2017年度医院质量及安全控制指标计划体系

1、附件2：天等县人民医院2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级290%、B级260%、A级220%；核心标准为C级100%、B270%、A220%。（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。二、医院质量与安全控制指标体系根据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：医院运行评价指标医院运行

2、基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（3）麻醉质量监测指标（4）手术后并发症与患者安全指标单病种质量指标重症医学（ICU）质量监测指标急诊质量监测指标合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标血液透析室质量监测指标一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标出院患者平均住院日W10天。内科一病区W10天，内科二病区W10天，内科三病区W10天,儿科6.3天，新生儿科W6.5天，ICUW6.5天，中医康复科W14天

3、，外科一病区8.5天，外科二病区10天，外科三病区11天，妇科6.2天，产科4.3，眼科6.4天，耳鼻咽喉科7.3天，口腔科8天择期手术术前平均住院日（天）3天病床使用率90%（8590%）4病床周转次数22.5次/月门诊人均费用合理住院医疗人均费用合理医疗质量指标医疗核心制度落实率100%入院与出院诊断符合率295治愈好转率290急危重症抢救成功率285%住院患者死亡率W4.0%。临床主要诊断与病理诊断符合率260%药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%医疗安全不良事件每百张床年报告215件住院终末病历甲级率（二级质控）

4、290%（无丙级病案）住院环节病历优级率290%门诊病历合格率290%18.门诊处方合格率295%出院病历7日归档率100%各种检查申请单合格率290%法定传染病报告率100%三基三严考试合格率100%岗位职责考核合格率100%住院超30天患者病情分析率100%出院患者随访率280%院内急会诊到位时间W10分钟，获得会诊结果时间W30分钟住院手术死亡率0.28%手术前后诊断符合率290%麻醉术前、术后访视率100%麻醉死亡率0.02%产后出血率V5%围产儿死亡率V15%。33.清洁手术切口甲级愈合率297%医技指标CT检查阳性率270%大型X光机检查阳性率270%危急值报告率100%临床路径与

5、单病种管理37.符合临床路径标准的患者入组率250%入组后完成率270%临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理42.30天内非计划再次住院比例下降或合理并发症比例下降或合理非计划再次手术比例下降或合理住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求药品使用指标医院抗菌药物品种W35个。药品收入占业务总收入25%住院患者抗菌药物使用率不超过60%（各科另有指标）门诊患者抗菌药物使用率不超过20%（各科另有指标）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）51.I类手术切口患者预防抗菌

6、药物使用率不超过30%（使用24小时）（各科另有指标）手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）临床用血管理开展成分输血比例290%输血申请单审核率100%医院感染管理无菌切口感染率1.5%一人一针一管一用一灭菌执行率100%医院感染现患率10%医院感染暴发事件例数0医院感染现患调查核查率296%全员手卫生依从性280%、洗手方法正确率295%重点部门洗手方法正确率100%医疗器械消毒灭菌合格率100%护理服务指标基础护理合格率（合格分212分）100%特、一级护理合格率290%65.危重患者护理合格率（合格分290分）285%年压疮（可避免的）发生率0年护理事故发生次数0优质护

7、理服务病房覆盖率260%核心护理制度落实率100%患者身份识别正确率100%服务指标门诊挂号、缴费、取药等候时间10分钟急诊留观时间72小时73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度290%职工对医院行风总体评价满意度290%职工对院务公开满意度290%职工对医院职能科室满意度290%77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度290%患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度290%患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度290%患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度290%已出院患者对医疗服务满意度290%门诊患者满意度290%住院患者治疗膳食就餐率260%职工对医院饭堂服务满意率290%

8、安全生产指标急救物品完好率100%急救类、生命支持类医学装备完好率100%人员掌握灭火器使用率100%大型医疗设备安检率100%大型后勤设备合格率100%消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%依法执业、持证上岗率100%医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%以下科室除以上相关质量目标外，另加：麻醉科、手术室患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%麻醉履行患者知情告之率100%麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%手术手术安全核查制度与手术风险评估实际执行率100%麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录

9、完整率100%。7麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%8麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%9手术设备、器械保养合格率100%放射科疑难病例分析与读片会覆盖科室人员280%误诊率W2%X线报告单质量合格率95标准：填写项目完整；报告内容全面；运用医学术语恰当准确；填写认真；字迹清晰；签字、盖章清晰无误。有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率290%。设备运行完好率在95%以上。X线片保管达标100%标准：索引完整、准确；查阅制度严格执行；无丢失X线甲片率240%，废片率W3%发报告及时率100%要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查

