出血性脑血管病

1、出血性脑血管病Haemorrhagic Cerebrovascular Disease四川大学华西医院神经外科毛伯镛教授概 述 出血性脑血管病是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病，临床上又常称为自发性颅内出血(spontaneous intracranial haemorrhage)，以此区别于创伤性颅内出血(posttraumatic intracranial haemorrhage)。需要指出的是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)，实质上是一组临床症候群，并非单独疾病，而是引起SAH的最常见病因为颅内动脉瘤，其次是动静脉畸形(AVM)，高血压脑出血，烟雾病等。考点自发性蛛网膜

2、下腔出血颅内动脉瘤颅内血管畸形高血压脑出血颈内动脉海绵窦瘘 自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是指某些疾病引起的脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血病因(Etiology)最主要病因是动脉瘤，占SAH得60%以上脑(脊髓)血管畸形其他：所占比例很低，且各有其各自临床表现及影像学特点 高血压脑出血 颅内出血性疾病(烟雾病，肿瘤卒中)自发性蛛网膜下腔出血临床表现突发、剧烈头痛、呕吐、不同程度意识障碍神经功能废损，动眼神经麻痹，偏瘫

3、等癫痫：约3%病人急性期出现脑血管痉挛其他：心律失常，低热等考点自发性蛛网膜下腔出血诊断CT:目前诊断SAH最有效的手段，尤其是早期可见蛛网膜下腔、脑内、脑室内血肿，还可以发现脑积水，脑水肿MRI：早期不敏感，但对AVM(动静脉畸形)及海绵状血管瘤(cavernous angiomas)诊断有其优势 3D-CTA或MRA：动脉瘤的诊断有明显优势DSA：是确立SAH病因的最重要的检查手段腰椎穿刺:CT(-)又疑有SAH者，宜慎用考点自发性蛛网膜下腔出血治疗最重要的是病因治疗针对SAH的处理：1.绝对卧床，镇静，镇痛，通便，保持血压平稳2.颅内压升高时，脱水，地塞米松减轻脑水肿3.维持内环境稳定，

4、SAH病人可出现SIADH或脑血管痉挛4.抗纤溶、抗癫痫、抗脑血管痉挛(尼莫地平等钙离子拮抗剂)考点颅 内 动 脉 瘤(intracranial aneurysm)颅 内 动 脉 瘤 颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)系颅内动脉壁病样异常突起,年发生率为6-35/10万，多发年龄40-60岁，脑血管意外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，占第三位，占SAH的60%以上颅 内 动 脉 瘤颅 内 动 脉 瘤发病机制 尚不清楚。主要为血管壁内弹力层薄弱、破坏有关 高血压、动脉硬化、雌激素水平变化、先天血管壁发育缺陷等因素颅 内 动 脉 瘤 临床症状：突发的剧烈头痛、恶

5、心、呕吐及畏光等 查体：脑膜刺激征、动眼神经麻痹等神经定位体征 影像学检查： CT：特征表现是视交叉池、颈动脉池、侧裂池等相关脑池的高密度影像。CTA：由于其无创性、敏感性，在部分急诊患者中有作为动脉瘤诊断的主要手段的趋势。DSA：诊断颅内动脉瘤的金标准。考点颅 内 动 脉 瘤临床评估(Clinical Evaluation)所有的SAH患者均应进行临床评估以确定临床分级，待生命体征平稳后，尽快转到脑血管诊治中心处理。目前有几种分级系统用于临床评估患者，包括Hunt-Hess分级、Fisher分级和WFNS分级(World Federation of Neurological Surgeons

6、)等。WFNS分级是基于格拉斯哥(Glasgow Coma Scale，GCS) 的分级评分方法，在美国，越来越多临床医师开始使用WFNS分级，可通过CT评估出血量的多少。出血量大或破入脑室者预后不良。颅 内 动 脉 瘤Hunt-Hess分级 分级 描述 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经 瘫痪 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 昏迷，中等至重度偏瘫 深昏迷，去脑强直，垂死表现颅 内 动 脉 瘤世界神经外科医师联盟(WFNS)委员会的蛛网膜下腔出血分级: WFNS分级 GCS评分运动障碍 15 无 14 - 13 无 14 - 13 有 12 - 7 有或无 6 -

7、3 有或无 颅 内 动 脉 瘤治疗 一般治疗 稳定血压 镇静、镇痛 保持大便通畅 止血药物考点颅 内 动 脉 瘤手术治疗(Surgical treatment) 手术的时机存在争议，大多数脑血管外科医师主张早期手术。有临床实验表明，早期手术患者再出血率低于晚期手术患者，预后更好。欧洲一多中心调查研究发现，对于Hunt-Hess分级13级的患者，96%的医疗中心主张3天内处理动脉瘤，而45级的患者有63%的医疗中心主张3天内治疗，只有10%-13%的医疗中心选择出血14天后处理。颅 内 动 脉 瘤颅 内 动 脉 瘤介入治疗Endovascular treatment) 适应症：老年或全身情况差的

