AHA-静脉血栓形成20130519

1、解读2011年AHA/ASA脑静脉血栓形成诊断和管理指南山东大学齐鲁医院神经内科 徐广润中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组中华神经科杂志2012年11月第45卷11期AHA/ASA脑静脉血栓形成诊断和管理指南2011年2月Stroke杂志发布了AHA/ASA脑静脉血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）的声明，这是首个关于脑静脉血栓的指南性的文件。由于CVT的病因和症状各异，多个专业的医生都可能成为CVT患者的首诊医生。这份指南不仅针对神经科医生，对于急诊科、内科、产科、肿瘤科、儿科、血液科等科室的医生也同

2、样适用。 脑静脉系统解剖the superior sagittal sinus (green), inferior sagittal sinus (light blue), straight sinus (dark purple), confluence of the sinuses (orange), transverse sinuses (dark blue), sigmoid sinuses (yellow). frontopolar veins1, anterior frontal veins 2, posterior frontal veins3anterior parietal v

3、eins 5Trolard vein 4; superficial middle cerebral vein 6, the Labbe vein 7.解剖学特点解剖学特点 1上矢状窦 2下矢状寞 3直寞 4窦汇 5横窦 6乙状窦 7枕窦 8大脑大静脉 9基底静脉(Basal vein of Rosenthal) 10大脑内静脉 11隔静脉 12丘纹静脉 13 大脑上吻合静脉(vein of Labbe) 14大脑中浅静脉 15Trolard 静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支) 16海绵窦 17斜坡静脉丛 18岩上空 19岩下窦 20. 蝶顶窦解剖学特点静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜不与动脉

4、伴行大脑静脉有丰富的吻合支浅、深静脉均先注入硬膜窦上矢状窦也引流板障静脉的血液静脉压与颅内压接近由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病。脑静脉血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis， CVT） 皮质静脉血栓形成:很少单发,而多伴发DST; 硬脑膜窦血栓形成(dural sinus thrombosis ,DST); 大脑深静脉血栓形成(deep cerebral venous thrombosis ,DCVT)CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归

5、提纲流行病学CVT占所有卒中病例的0.5%1%发病率：0.5人/10万/年 多见于女性, 男女之比为每年1.55发病年龄多61岁， 50岁的患者占78%，发病高峰多在20 30岁。在西方国家，妊娠期和产后期CVT的发生率大约为每万产次14例，妊娠末3个月和产后前4周风险最高。我国育龄妇女产褥期CVT发生率较高。Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352(17):1791-1798.主要脑静脉系统血栓的发生率 横窦血栓形成 4145上矢状窦血栓形成 62直窦血栓形成 18脑浅部静脉血栓形

6、成 17颈内静脉血栓形成 12Galen静脉及脑内静脉血栓形成 11流行病学口服避孕药(54.3%)血栓前状态(34.1%)：抗凝血酶III缺乏、蛋白和蛋白缺乏、因子Leiden突变、凝血酶原G20210A 突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征妊娠和产褥期(21%)感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等病因-1CVT队列研究显示其他药物（7.5%：雄激素、免疫球蛋白、维生素A等其他血液学异常(12%):缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等肿瘤相关（7.4%） 系统性疾病（7.2%）：系统性红斑狼疮、Wegeners 肉芽肿、Behcets病、甲状腺疾病等其他

7、：严重脱水，休克，恶病质，心功能不全，头外伤病因未明：约12.5%病因-2CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲临床诊断CVT发病形式和临床表现多样，特异性差。在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大多为亚急性(48 h至30 d)或慢性(30d以上)起病。最常见的症状和体征：全脑症状（颅内压增高等）、脑局部损害症状。CVT确诊依赖于临床表现与影像学。头痛： 80%90%患者，全颅，进展，持续。视乳头水肿意识障碍 20%入院时出现，入院时昏迷预后不良。痫性发作：发生率约为40%，围生期高达76%。