10、申请单至出具检查结果时间W48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果W2小时；急诊检查自检查结束至出具结果W30分钟；病房平诊平片次日报告。9患者、医师、护理人员对放射科服务满意度290%10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%功能检查科超声诊断与临床诊断符合率290超声定性、定位诊断符合率290心电诊断与临床诊断符合率290心电图图像优良率295检查单报告合格率100标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。发报告及时率100要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间W30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间W30分钟

11、。患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度290%相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%检验科所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。检验报告格式规范、统一，合格率295%检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率290%（要求：生化、免疫急查项目W2个小时出报告；生化、免疫常规项目W1个工作日出报告；微生物常规项目W4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间W30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间。）报告单审核率100%规范操作合格率295%项目比对295%相关人员对化学危险品制度和预案

12、的知晓率295%患者、医师、护理人员对检验科服务满意度290%相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%输血科输血科人员对输血相关制度知晓率295%血液的出入库记录完整率为100%血液有效期内使用率为100%输血不良反应评价结果的反馈率为100%各种血液管理合格率100%要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质发血及时率100血液报废率W0.3%患者、医师、护理人员对输血科服务满意度290%病理科病理与临床主要诊断符合率290%常规诊断报告准确率297%病理诊断报告在5个工作日内发出290%病理报告书内容与格式书写合格率290%标本交接制度与流

13、程相关人员知晓率295%常规切片的优良率295%石蜡切片诊断准确率295%患者、医师、护理人员对病理科服务满意度290%高压氧室空气加压舱内氧浓度Z23%2对入舱患者安全教育率100%3每年事故发生率为0按照规定安排医用氧舱定期检验100%供应室感染控制制度与措施的执行率100%清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%处理后待灭菌物品合格率98%“两下”（下收、下送）及时率100%临床、医技科室对供应室服务满意度290%必须采购的物品入库合格率100%要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。门诊实行医师首诊负责制率100门诊日志登记合格率290%门诊病历书写合格率290%4处

14、方合格率295%5申请单书写合格率290%6法定传染病报告率100%7计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100%8特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%预约诊疗率上20%急诊科危重病人抢救成功率$80%2留观病历甲级率$90%，无不及格病历门诊处方合格率$95%门诊病历书写格式合格率$90%5申请单书写合格率$90%实行医师首诊负责制率100%实行24小时应诊达100%法定传染病报告率100%急诊留观时间72小时严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率$70%急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉

15、科等科室或专业组）专科会诊患者$80%急诊患者抗菌药物处方比例Z40%“五机八包”合格率100%抢救物品完好率100%急诊人员设备操作与技能考核合格率$95%重大疫情、大批伤员抢救上报率100%药剂科1.处方正确执行核对程序$95%85%85%特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率295%高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品），储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一警示标识，符合率295%。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率299.8%5药品库房帐、卡、物符合率100%

16、6药品入库验收率100%库房发出药品质量合格率100%8调剂室年出门差错率0.01%每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方220张）和30份出院病历进行点评有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。11.采购抗菌药物品种35种抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率Z60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例Z20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例Z40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关

17、工作的时间2药品品种集中招标采购率上80%（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）药品采购入库合格率100%要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。药品报废率0.2%病人取药等候时间10分钟18患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度290%体检部健康体检建档率100%2体检报告回报合格率100%医保和物价管理办抽查在院病历：月科5份抽查出院病历：月科5份医药价格档案资料完整率100%医疗服务收费政策传达率100%投诉（医保、物价）处理及时率100%医保项目检查完成率100%物价执行情况检查完成率100%挂号、收费等候时间10分钟收费准确率100%处方错漏收费、差错率2%现金收据

18、和报帐正确率100%职能科室质量管理目标职能科室共同质量管理目标：1完成政府指令性任务100%2手卫生依从性260%3员工对岗位相关的常用法律法规知晓率295%4医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率280%5科室员工对本科室主要目标知晓率280%6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率290%7卫生技术人员年度继续医学教育达标率295%对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率295%9综合满意度290%党办对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年22次）10

19、0%、考核合格率290%对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率290%医德医风个人档案建档率100%党委紧急通知传达、报告上送及时率100传达党委集体决议准确率100，及时率100相关投诉调查处理及时率100医务人员医德医风及党员教育率100%每月监督组织召开工休座谈会执行率100%院办医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率上80%（考核）。传达院领导层集体决议及时率、准确率100紧急通知传达、报告上送及时率100相关投诉调查处理及时率100各类通知、文件下发及时率100%外来文件、院内受控文件建档率100%文件审批发放及时、准确率100%院长办公会决议督导及时率

