多潘立酮的1/10。心脏作用：以10倍(50mg,tid)治疗剂量西沙比利，即观察到QT间期的显著延长，而给予30倍（1500mg,tid）治疗剂量的盐酸伊托必利未出现QT间期延长 上市后安全性评估显示 良好的安全性和耐受性：无心电图QT间期延长改变 依托必利 Itopride-安全性小结2022/9/21依托必利临床应用：主要用于非溃疡性FD的治疗，包括有腹痛、腹胀、纳差、恶心、呕吐等胃动力障碍的患者 不良反应： 主要为腹泻、腹痛、唾液增多、头痛等，不可与抗胆碱药合用。高龄患者由于生理功能低下应慎用。 2022/9/215-HT在消化道的作用增加食欲抑制摄食

34、可致恶心，呕吐；调节胃肠道张力，收缩膀胱促进胃肠道蠕动5-HT1A 5-HT2C 5-HT35-HT42022/9/21红霉素类别：红霉素是大环内酯类抗生素， （除抗菌作用外， 红霉素还具有促动力效应）作用机制：能作用于胃动素受体，促使胃动素释放，对胃排空有促动力作用，但对食管和下消化道无促动力作用(胃动素受体存在于胃十二指肠,不存在于结肠、红霉素仅选择性作用于上消化道改善DM及其他术后胃动力障碍)。 2022/9/21红霉素体内过程 ：空腹口服红霉素肠溶片250mg经肠道吸收后于3 4h达血药峰浓度，静注红霉素乳糖酸盐200mg，1h后平均血药浓度为3mg/L。红霉素广泛分布在各种组织和体液

35、中，维持时间长于血清，不透过血脑屏障。红霉素在肝内浓度高，通过肝细胞微粒体细胞色素P450的作用，脱甲基成为N-去甲基红霉素，主要经胆汁排泄，部分在肠道中吸收，故胆汁中浓度可高达81mg/L。口服和静注药物有15%以活性成分经尿液排泄。内镜前半小时接受红霉素250mg，iv2022/9/21红霉素临床应用：该药短期使用适合于各种病因的胃轻瘫，但长期口服疗效尚不肯定，还适用于慢行假性肠梗阻、胃食管反流病、IBS和慢性功能性便秘。有报道用红霉素治疗胃轻瘫，250mg，3/d，口服2周，胃排空可得到改善新药ABT-299是具有胃动素激动药作用的一种红霉素衍生物，但不具有抗生素活性。动物实验发现ABT

36、-299改善固体食物排空作用与西沙必利相同，但比红霉素强40倍。且正常人餐后服用该药能显著增加胃窦收缩时间和强度，很可能成为治疗胃动力障碍的又一有效药物。2022/9/21不良反应:除胃肠运动相关的反应外，其他不良反应少见而且轻微。肌内和皮下注射可引起局部硬结，甚至坏死、剧痛等。静注浓度过高可产生血栓性静脉炎，少数人出现药疹或药物热。偶有引起耳鸣或暂时性耳聋，常与血药浓度过高有关。本药是抗生素，偶有导致肠道菌丛改变、细菌耐药或假膜性肠炎。红霉素酯化物可引起肝脏肿大、黄疸、腹痛、发热，皮疹、瘙痒、嗜酸性细胞增多、转氨酶升高等过敏性胆汁淤积的表现，停药数日后多数自行消退，预后良好。红霉素长期服用可

37、致菌群失调和胃肠道反应 ，且不能与西沙必利联合应用 。2022/9/21曲美布汀 类别：外周阿片类受体激动药作用机制：可直接作用于胆碱能及肾上腺素能神经末梢的阿片及受体，对全胃肠道动力具有“双向”调节作用。 （高动力时使其降低，低动力时促进运动）2022/9/211受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。2受体：激动以后产生呼吸抑制作用，心率减慢，欣快感、依耐性。受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度呼吸抑制。受体：激动后可调控受体的活性。受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，呼吸频率增快，血压增高。中枢阿片受体2022/9/21不良反应：皮疹、失眠、便秘、腹泻、呕吐等 常用

38、剂量：100 200mg，3/d 对有经常性上腹不适的慢性胃炎患者，口服200mg后，可使胃排空的减弱得到改善，并可使胃排空功能亢进得到抑制2022/9/21其他促动力药：普卡必利 是新一代高选择性肠动力药，是苯并呋喃衍生物 能特异性作用5-HT4受体，具有强力的促肠动力效应 费多妥辛 周围受体阿片激动药，具有促胃肠动力作用，氯谷胺（loxiglumide）是CCK-A受体阻滞药，用于治疗FD患者 Z-338 是一种与多巴胺DA2受体、5-HT4受体无关的新型胃促力药，具有促进胃壁神经系统释放乙酰胆碱增加而达到促力作用 2022/9/21促胃肠动力药物的作用靶点中枢神经消化道神经丛 鸦片受体鸦

39、片受体曲美布丁 鸦片受体刺激作用 鸦片受体拮抗作用乙酰胆碱 乙酰胆碱受体血清素5-HT4 受体 莫沙比利 血清素5-HT4 受体刺激 多巴胺D2受体 甲氧氯普胺多潘立酮多巴胺D2受体拮抗胆碱脂酶抑制胃肠道平滑肌 胆碱脂酶伊托比利 多巴胺D2受体拮抗剂2022/9/21甲氧氯普胺多潘立酮西沙必利莫沙必利依托必利作用机制阻断D2R(中枢、外周)阻断D2R（外周）非选择激动5-HT4R(ENS)激动5-HT4R（ENS）阻断D2R（外周）抑制ChE镇吐作用适用范围各种原因引起的恶心呕吐（注射剂）恶心、上消化道疾病-GERD, FD下消化道疾病,IBS,便秘GERD,NUD FD,GERD, 糖尿病性

40、胃轻瘫安全性CNS副作用高泌乳素血症，发生率为在10-15% 致命性心率失常，被迫从欧美市场撤出心脏副作用目前无严重副作用给药剂量10mg10mg,tid5mg,tid50mg,tid价格(元)0.15/0.0160.522.52.52022/9/21展望甲氧氯普胺虽已不作为促胃肠动力药的首选, 但因有注射剂型, 价格低廉, 并具有止吐作用。于临床多作为止吐药使用, 虽处于末位, 却也发展得相当平稳, 市场占有率亦保持一定水平。多潘立酮使用频度高, 不受其它品种影响, 这可能与其疗效确切、不良反应少、服用方便、价格合理而受到临床认可有关莫沙必利近年来已完全替代了西沙比利而广泛使用依托必利上市晚

41、，市场占有率却呈逐渐增长趋势, 其作用特点正被临床广泛认可, 预计未来随其价格的降低必将迅速占领促胃肠动力药一定的市场。促动力药的研究方兴末艾，具有广阔的应用前景。2022/9/21THANKS！创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至

42、肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍

43、等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，

44、应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症

45、患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能

46、。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动

47、脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关