8、局灶性神经功能缺损 ：4060%，可单侧或双侧，或可交替出现，中枢性运动、感觉障碍或失语、偏盲等。少见或罕见海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等 临床表现CVT与其他脑血管病有相对特异的不同点局限性和全面发作癫痫多见。双侧半球受累常见，不符合动脉血管分布常表现为慢性进展或者亚急性起病。病因不清或者不典型的脑叶出血高颅压的症状更明显。临床表现临床诊断 指南推荐 临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（级推荐；C级证据）对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检

9、查，以排除CVT（a级推荐；C级证据）对出现不同程度的意识障碍或精神障碍患者，应考虑排除CVT的可能并行相关检查。(级推荐，C级证据)。实验室检查-1血液：血常规检查包括血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（级推荐；C级证据）在初始临床评估中，对可能导致患者出现CVT的潜在凝血前状态进行筛选，如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（特别是既往有血栓形成倾向的病例）（级推荐；C级证据） 筛选试验：血浆凝血酶原时间（PT）、血小板数（BPC）、部分凝血活酶试验（APTT）、血流粘度测验、纤维蛋白原含量测定（FIB）。 特异性指标：TM、GMP140、TAT、tPA、FDP、D二聚体、AF。

10、血小板球蛋白；纤维蛋白原受体；颗粒膜蛋白CD62P和CD63。 脑脊液 无特异性，但有助于明确感染性病因。压颈试验有助于判断是否一侧侧窦受累。D-二聚体：免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（ELISA）测定有助于排除诊断。若结果正常提示CVT可能性较小（b级推荐；B级证据），如临床高度怀疑CVT，即使D-二聚体正常，也应进行进一步评估。 实验室检查-2CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲CVT的影像学检查CVT诊断的重要手段：分为三个阶段：CT或MRI平扫；CTV或MRV；DSA；对于病情稳定的患者，应在36个月后复查

11、CTV或MRV头CT30%CVT患者CT表现出异常。条索征直接征象 条索征、三角征(空delta征)间接征象 出血或出血性梗塞 SSST-脑半球表面 DCVT-基底节和双侧丘脑 脑室缩小（颅内压增高、脑水肿）可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时问不同而变化。以亚急性期的血栓高信号对CVT诊断较为可靠.磁敏感加权成像(SWI)或E加权梯度回波(T2+GE)等序列较MRI_常规序列对显示颅内出血更加敏感，更特异性。头颅MRI MRV SWI T2+GEDSACVT诊断的“金标准”但不是常规和首选的检查手段经动脉顺行性造影经静脉

12、窦逆行造影具有cT或MRI等无法比拟的优势有创性的操作操作不当(应用高压注射器施行窦内造影等)导致的颅内压增高风险限制其普遍应用临床疑诊CVT，可选CT或MRI，但CT或MRI正常不能排除CVT；当CT或MRI 阴性时，或要进一步明确CVT的程度时，应行静脉血管检查（CTV或MRV）其中 CE-MRV可作为MRV的首选成像方法（级推荐；C级证据）对已开始治疗的CVT患者，如症状持续或仍进行性加重、临床症状提示血栓扩展者，推荐早期行CTV或MRV随访（级推荐；C级证据）。既往有CVT史，出现新发症状提示CVT复发者，推荐复查CTV或MRV（级推荐；C级证据）影像学检查 推荐意见SWI 、T2 G

13、RE与MRI相结合，可提高CVT诊断的准确性（a级推荐；B级证据）临床高度怀疑为CVT的患者，若CTV、MRV不能确诊，推荐选用脑血管造影（a级推荐；C级证据）对于病情稳定的患者，在确诊36个月后可复查CTV或MRV，以评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况（a级推荐；C级证据）影像检查CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲急性CVT管理CVT的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系。CVT患者应收入卒中单元治疗及预防并发症的发生（a级推荐；C级证据）。CVT患者怀疑细菌感染时应接受