8、患者、椎-基底动脉瘤或位置深在位于颅底的动脉瘤(如床突旁动脉瘤)，宜考虑选择介入治疗；宽颈动脉瘤多不适合做介入治疗。 材料及方法：材料有凝固剂、可脱性球囊、弹簧栓子及微导管等。从股动脉或颈动脉穿刺，术中抗凝，用材料填塞动脉瘤以达到治疗目的。颅 内 血 管 畸 形Intracranial vascular malformation颅 内 血 管 畸 形Russell 等将颅内血管畸形分为四类： 动静脉畸形(arteriovenous malformations) 海绵状血管瘤(cavernous angiomas) 毛血管扩张(telangiectases) 静脉畸形(venous malfor

9、mations)其中，动静脉畸形(AVM)在自发性蛛网膜下腔出血的病因中所占比例仅次于动脉瘤。颅 内 血 管 畸 形动静脉畸形(AVM)临床特点 发病年龄较小，多在16-35岁之间； 以脑内血肿表现为主； 部分病人以癫痫为首发症状； 部分病例可合并动脉瘤；颅 内 血 管 畸 形术前评价CT：增强扫描表现为混杂密度区，大脑半球中线无 移位MRI：流空现象DSA：确诊的必需手段脑电图检查：病变区及其周围可出现慢波或棘波颅 内 血 管 畸 形SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级: 分级指标 体积： 小 (6cm) 3 邻近脑组织是否重要功能区： 否0是1 静脉回流类型： 仅有脑表面静脉0有深部静

10、脉1颅 内 血 管 畸 形治疗原则(Therapeutic Principle)手术治疗： a.动静脉畸形有大量出血，伴有血肿或者多次小量出血，神经功能障碍日趋严重者。 b.顽固性癫痫，保守治疗与药物不能控制者。 c.顽固头痛不能缓解。 d.精神智力障碍进行性发展者。 e.巨大的动静脉畸形，应考虑分期手术。介入： 不能耐受手术者；老年患者；功能区附近；立体定向放射治疗： 病变应3cm对于巨大复杂的AVM，应个体化综合考虑治疗方案。考点高 血 压 脑 出 血Hypertensive intracerebral hemorrhage高 血 压 脑 出 血高 血 压 脑 出 血高 血 压 脑 出 血

11、 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病。发病年龄多在50-60 岁，但30-40 岁的高血压患者也可发病。 高血压脑出血通常有5 个易发部位：最多见的是大脑半球深部的壳核出血，约占60%。其次分别为丘脑出血、大脑皮质下白质出血、桥脑出血及小脑出血，各约占10%。一旦发生脑出血，局部脑组织不仅遭到破坏，而且由于血肿的占位和周围脑组织水肿，导致颅内压增高，加深，双侧瞳孔散大及生命体征明显紊乱者，严重者可发生脑疝致命。如为丘脑或桥脑出血，即使出血量小，也常危及生命。 考点高 血 压 脑 出 血临床特点 多见于老年合并高血压病史者；多为脑内血肿，常见部位为基底节、半球白质内、小脑、丘

12、脑和脑干。高 血 压 脑 出 血诊断 高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。发病年龄多在中年以上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。常突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。为确定出血的部位和血肿大小，需进行特殊检查。 CT 检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围，给治疗方法的选择提供了重要依据。 高 血 压 脑 出 血治疗 对于基底节外囊区、白质内以及小脑出血，幕上血肿量超过30ml，幕下超过10ml，意识由清醒或嗜睡继续加重的患者，应积极手术；而丘脑、脑干的出血，量小且意识清醒者则保守治疗。考点颈内动脉海绵窦瘘 Carotid cavernou

13、s fistulas 颈内动脉海绵窦瘘（CCF）是指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通,少数颈动脉海绵窦瘘由颈外动脉供血，特称颈外动脉海绵窦瘘。 外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）见于多种颅脑外伤，其中以颅底骨折引起者最多见。 临床表现1局部症状、体征搏动性眼突：患侧眼球结合膜充血水肿、外翻眼球前突并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。震颤与杂音：病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强。视力障碍：原发性视神经萎缩，造成视力障碍海绵窦与眶上裂综合征临床表现2全脑症状因脑缺血和/或脑淤血引起全脑症状。此外如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻

14、出血3并发症可能并发眼部疾病，引起视力下降。因脑供血不足致大脑功能损害鶒。如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血。辅助检查1CT扫描 可表现为眼上静脉增粗，眼球突出，眶内肌群弥漫性增厚，鞍旁密度增高，眼球边缘模糊，眼睑肿胀，球结膜水肿等等。2MRI扫描 CT显示的征象外，MRI最有利于显示当静脉引流至皮质时可能的脑组织水肿，以及向后颅窝引流时所致的脑干水肿。3脑血管造影（DSA） 股动脉插管全脑选择性血管造影时CCF的决定性检查。除了对患侧颈内、颈外动脉造影之外，还要在压迫患侧颈动脉，暂时阻断血流的情况下，拍摄对侧颈内动脉和椎动脉造影像。治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有5%10

