PRT与NSAID导致的消化道黏膜损伤

1、波利特持久放心抑制胃酸NSAID导致的消化道黏膜损伤关键信息波利特的高PKa值使其抑酸更强效，控酸更持久恢复因NSAID导致的胃黏液和黏蛋白分泌的失衡, 及胃十二指肠粘膜损伤与依赖细胞色素P450酶代谢的药物间相互作用少 3非甾体类抗炎药（NSAIDs）全球应用最广泛的药物 - 抗炎、镇痛、解热、抗血小板凝聚治疗风湿性疾病 RA，OA预防心脑血管疾病ASC，PCI(经皮冠状A介入术)，DES（置入药物洗脱支架）预防结直肠息肉、结肠癌早老性痴呆？每天3000万人服用NSAIDs，全球使用者达5亿中华消化杂志 2003；23（12）748-750NSAIDs相关性胃病的发生率 约19%应用NSAI

2、Ds者会出现上腹部不适、隐痛、恶心、 呕吐、上腹饱胀、嗳气、食欲减退等症状。而50%-80%的 NSAIDs治疗患者导致的消化道并发症为非症状性的 接近一半长期应用NSAIDs者经内镜检查有上消化道黏膜损伤 1520%的NSAIDs应用者内镜下可发现胃溃疡， 5-8%的 内镜下可发现十二指肠溃疡Drugs,1997, 53(1);6-19.Gastroenterology, 2001;120:594606.J Pain and Sympt Manag, 2003, 25: S32-40NSAIDs导致胃粘膜损伤：高危因素服用NSAID者增加2-4倍胃肠道损伤的风险Rev Gastroenter

3、ol disord.2003;3(4)30-39高危因素危险增加(倍数)年龄65岁2.5-3.5高剂量/多种NSAID（NSAID+Aspirin）2-4同用抗凝药（warfarin等）3同用激素2溃疡病史/近期出现溃疡并发症10如何预防NSAIDs相关性胃肠损害？美国胃肠病学会：AGA 2006GI低危组无危险因素选择使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDs GI中危组1 2 个危险因素选择使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDsPPI/胃粘膜保护剂GI高危组3 个危险因素/合用激素/Aspirin / Warfarin激素：COX-2抑制剂Aspirin ：COX-2抑

4、制剂+ PPI/胃粘膜保护剂warfarin ：COX-2抑制剂+胃粘膜保护剂GI极高危组近期出现溃疡并发症者避免同时使用各种NSAIDCOX-2抑制剂+ PPI/胃粘膜保护剂波利特具有最高的pKa解离值 pKa是PPI活化能力的衡量指标 pKa值越高，PPI在分泌小管内 的活化成分(离子型药物)浓度越 高，抑酸效果越快,越强，越持久活化型原型10 Pka-pH =Biol Chem. 1997; 272(36): 22438-22446Aliment Pharmacol Ther 2002: 16 (suppl. 1) : 31-33抑制多数区域胃腺上的质子泵在弱酸环境下充分抑制质子泵抑酸更

5、强更持久波利特最高pKa解离值的意义 波利特更快速有效地抑制胃酸8名日本男性健康志愿者接受三向交叉试验24小时监测胃内PH值*p0.01vs. 治疗前 (Paired t-test)Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1811-1817雷贝拉唑恢复因萘普生导致的胃黏液和黏蛋白分泌的失衡临床试验设计双盲，安慰剂对照，交叉试验, 健康志愿者， Hp阴性，n=21萘普生 500 mg BID +雷贝拉唑 20 mg QD治疗前治疗后胃液收集和分析萘普生 500 mg BID +安慰剂0 天1周洗脱期 2周治疗前治疗后0 天1周萘普生 500 mg BID +雷贝拉唑 20

6、mg QD萘普生 500 mg BID +安慰剂Digestive Diseases and Sciences, 2005, 50 (2): 357365雷贝拉唑恢复因萘普生导致的黏蛋白分泌的减少Digestive Diseases and Sciences, 2005; 50(2):357365 P = 0.003,萘普生/安慰剂 vs 基线. P = 0.003,萘普生/雷贝拉唑 vs萘普生/安慰剂 .在五肽胃泌素刺激下结论萘普生加服雷贝拉唑显著恢复：在五肽胃泌素刺激下，因萘普生导致的黏蛋白分泌的减少(P =0.003)在基础环境下萘普生引起的胃黏液分泌减少 （增加 47%; P 0.01