14、合理（足量足程）的抗生素治疗，必要时对脓肿进行手术引流（级推荐；C级证据）综合治疗措施高颅压的处理患者颅内压增高时，密切观测视力，若视力下降，应紧急处理颅高压（级推荐；C级证据）。严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨瓣减压术（b级推荐；C级证据）CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺。若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔分流术也是有效的（a级推荐；C级证据）即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗（级推荐；B级证据） 急性CVT管理继发癫痫CVT患者合并癫痫发作（有责任脑实质损害病灶），推荐

15、尽早给予抗癫痫药物治疗，并维持一定时间，预防癫痫发作（级推荐；B级证据）CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫治疗（a级推荐；C级证据）不合并癫痫的CVT患者，不推荐常规使用抗癫痫药物（级推荐；C级证据）急性CVT管理抗凝治疗CVT无论是否伴有颅内出血，均应立即使用抗凝药物，可选用肝素（调整剂量）或低分子肝素（根据体重确定剂量），之后用维生素K拮抗剂抗凝（a级推荐；B级证据）伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证(级推荐，B级证据)。急性期使用低分子肝素，通常为180 AxaIU /kg/24 h，皮下注射2次d；如使用普通肝素，应使部分凝血活酶时间延长至少

16、1倍。疗程可持续14周。在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以考虑血管内介入治疗（b级推荐；C级证据）急性CVT管理5.抗血小板和降纤治疗 目前缺乏随机对照或非对照病例研究，尚无确切证据表明其有效性和安全性。 但部分CVST患者可中获益，尤其是伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者。推荐意见：除非基础疾病治疗需要，常规使用抗血小板或降纤治疗CVST并无支持证据(级推荐，C级证据)。急性CVT管理6.溶栓治疗目前缺乏随机对照试验，但越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对CVST有肯定疗效。推荐意见：经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，可在有监护的条件下慎重实施局部

17、溶栓治疗(级推荐，C级证据)，但全身静脉溶栓治疗CVT并无支持证据(11I级推荐，C级证据)。急性CVT管理 7.经导管机械取栓术或手术取栓术CVT机械取栓术和手术取栓术的有效性和安全性仍有待于进一步评估。推荐意见：对于治疗前已存在颅内出血或其他方法无效的CVT患者，在有神经介入治疗条件的医院经导管机械取栓术可以作为一种可供选择的治疗方法(级推荐，C级证据)。急性CVT管理长期管理血栓前状态检验有助于CVT患者的治疗。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶检测一般在抗凝治疗结束24周后才有意义，在急性期或使用华法林的患者，这种检验价值有限（a级推荐；B级证据）继发性CVT患者（与短暂性危险因素有关），维生素

18、K拮抗剂可持续应用36个月，INR目标值为2.03.0（b级推荐；C级证据）非继发性CVT患者，维生素K拮抗剂可持续应用612个月，INR目标值为2.03.0（b级推荐；C级证据）复发性CVT及CVT后静脉血栓栓塞者或初发CVT患者但伴有严重血栓形成倾向者（如凝血酶原基因G20210A纯合子、凝血因子V Leiden纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑无限期抗凝，INR目标值2.03.0（b级推荐；C级证据）在高凝状态检验及CVT患者治疗方面，可请血栓方面的专业人士会诊（b级推荐；C级证据）既往有CVT病史者，若出现新发持续严重性头痛，应考虑评价CVT是否复发及是否存在颅内高压

19、（级推荐；C级证据）长期管理CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲妊娠期CVT妊娠期间CVT孕妇，整个妊娠期间应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续应用至少6周，INR目标值为2.0 3.0（总疗程至少6个月）（级推荐；C级证据）孕妇患有急性CVT时，应用全量的低分子肝素，而不应选用普通肝素（a级推荐；C级证据）既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌证。但是由于存在潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，并咨询血液学专家和/或孕产妇胎儿医学专家（a级推荐；B级证据）既往有CVT病史的女性患者，可推荐在怀孕前