20、100%主持召开相关会议及时完成率100%三重一大（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率280%人事科按要求组织“相关管理人员接受培训”人数280%办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100办理各种请销假手续合格率100医院人事档案建档率100人事工作投诉调查处理及时率100岗前培训率100%，合格率295%医务科在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率295%2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分280分；心肺复苏术合格分290分）合格率295%新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率295%对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈

21、率为100%对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率$90%。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率85%对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率$95%对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率$95%9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率$95%10.卫技人员年度继续医学教育达标率$90%每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%新技术准入论证、审批、监管率100%年度住院病案总检查数占总住院病案数$70

22、%对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%医疗质量安全事件报告率$90%完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%院内急会诊到位时间10分钟，合格率275%相关投诉调查处理及时率100医患纠纷协调办医疗投诉登记率100%患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%护理部在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率295%在岗的护理人员“三基”考核（合格分280分；心肺复苏术合格分290分）合格率295%护理人员年度继续医学教育达标率290%对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率295%对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事

23、件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率295%对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率295%对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率295%紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数216.6%对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率280%10.开展优质护理病房数260%对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率280%12.年度目标达标率29513.相关投诉调查处理及时率100医院感染管理科重大医院感染责任事件为0院内感染发病率W10%院内感染漏报率10%医院感染现患率调

24、查实查率296%控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率295%对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率295%对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100%对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100%医务人员手卫生依从性280%，洗手方法正确率295%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%）质管办质量管理考核汇总及时率100质量管理简报出版及时率100%各科举报质量问题调查处理及时率100%各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100%督导检查完成率100%宣传科按规定时

25、间出板报，完成率100%医政工作信息公报及时率295%取证（拍照/录像等）工作任务完成率100%对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率295%信息科计算机故障处理及时率100（特殊除外）全院计算机建档率100%系统数据备份及时率100%$95%$95%监控设备设施完好率100%（监控安全有效）5对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率$95%对医院运行各种数据统计及时、完整率100%向上级主管部门及院内各种报表及时率100%病案科1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%督导“住院病历首页”各项信息的正确率$95%对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率$

26、95%4下科室收取病历及时率100%检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断正确率100%。预防保健科法定传染病报告率100%对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率$95%按规定做好院外健康教育宣教，完成率100%特殊工种（科室）个人健康档案建档率100%门诊部1.门诊处方合格率$95门诊病历书写格式合格率$90实行医师首诊负责制率100对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率295%、知晓率290%采血、收费、发药窗口等候时间W10分钟护理工作满意度295%总务科对相关

27、人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率295%特种设备按期年检，完好率100%树木、花草、盆景成活率295后勤“三下”“三通”工作及时率100%医院建筑的新建改建论证率100%水、电、木工定期下科室巡视，坚持率100%临床科室计划物品下送执行率100%医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率100%（无环保安全事故）物流供应系统规范，物品采购入库合格率100%要求：按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、供应、使用等，各项记录齐全。帐、卡、物符合率100%财务科对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率295%2处方错漏收费、差错率W2%现金收据和

28、报帐正确率100。打印收费收据准确率100%各种统计报表上报及时准确率100严格按物价局规定的收费，结帐准确无误率100会计凭证、凭据完好率100%固定资产建档率100%挂号、收费等候时间W10分钟账、表、证符合率100%绩效工资核算准确率295%内部审计科对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率290%审计档案完好率100重大经济项目立项审核及时率100设备科对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率295%医疗设备完好率280，特种设备按期年检完好率100%医疗设备维修及时率100要求

29、：X光机、心电图机等须一周内修好，血压计当天修好，紧急抢修随叫随到，特殊除外。单价在5万元及以上的医学设备建档率100要求：装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。单价在50万元以上医学设备论证率100%仪器、设备采购入库合格率100%要求：按相关采购制度做好验收、入库，各项记录齐全。医院使用的计量器具合格率并在有效期内100%要求：有计量检测合格标志，在有效期内急救类、生命支持类医学装备完好率100%帐、卡、物符合率100%临床科室计划物品下送执行率100%一般卫生材料、试剂入库验收率100%客户服务部对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率295%对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率295%对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率295%首诉负责制（医疗纠纷处理、患者及员工投诉）100%意见箱开箱及时率100%职工、病人问卷及汇报及时率100%投诉调查处理及时率100保卫科对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率295%。全院职工消防安全培训率100（至少每年一次），职工对消防器材使用操作考核合格率100。院内赌、毒、嫖案件及大案要案为0消防通道通畅，消防器材（灭火器、消防栓）完好。特殊部门进行消防演练