住院病历模板

1、姓名xxx科室外科病室203床号4住院号1128住院病历姓名年纪民族籍贯住院时间联系电话病史表达者主诉：现病史：既往史：个人史：婚姻史：家族史：xxx性别男46岁婚姻已婚汉族职业农民河南省民权县住址王庄寨乡吴屯自然村2017年8月22日13：记录日期2017年8月22日13：3930过敏史未发现患者自己靠谱程度供参照左手食指中指被机器切伤致流血痛苦两小时。患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧砸伤，立即痛苦，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清冷油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减少，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。向来身体健康，无急慢性传得病及传得病接触史；无“肝

2、炎，肺结核”等传得病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；出生生擅长祖籍。二十岁开始抽烟，3包/天。二十岁开始饮酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特别喜好，无毒物接触史，无重要精神创伤史。岁成婚。婚后育有三子一女，老婆及子女身体健康。父亲母亲已逝，死因不详，家族中否定“高血压，糖尿病”等遗传病史。否定“肝炎，伤寒，肺结核”等传得病史。体格检查一般状况：体温37.1，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答贴题，查体合作，急难过性病容。皮肤、粘膜：无显然黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌

3、。弹性佳，毛发散布正常。淋奉承：未涉及显然肿大的浅表淋奉承。头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光彩，无秃发。-1-姓名xxx科室外科病室203床号4住院号1128眼部：眉毛无零落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光反响优秀。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异样，鼻窦无压痛。口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌

4、物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：柔嫩，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异样搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓：无畸形，双侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动双侧一致，呼吸动度加强。触诊：双侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸挪动度4cm。听诊：呼吸音粗拙，未闻及异样呼吸音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：未见心尖搏动，心前区无限制隆起。触诊：心尖搏动未涉及，心前区无抬举性激动、震颤及摩擦感。叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)

5、222334.56听诊：心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2无心包摩擦音。-2-姓名xxx科室外科病室203床号4住院号1128腹部视诊：腹膨隆，双侧对称，腹壁静脉显现，腹式呼吸消逝。未见肠型、蠕动涉及异样搏动。触诊：腹壁柔嫩，中上腹有轻压痛，未涉及包块及异样搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边沿钝，质中，表面圆滑，无压痛。脾平卧位未涉及，右边卧位左肋缘下刚涉及。双肾均未涉及。叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无挪动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门：尿道口无溃疡、腐败及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱生理曲折消逝，腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统肢体感觉正常，运动无阻碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。外科检查外科状况：四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深约1cm，皮