20、和产后预防性应用低分子肝素（a级推荐；C级证据） 儿童CVT管理进行易栓倾向检查，明确可能造成栓塞复发的潜在凝血异常，此检查可能会影响治疗决策和预后（b级推荐；B级证据） CVT儿童患者应行血培养及鼻窦X线片以确定有无潜在的感染（b级推荐；B级证据）CVT患儿的治疗应包括补充液体、控制癫痫发作以及对颅内高压的治疗（级推荐；C级证据）严重或长期颅内高压可导致视力丧失，应定期评估视力和视野，并有效控制颅内高压（级推荐；C级证据）鉴于CVT儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识丧失或机械通气的患者可以考虑进行持续脑电图监测（b级推荐；C级证据）CVT患儿持续应用低分子肝素或口服维生素K拮抗剂3到6个月（

21、a级推荐；C级证据）新生儿急性CVT,可以考虑使用低分子肝素或肝素治疗，可以考虑低分子肝素持续应用6周3个月（b级推荐；C级证据）出生28 d后的婴儿，如诊断为急性CVT，即使有颅内出血，也应用足量低分子肝素治疗（a级推荐；C级证据）对儿童患者，血管内介入的有效性和安全性尚不确定，只有在充分的抗凝治疗下神经系统仍进行性恶化的患者，经过严格筛选后，才考虑血管内介入治疗（b级推荐；C级证据）儿童CVT管理对所有的CVT儿童患者，推荐在确诊1周后重复行神经影像学检查，包括静脉成像，以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况（级推荐；C级证据）所有急性CVT患儿，抗凝治疗开始以后，应在治疗后最初

22、1周行CT或MRI扫描，监测新发颅内出血情况（a级推荐；C级证据）儿童CVT管理CVT的流行病学和危险因素CVT的临床诊断CVT的影像学检查CVT的管理和治疗特殊人群的CVTCVT的临床转归提纲预后绝大多数预后良好恢复良好：79 89MRS3：5.1 11死亡：8.3 15%不良预后的危险因素项目分值脑出血1意识水平降低1男性1深静脉血栓2昏迷2恶性肿瘤2敏感度：96.1%特异性:13.6%流程谢谢 与发热相关的儿科 常见急症的处理 儿科 发热是儿童最常见的症状之一,在儿科门诊就诊的患儿中，发热的患儿占40-50%。急诊更多占60%。尤其在急性传染性疾病流行期间90%.正常体温 3637.4

23、低 热 37.537.9 中度发热 3838.9 高 热 3941 超 高 热 41 以上 疾病的严重程度与体温高低不成正比！热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热: 24h内体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热散热保持动态平衡,肌体才能维持正常体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢发育愈不完善,体温愈容易波动,可因多种因素致生

24、理性体温升高,如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应. 发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正确的诊断。 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差 部分儿童(6月-6岁)高热时可伴 惊厥病因1.感染性发热最常见,由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫 、

25、螺旋体 、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系统体温调节失常、产热多散热少等。 病史: （详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，） 一般情况年龄1-2天新生儿脱水热 6个月小儿麻疹少见、季节冬春流感 夏季腹泻菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程 。 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛)NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍);泌尿系疾病(尿频、尿急、尿痛、)体格检查:一般情况+常见体征+特殊体征精神反应、面色、神志、呼吸、

26、生命体征化脓性扁桃体炎-扁桃体红肿并有脓性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩红热-鸡皮样皮疹;川崎病-指趾端脱皮等。辅助检查: 一般检查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,血沉，培养,穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应, 冷凝集试验, 病原体抗原抗体检测, X线,超声CT,核磁共振。血常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性

27、粒细胞 淋巴细胞出生时： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4岁： 30% 60%4-6岁： 相等 相等 6岁： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升

28、高，而病毒性感染则多数不升高。 诊断发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验室检查等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、 伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛

29、屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒 。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。发热3-4天出现皮疹，为斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