多发伤的检查与诊治

1、多发伤的检查与诊治急救部 吴应兰一、多发伤的定义二、多发伤的临床特点三、多发伤的检查四、多发伤的诊断五、多发伤的治疗原则多发伤的定义多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体同时或相继发生的2个或2个以上解剖部位损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。凡符合下列伤情2条以上者可诊断。1、头颅伤，如颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面骨折。2、颈部伤，颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。3、胸部伤，多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，以及纵膈、心脏、大血管和气管破裂。多发伤的定义4、腹部伤，腹内出血、腹内脏器破裂、腹膜后大血肿。5、泌尿生殖系统损伤，肾破裂、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴

2、道破裂。6、复杂性骨盆骨折（或伴休克）。7、脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折。8、上肢肩胛骨、长骨骨折、上肢离断。9、下肢长管状骨干骨折、下肢离断。10、四肢广泛皮肤撕脱伤。多发伤的病理生理学特点1、致伤因素与临床特征2、机体应激反应剧烈3、免疫功能改变，易继发感染4、高代谢状态5、易发生多器官功能衰竭多发伤的临床特点1、伤情复杂严重，诊断困难2、伤情变化快，休克发生率高3、严重低氧血症：呼吸困难型和隐蔽型4、并发症多，死亡率高：创伤五大并发症：休克、感染、呼吸衰竭、肾衰竭、MODS5、容易漏诊：漏诊的原因1）未能按多发伤抢救程序进行重点检查（2）专科医师满足于本专科的诊治，而未能进一步

3、进行系统检查（3）被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤（4）未能正确运用辅助检查（5）某些症状和体征早期表现不明显而未引起重视。多发伤的检诊程序CRASH PLANC-心脏R-呼吸A-腹部S-脊髓、脊柱H-头颅P-骨盆L-四肢 A-动脉 N-神经多发伤的治疗原则现场急救、生命支持、进一步的处理一、现场急救：首要任务：除去正在威胁病人生命的因素：窒息、大出血、心搏及呼吸骤停，并安全地运送，使伤员能活着到医院。关键：开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、固定和搬运。二、高级创伤生命支持：包括初期伤情评估、紧急气道管理、早期液体复苏（一）初期伤情评估1、A：气道：

4、是否通畅，注意保护颈椎2、B：呼吸：通气是否规则、足够；有无气胸、吸入性肺损伤及连枷胸3、C：循环：是否稳定、有无活动性出血、有无血容量不足、抽血4、D：功能障碍：活动是否受限、快速评估神经系统功能5、E：暴露：在患者生命体征相对稳定时，才能将患者完全暴露，翻身检查后背。（二）紧急气道管理1、造成气道紧急情况的原因：气道阻塞及通气不足2、紧急气道处理1）维持呼吸道通畅：平卧，头后仰，清除口腔异物、血凝块及呕吐物，控制口腔活动性出血。2）紧急气管插管。3）建立有创气道。4）分析原因，紧急处理：血气胸紧急闭式引流，严重颅脑损伤等（三）早期液体复苏1、创伤患者失血性休克的评估 I级 II级 III级

5、 IV级失血量（%） 15 15-30 30-40 40失血量（ml） 750 800-1500 1500-2000 2000收缩压 不变 正常 下降 很低舒张压 不变 升高 下降 不能测到脉搏 轻微过速 100-120 120（生命危险） 120（极度致命）毛细血管充盈度 正常 变慢2S 变慢2s 不能测到呼吸 正常 稍增快18-20 急促20 急促20尿量（ml/h） 30 20-30 10-20 0-10四肢 正常 苍白 苍白 苍白湿冷面容表情 正常 苍白 苍白 青灰意识状态 警觉 焦虑 烦躁不安或嗜睡 嗜睡，意识错乱甚至昏迷2、早期液体复苏面临的问题1）活动性出血存在的情况下，积极补液

6、的结果常常是短暂的血压升高，紧接着出血增加，再次低血压，补充更多的液体，HB下降，凝血因子水平下降，体温过低，电解质紊乱等，从而降低抢救成功率。2）活动性出血期间，液体复苏如果仅将血压维持在重要器官缺血阈值上，可最大限度发挥机体自主止血功能并增加长期存活率。3、早期液体复苏的目标1）收缩压80-90，老年人或高血压患者1002）HR120；尿量0.5ml（Kg.h）3）HCT25-30%，Hb80-90，PLT504）中心体温35，spO296%5）能准确听从指令4、早期液体复苏的注意事项1）应尽快开放多条快速静脉通道2）对严重创伤和失血性休克患者所有液体应加温输注（血小板除外）3）进行动脉穿

7、刺置管，以便血气分析和有创动脉监测4）必须快速诊断和控制活动性出血，必要时迅速实施损害控制性手术5、多发伤的手术原则1）损伤控制外科(DCS)：损伤控制的概念是指外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复。初始简单手术、复苏和确定性手术3阶段。2）多发伤的手术治疗特点：严格选择手术适应症，及时把握手术时机，合理安排手术的先后顺序。3）多发伤的手术分类：3类。紧急手术（现在贯通伤及大血管损伤）、急性手术（肝、脾、子宫破裂，硬膜外血肿，开放骨折，大面积清创）和择期手术（闭合性骨折内固定）。4）多发伤的手术顺序一般是按紧急、急性、择期的顺序。A、严重的颅脑外伤需要紧急手术处理，伴有胸腹内脏器损

8、伤，可分组同时进行；B、胸腹联合伤可同台分组行剖胸、剖腹探查术，多数情况下，胸腔内虽无大出血，但有肺组织损伤及漏气，可先做胸腔闭式引流，再行剖腹探查术，如伴有脊髓受压，可在胸腹部手术完毕后翻身行椎板减压脊髓探查术C、四肢开放性骨折需急诊手术处理，但须在剖胸、剖腹术结束时进行，闭合性骨折可在病情稳定后早期进行。D、同时有开放伤和闭合伤，如时间未超过8小时，应先行处理闭合伤（无菌手术），再行处理污染手术（包括开放伤和空腔脏器破裂）。6、多发伤复苏后的治疗多发伤病人复苏后基本上都发生SIRS。SIRS诊断标准：1）T38或36。2）HR90bpm 3）R20或PaO232mmHg4）WBC12或44

9、项中具备2项即可诊断SIRS多发伤复苏后的治疗1）加强呼吸支持，早用呼吸机，早用peep，适当延长呼吸支持时间是多发伤呼吸支持的原则。2）防止感染：感染是SIRS发展为MODS/MOF的重要因素，是创伤后期死亡最主要原因。彻底清创，预防院内感染，合理应用抗菌药物。3）重视代谢支持：应在循环动力学稳定后就开始（伤后24-48h）4）尽量少用全身性止血药，以免加重高凝状态5）其他维持水电解质平衡，加强功能锻炼，对症支持。THANK YOU !创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩

10、关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙

11、突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.

12、骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而

13、复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复

14、位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相

15、对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉

16、硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连

17、和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、

18、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线

19、检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。治疗用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。 (2)功能锻炼： 固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三角巾，进行肩关节自主活动，辅以理疗、按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。治疗 3.切开复位 (1)手术指征： 对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法