7、) 在五肽胃泌素刺激下，因萘普生导致的胃黏液分泌的减少（增加22%）Digestive Diseases and Sciences, 2005; 50 (2): 357365雷贝拉唑增加黏液和黏蛋白的含量雷贝拉唑是唯一的经测试（奥美拉唑，兰索拉唑）能增强实验动物的胃粘蛋白 含量的PPI 1雷贝拉唑这种独特的药理作用最近已经在人类中证实2 ：给药7天后，雷贝拉唑 使胃液中胃黏液的含量显著增加了124% (P 0.001)， 胃黏蛋白的含量显著增 加了167% (P 0.0001)21. Takiuchi H, Asada S, Umegaki E, et al.: Effects of prot

8、on pump inhibitors: omeprazole, lansoprazole, and E-3810 on the gastric mucin. 1404P, 1994 (abstract)2. Dig Dis Sci 2003; 48 (2): 322 - 328N = 21 asymptomatic, H. pylori - negative volunteersDig Dis Sci 2003; 48 (2): 322 - 328雷贝拉唑显著增加胃液中黏液和黏蛋白的含量双盲交叉试验*p0.05* p0.001 * p0.000121例Hp阴性志愿者接受1周雷贝拉唑治疗雷贝拉唑

9、保护因阿司匹林引起的胃十二指肠粘膜损伤Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 498503雷贝拉唑组使服用阿司匹林后第2天胃后壁的平均病变数量显著减少，使第4天十二指肠球部的病变数量显著减少Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 498503健康志愿者服用阿司匹林和雷贝拉唑20mg或安慰剂Day 4胃前壁Day 4Day 4Day 2胃前壁Day 2胃后壁Day 4胃后壁Day 2十二指肠球部Day 4十二指肠球部n=15每组雷贝拉唑组使服用阿司匹林后第2天和第4天胃十二指肠黏膜的 Lanza# 评分显著减少Aliment Pharmacol

10、 Ther 2008, 27, 498503随机，双盲，安慰剂对照试验# Lanza 评分用于观察胃十二指肠黏膜的损伤程度健康志愿者服用阿司匹林和雷贝拉唑20mg或安慰剂n=15结论雷贝拉唑成功预防阿司匹林引起的胃及十二指肠黏膜糜烂，并降低Lanza 评分。Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 498503雷贝拉唑可以有效治疗NSAID引起的溃疡试验设计本统计调查对象包括38名接受NSAID治疗的病人，上消化道内视镜检查发现溃疡病变（开放溃疡）直径3毫米雷贝拉唑： 10mg, q.d. 根据症状严重程度可提高到20mg, q.d. 标准治疗时间为8周(在胃或吻合口溃

11、疡的情况下)，十二指肠溃疡的治疗时间为6周在开始治疗和治疗结束时行内镜检查 World J Gastroenterol 2009; 15 (40): 5097-5102雷贝拉唑可以有效治疗NSAID引起的溃疡World J Gastroenterology 2009; 15 (40): 5097-5102胃和吻合口溃疡治疗8周，十二指肠溃疡治疗6周*一人从10 mg 转为 20 mg，一人从20 mg 转为 10 mg：双氯芬酸钠、洛索洛芬、氯诺昔康 10 mg 组20 mg 组改变剂量组*总计胃溃疡71.4%(15/21)75.0%(9/12)50%(1/2)71.4%(25/35)十二指肠

12、溃疡66.7%(2/3)-66.7%(2/3)总计70.8%(17/24)75.0%(9/12)50%(1/2)71.1%(27/38)内镜下治愈率PPI越依赖CYP代谢, 控酸程度越有差异Aliment. Pharmacol Ther. 1999；13(Suppl.3), 27-36 Digest Liver Dis 2002:34:461-467波利特与由细胞色素P450酶系统代谢的药物相互作用的可能性很低药物相互作用PPI镇静催眠药地西泮抗凝药华法林抗癫痫药苯妥英平喘药茶碱免疫抑制剂他克莫司 波利特-奥美拉唑+-？兰索拉唑-*+泮托拉唑-埃索美拉唑+?？+ 有相互作用 - 无相互作用 ？