15、%，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（Matas Test）减少瘘口血流促其愈合而获成功治疗方法包括手术栓塞和血管内栓塞，目前大多选择血管内栓塞治疗 外伤性颈内动脉海绵窦瘘是一种危险性较小的疾病，除少数病例可因颅内出血或大量鼻出血而致死外，一般不威胁患者的生命。约有5%10%的患者可以自愈Thank You ！骨折与创伤的急救一、定义及概述创伤指各种物理，生物，化学因子造成的人体组织结构连续性破坏，一般是外界机械性物质接触人体所造成。随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，严重创伤发生率日益增多，多发伤的比例也明显上升。46创伤现场急救是指对伤员在医院前的紧急救护。 目的是使用简单而有效的方

16、法抢救生命 保护患肢安全运送便于后续治疗。 包括在受伤现场的救护及保健站、急救站的救护。分为：自救、互救和医务人员的初次救护三类。创伤后的病理生理创伤性炎症 源于组织断裂.胶原纤维暴露和细胞破坏;临床局部表现为疼痛,肿胀,功能障碍.炎症对组织修复起有利作用,但作用过于强烈或广泛对机体又有不利影响.神经内分泌系统的反应 创伤刺激,失血,失液,精神紧张等,可引起神经-内分泌方面的变化,特别是交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质以及肾素-醛固酮的变化,进而影响全身其他器官功能改变.代谢变化 创伤后体液,体内能源,蛋白质,电解质等都有相应改变.免疫功能变化 引起中性粒细胞和单核细胞的变化.机

17、械性创伤的分类闭合性创伤包括：挫伤、挤压伤、扭伤、关节脱位和半脱位、骨折、闭合性内部组织器官损伤等。 开放性创伤包括：擦伤、撕裂伤、刺伤、切伤、砍伤、火器伤等；检查及诊断方法询问病史 向伤者和了解情况者详细询问致伤原因,作用部位,受伤姿势(如对冲伤等)。伤后出现症状及演变过程(如颅脑损伤曾有中间清醒期），经过处理及时间（如止血带应计算使用时间），既往病史与损伤相关的病史(如高血压,糖尿病,肝硬化，尿毒症等）。为此应详细了解创伤史确定其部位，性质，程度，全身改变以及并发症。体格检查及现场处理首先观察生命体征，意识状态，面容体位。尤应注意有无窒息，休克表现。情况危重者，立即搬到安全地带现场抢救。详

18、细检查伤处，依据伤势及体征初步判定有无复合伤（如腹部应检查触痛，腹肌紧张，反跳痛，移动性浊音，肝浊音区及肠鸣。开放性性损伤 应认真查看伤口或创面，注意形状，出血，污染，渗出物及伤道位置等情况。辅助检查 选择必要项目，减轻病原痛苦，避免时间，人力物力浪费。勿失抢救时机。检查注意事项危重情况，立即抢救，争取时间，生命第一，镇定有序。检查方法简捷，动作谨慎轻巧，防止再损伤及医源性损伤。重视症状明显的部位，同时查找隐蔽损伤，不可忽视沉默伤员。伤情复杂，一时难以诊断者应在对症处理中严密观察病情变化。急救的五个重要环节通气 畅通呼吸道止血 保持循环稳定包扎 创面清洁及保护固定 避免再损伤，缓解疼痛转运 提

19、供更好的治疗创伤现场急救中应注意的问题锐器刺伤 刺伤身体任何部位均不可将锐器拔出。应将纱布绷带等将锐器四周固定后包扎好后送医院急救。如在现场将锐器拔出将导致出血不止而造成不可收拾的后果。颅脑损伤 禁止冲洗和填塞脑脊液流出道，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净。颈部伤 不能用绷带缠绕颈项,如合并颈椎骨折的应用颈椎外国定架固定或与身体保持一致的协调性滚动式翻身侧卧定（以利于畅通气道）。胸部伤 应注意有无开放性气胸。如有开放性气胸急救时应将伤口封住使其不再漏气。可用一张大的塑料纸压住伤口，再用一个大的裹伤包或两个急救包紧紧包扎，外面加用宽绷带缠绕。腹部损伤

20、 有肠管和大网膜脱出，包扎时不可还纳，以免造成污染和再次损伤，也不利于观察内脏血运情况。四肢损伤 如有骨折，在运送之前应用木板，树枝，木棍或肢体（如上肢骨折可固定于躯干 ，左腿骨折可于右腿固定）妥善固定后转运。脊柱伤伤员 应先使双下肢伸直，双上肢伸直放两旁。把硬木板、门板垫在担架上，再将伤员平移（两至三人站在同一侧使其成一整体滚动或平托到担架上）。可避免脊柱伤伤员再次损伤脊神经。禁止一人搂抱或一人抱头，一人抬足的方法。遇昏迷病人 应畅通气道，取侧卧位或半俯卧位，有心跳骤停应迅速实行人工呼吸和心脏按摩。急救现场止血方法手压法： 用手指将伤口近心端的动脉压向深部骨骼，以阻断血流，从而达到临时止血的目的。如颜面部出血应压迫面神经（下颌角前方