电子病历书写规定

1、电子病历书写规定 为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据卫生部病历书写规范、电子病历基本规范及四川省病历质量评审标准等的相关规定和要求，制定我院电子病历书写规定：一、总体要求1.总体原则：严禁涂改、伪造病历记录、医疗记录与护理记录内容相一致、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致、病历内容应客观准确不得互相矛盾。2.书写规范：2.1 要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，禁止使用“模版拷贝复制病历记录”，确保每一份病历质量都能达标。2.2为规范病历书写，我院目前建立有内科、外科、神经外科、儿科、新生儿、中医科、眼科等带质控要求的病历

2、书写格式模板，格式模板不允许再私自创建，以保证全院病历格式的统一。2.3要求文书格式规范，符合中文书写习惯的排版；病历字迹清晰、无错别字，特别是同音错别字；外文拼写缩写正确清楚；不允许有任何涂改病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。2.4打印纸张一律采用A4规格，每个病历模板标题、段落为宋体三号加粗字体；病历书写内容字体为宋体，字号统一为小四，1.5倍行间距；页边距、行高、页眉、页脚统一排版固定。电子医疗文书要求写满一页打印一页。3.规范签字：3.1 鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名确认。3.2 所有病历记录全部内容、格

3、式、时间均以签名后的纸版记录为准。医嘱满页后主管医生在每页左下方手写签字确认，护士在医生签名的右边签字确认；应确保所有医疗文书每页有医师手写签名，如入院记录等，要求医师在每页右下方手写签名确认整页内容。特殊情况下应及时打印、签字。3.3 病历中凡涉及手写内容一律要求使用黑色签字笔书写。3.4 危重患者、特殊患者、有医疗安全（不良）事件患者、有纠纷或者纠纷倾向的患者电子病历必须书写后及时续页打印，医务人员及时签字确认；手术病人、转科病人的病历记录在术前、转科前要全部打印出来签字确认，手术后、转科后的病程记录可续写续打（首页需转科前及时填写本科室部分，由出院科室最后填写后打印）。4.急危重患者医嘱

4、时间与入院或转科时间不一致的问题：凡遇急危重患者需要办理入院手续时请电话联系6888；转科患者即刻将转科手续转到相应科室，医护记录及时送达；上述要求特殊情况下不能达到时，抢救医嘱据实打印，与入院时间的差异在医护的记录中分别记录。5其他：为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入CIS系统，进修医师、研究生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书审核签字。二、具体书写要求（一）住院病历包括：住院病案首页、出院记录、出院病情证明书、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医患沟通表、

5、会诊记录单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（二）入院记录（住院病历）1.一般项目：填写齐全、准确，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，要求在“病史叙述者”后请病史叙述者签字确认，并备注与患者的关系；有完全民事行为能力但不能写字的患者，可由其他人员代签字后加盖患者的手印。2.主诉:患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；内容应简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断;原则上不用诊断名称代替。3.现病史:应包括起病时间与诱因;主要症状、体征的部位、时间、性质、程度、加重或缓解情况描述描述;伴随症状与体征描述;有鉴别诊断意义的阴性症状与体征;疾病发展情况，入

6、院前诊治经过及效果,引用诊断、检查、药物名称均应加引号;发病以来的一般情况（饮食、睡眠、大小便等）;经本院“急诊”入院者，应有急诊诊疗重要内容简述；与本次疾病虽无关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史：包括既往一般健康状况、各系统重要的疾病史；手术、外伤史；传染病史、输血史；食物或药物过敏史。5.个人史：记录出生地及长期居留地及个人的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史；婚育史：婚姻、月经、生育史。6.家族史：记录直系家属成员（父母、兄弟、姐妹）的健康状况；家族中与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史；死亡者应记录死亡原因。7.体格检查：项目

7、齐全，填写完整、正确，头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查不能缺任何一项；与主诉现病史相关查体项目有重点描述，与鉴别诊断有关的查体要有描述；专科检查应根据专科需要全面、正确的记录专科特殊情况。8.辅助检查：要求记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。9.初步诊断：初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。如果如果需要进行修正诊断时，可在“修正诊断”模块里书写并进行续打。诊断名称要尽量符合国际标准疾病分类（ICD-10）的要求，以便准确编码。诊断后医师电子签名需打印后经医师手写签名确认，并交上级医师签审。（三）再次或多次入院记录内容基本同