13、无数据 *矛盾的结果Drug safety 2006; 29(9): 769-784氯吡格雷通过抑制血小板凝集而应用于急性冠脉综合症和经皮冠状动脉介入治疗American Heart Association / American College of Cardiology针对这些病人推荐使用氯吡格雷和阿司匹林但此类药物具有增加消化道溃疡及胃肠道出血的潜在风险为降低此类风险，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠道疾病学会（ACG）以及美国心脏协会（AHA）于2008年联合发表专家共识，建议为接受抗血小板或/和NSAIDs治疗的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI）。 建议为接受抗血小板或/和N

14、SAIDs治疗的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI)JAMA. 2009 Aug 26;302(8):849-57J Clin Pharmacol. 2009 May;49(5):506-12 Am Coll of Cardio, Am Coll of Gastroenterol, Am Heart Asso. 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. J Gastroenterol. 2008;103:2890-2907

15、 氯吡格雷也主要通过P450酶代谢1,2低剂量阿司匹林激活体内CYP2C19活性3氯吡格雷与奥美拉唑同时服用，由于都通过CYP2C19代谢，氯吡格雷的有效性降低，从而增加心血管事件的发生机率41. N Engl J Med. 2009 Jan 22;360(4):363-752. Pol Arch Med Wewn.2009 Sept;119:564-83. Clinical pharmacology and therapeutics. 2003. 73(3):264-2714. Journal of the American College of Cardiology 2010; 56(24

16、):1-16 氯吡格雷通过CYP2C19 酶代谢奥美拉唑与氯吡格雷相互作用的机制细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与奥美拉唑的共同代谢途径，奥美拉唑可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率心血管事件发生率可能上升N Engl J Med. 2009;360(4):363-375.MEDCO研究显示：部分PPI显著削弱了氯吡格雷的效应主要心血管不良事件发生风险（%）n=2307n=3257n=1653n=785与单用氯吡格雷相比，P0.0001 /servlet/JiveServlet/download/1169-6-1079/SCAI_PPI_Ag

17、ents_FNL_clinical_brief.pdf波利特与氯吡格雷同用不影响血小板聚集前瞻研究：127例冠状动脉疾病患者分两组：雷贝拉唑组 n=29;无雷贝拉唑组 n=98。所有人服用氯吡格雷 Abstracts from Scientific Sessions AHA 2009, Circulation 2009, 120, (18) S1033, Supplement P=NS波利特与华发林合用，相比于其他PPI ，未观察到血小板凝集延迟和出血事件雷贝拉唑组 10 mg/天n=114 兰索拉唑组 15 mg/天n=126P心肺分流术时间122.9 + 44.9121.9 + 42.3n

18、.s.术后引流量 (ml)538.2 + 416.9461.5 + 315.9n.s.需血小板输注的患者25 (21.9%)19 (15.1%)n.s.INR* (手术后4天)1.66 + 0.872.06 + 1.030.0011出血事件070.0151*INR (international normalized ratio):反映血小板凝集时间回顾性， 观察研究患者心脏手术后服用华发林3mg, 4天Thorac Cardiov Surg 2008; 56: 274277简明处方资料波利特 PARIET卫材 Eisai成份 雷贝拉唑钠 Rabeprazole Sodium适应症 胃、十二指肠

19、溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征。辅助用于胃、十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌用法用量 成人推荐剂量为 10mg qd，根据病情可增加到20mg qd。疗程：通常为6-8周。根除幽门螺杆菌：同时口服本品10mg、阿莫西林750mg、克拉霉素200-400mg，每日2次，连续服用7日。参见产品说明书。服药与进食 + 整片吞服。注意事项 有药物过敏病史、肝功能障碍、老年患者应慎用。对于反流性食管炎的维持治疗，只适用于复发性和顽固性病例。 孕妇慎用，哺乳妇女必须用药时应停止哺乳。 不推荐用于儿童。 详见说明书。不良反应 主要为过敏反应，胃肠道反应， 血象及肝功能异常。 详见产品说明书。药物

20、相互作用 禁与阿扎那韦合用。 慎与地高辛、甲基地高辛、依曲康唑、吉非替尼、含氢氧化铝凝胶/氢氧化镁的制酸剂合用。 详见说明书。规格/包装 肠溶包衣片10mg x 14 片 (￥247)。FDA妊娠分级 ：B产品特色 由日本卫材公司研发，美国和中国药监局批准使用波利特的高pKa值使其抑酸更强效，控酸更持久恢复因NSAID导致的胃黏液和黏蛋白分泌的失衡, 及胃十二指肠粘膜损伤与依赖细胞色素P450酶代谢的药物间相互作用少,安全性高 波利特的优势及临床意义常见运动损伤的急救 运动损伤急救概念 针对在体育运动中造成的肌体伤害,为了伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并发症，并为伤员转运和进一

21、步治疗创造条件而进行的紧急临时性的处理。常见运动损伤的急救运动损伤的分类运动损伤的原因运动损伤的急救原则软组织损伤的处理运动损伤的分类 1按损伤组织的种类 2按运动损伤的轻重程度 3按损伤组织是否有创口与外界相通程度 按损伤组织分类分为肌肉韧带的损伤及撕裂，挫伤，四肢骨折，颅骨骨折，脊柱骨折，关节脱位，脑震荡，内脏破裂，冻伤，积水等。 下页下页下页按运动损伤的轻重程度 伤后不损失工作能力的轻伤；伤后失去工作能力 24h 以上，需要在门诊治疗的中等伤；伤后需要长期住院治疗的重伤。 伤口是否和外界接触 可分为开放性损伤与闭合性损伤。此外，根据发病的缓急，还可以急性损伤和慢性损伤；根据病因，又可分为

22、原发性和继发性损伤等。 运动损伤的原因 可以分为基本原因与间接原因两方面。 基本原因 包括以下7条。1 、思想因素 事实证明，运动损伤的发生，常与体育教师，教练员和体育锻炼参加者对预防损伤的意义认识不足有关。 下页2 准备活动中的缺点 据国内调查统计资料表明，缺乏准备活动或准备活动不正确，是造成运动损伤的首要原因。在准备活动上常存在的缺点有： 不做准备活动 或者准备活动不充分 准备活动的内容与体育课或训练课的内容 结合得不好，或者缺乏专项准备活动 。 准备活动的量过大下页基本原因3 技术上的缺点和错误 由于技术上的缺点和错误，违反了人体结构的特点和各器官的系统功能活动的规律，以及运动时的力学原

23、理，也易引起机体组织损伤。 4. 运动量（尤其是局部负担量）过大 安排运动量时，没有充分考虑到体育锻炼者的生理特点，运动量超过了锻炼者可能承受的生理负担，尤其是局部负担量过大，这常是运动训练特别是专项训练中造成运动损伤的主要原因。 下页5. 身体的功能状况不良 在睡眠或休息不好，患病带伤或伤病初愈阶段，以及疲劳时，生理功能和运动能力相对下降，在这种情况下若参加剧烈的运动，将会因肌肉力量较弱，反应较迟钝，身体协调性较差等导致损伤。下页6. 场地设施运动环境的缺点 : 1、运动场地不平，有碎石或杂物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板与地面不平齐。 2、器械年久失修维护不良，表面生锈，

24、不光滑或有裂痕；器械安装不牢固或安放位置不妥当。 3、运动时的服装和鞋袜不符合体育卫生的要求等，这些都能成为受伤的原因。 下页7气象因素的影响 气温过高，易发生中暑和疲劳；气温过低，易发生冻伤或出现肌肉僵硬，身体协调性下降而引起肌肉拉伤；潮湿高温的气候使人容易大量出汗，影响体内水盐代谢，可发生肌肉痉挛或虚脱;光线不良影响视力，使锻炼者在运动中反映迟钝。下页间接原因-诱因1. 各项运动的技术特点 由于各运动项目都有自己的技术特点人体各部位的负担量不同。 因此，各运动项目都有它的易伤部位。 篮球的膝关节，网球运动的肘关节，乒乓球运动的肩关节下页2. 人体解剖和运动生理特点 某些组织所处的特殊的解剖

25、位置，在运动中承受力不够.1、如肩袖；在结构上较为薄弱，抗拉或抗折能力相对较差，在一定外力作用下易发生损害.2、如骺软骨板；关节在一定的屈曲角度时，关节稳定性下降，易发生“不合槽”的活动。3、如膝关节半蹲位“发力”；或某些关节在运动时，关节面承受到几个不同方面的应力。4、如肱桡关节在运动过程中，关节面既有滑动又有旋转摩动；或运动中由于相互间力学关系的改变，而导致负担最大的组织发生损伤。运动损伤的急救 做好现场急救的目的: 保护伤病员的生命安全，避免再度伤害，减轻痛苦，预防并发症，并为伤员转运和进一步治疗创造条件。因此，无论何种急性损伤，及时而正确的急救都是很重要的。 下页 急救的原则和注意事项

26、 急救原则是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下页 一、出血的急救 成年人失血20%(约800ml)即休克； 失血40%（约1600ml）即会死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在运动损伤急救中，外出血的止血方法 常用绷带加压包扎。 包扎法、指压法和止血带法近心端加压包扎三种。 下页二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的连续性发生断裂，则统称为骨折。骨折是较严重的一种运动损伤，但发病率较低，约占整个运动损伤的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 肿胀和皮下瘀血 、功能障碍 、畸形 、异常活动伴有骨擦音。 下页 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 严重骨折，多发性骨折，或同时有

27、其他并发症的伤员，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及时固定，可避免骨折断端的移动，防止加重损伤；固定后肢体较为稳定和安静，以减轻疼痛，而且便于伤员的转运。因此未经制动固定的伤员，不可任意移动，在没有把握或条件不充分的情况下，应禁止做任何试图复位的动作，以免发生休克和增加伤员的痛苦。 注意：开放性的骨折要先止血再包扎固定。下页三、 关节脱位的急救 凡相邻两骨之间失去正常的联接关系，即称为关节脱位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并发症。 脱位征象 疼痛与压痛 ，肿胀、畸形 ，关节活动功能丧失 。下页下页关节脱位急救原则：抗休克 关节脱位，尤其是大关节脱位或合并其他损伤时，伤员常会发生休克。急救

28、时要注意预防休克。急救处理：固定 用夹板或三角巾固定伤肢后，应尽快将伤员送往医院，争取早期复位。因此，没有整复技术和经验的救护者，不可随意做试图复位的动作，以免加重伤情，影响功能恢复。软组织损伤的处理 开放性软组织损伤 闭合性软组织损伤 软组织损伤的处理原则 股四头肌挫伤 踝关节外侧韧带损伤 开放性软组织损伤擦伤 擦伤是皮肤受到外力摩擦所致，皮肤组织被磨破出血或有组织液溢出。创口较浅，面积较小的擦伤，可用生理盐水洗净创口，创口周围用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以红汞或紫药水，无需包扎，让其暴露在空气中待干后即可。 闭合性软组织损伤局部皮肤或粘膜完整，无裂口与外界相通，损伤时的出血积聚在组织内

29、。这种损伤在体育运动中最为多见。常见闭合性软组织损伤的种类 挫伤 由钝力直接作用于身体某部所致 , 如运动中相互冲撞，或被踢打，或身体撞击在器械上引起皮下组织（如肌肉，韧带等）挫伤。在体育运动中比较常见的是股四头肌和小腿前部挫伤。 下页肌肉肌腱拉伤 由于肌肉主动的猛烈收缩或者伸展时，其收缩力超过了肌肉本身所承担的能力。 关节韧带扭伤 在外力作用下，关节发生超常范围的活动而造成损伤。轻者发生韧带部分的撕裂，重者韧带纤维完全断裂，引起关节半脱位或完全脱位。同时引发关节囊滑膜和软骨损伤。 软组织损伤的处理原则 冷敷，加压包扎并抬高伤肢。这种方法应在伤后立刻使用，有制动，止血，止痛及防止或减轻肿胀的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用适当厚度的棉花或海绵置于伤部，立即用绷带稍加压力进行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根据伤情再进一步处理 股四头肌挫伤 股四头肌挫伤