8、入院记录，现病史中要求对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院现病史。（四）病程记录1.日期时间书写统一格式：举例：xx-07-21 10:322.首次病程记录：（1）首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。（2）将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强（严禁拷贝现病史）。（3）诊断依据及鉴别诊断 (拟诊讨论): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（4）首次病程记录中鉴别诊断后诊疗计划前,新增加”病情评估”段落，应书写“据病史体征及辅助检查目前病情评估为患者

9、病情相对平稳（病情一般）、或患者病情不稳定、或患者病情较重、或患者病情危重、或患者病情极危重”等内容。（5）针对病情评估情况制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路。3日常病程记录：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。3.1上级医师查房记录（1）主治医师首次查房记

10、录在患者入院后48小时内完成；记录包括上级医师查房对病史补充、查体新发现；记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）、病情评估、当前治疗措施疗效的分析、下步诊疗计划和具体医嘱。（2）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师在72小时内完成首次查房，同意主管医师的病情评估（或修改病情评估）、负责评价与核准签字，应对病情的进一步分析和诊疗意见等；住院期间每周内应有副主任医师及以上的医师查房记录（重点是疑难或危重病患者查房）。3.2病情评估（1）各专项病情评估：外科术前小结（含术前风险评估）、手术风险评估、重症医学科的“危重病人评分”及麻醉科的“全身麻醉患者Steward评分

11、”等；（2）首次病程记录中病情评估，应在鉴别诊断后、诊疗计划前专行书写；（3）医患沟通应有病情评估的告知；（4）三级医师查房记录中亦必须有病情评估，由高级职称医师负责评价与核准签字。在书写查房记录结束语时应有“同意主管医师的病情评估（或修改病情评估）”的内容；（5）出现病情变化后的再次病情评估（记录在日常病程记录中）；（6）有创操作、特殊检查前的病情评估（记录于日常病程记录及操作、检查知情同意书）；（7）输血前评估（输血后评价）；（8）转科、转院前的病情评估（记录在专科记录或转院申请表上）；（9）患者外出检查前、请假回家前的评估；（10）出院前的病情评估（记录在出院前一天的日常病程记录中）等。

12、3.3日常病程记录内容（1）记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果。（2）记录重要的、异常的辅助检查结果，有分析、处理意见及效果。（3）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。（4）修改诊断时，应记录修改依据。3.4有创检查（治疗） 操作记录应由操作者（有技术资质者）在操作结束后即时内完成；有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名。3.5输血相关记录（1）要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中；取得患者或委托人知情同意后，签署输

13、血治疗知情同意书，同意书中须明确其他输血方式的选择权。（2）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。（3）输血病历中应有输血前9项检查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体等）报告单或化验结果记录。拒做输血前9项检查时，应有记录及病人、法定代理人或受权委托人在输血同意书的签名。（4）严格输血医嘱：定血型、输血前系列检查项目、合同型红细胞悬液 X单位、输同型红细胞悬液X单位、生理盐水 250ml 输血用等。（5）应有输血前评估记录（主要是输血原因、输血指证、适应症、估计输血量等）、输血观察记录（每次输血均要记录，输血或使用血液制

14、品当天病程中应有的记录，应完整详细，至少包括输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容）和输血后效果评价记录，复查相应的指标，用数据评估、评价（在完成计划输血量后书写效果评价记录，若还需输血则应在记录中注明“该患者还需输血治疗，输血量约XX”作为下次输血前评估记录，不再另行书写“输血前评估记录”）。（6）手术中输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血量应与实际输血量要完整一致；输血量应与发血量一致。3.6围手术期记录（1）术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项及患者基础疾病评估等。

15、（2）三级以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录，讨论范围包括患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。（3）应有术前一天第一手术者医生查看患者记录，即主刀医师查访记录。（4）有手术前一天的病程记录。（5）有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录（6）手术风险评估表填写规范：手术切口清洁度由手术医师签名、麻醉分级（ASA分级）麻醉医师签名，表中医院感染控制质量监测指标（手术切口感染）、分值相加、总分填写均由手术医师填写。（7）应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师、手术室护士对患者的手术安全核查及手术风险评估记录。

16、（8）手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本处置等情况。（9）麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。（10）术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术患者病历，应有术后病情再评估结果，并拟定术后康复或再手术或放化疗等方案.重点是特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品等用法、用量、时机是否符合国家有关规定；确保术后制定医疗、护理、转送等多部门协调服务计划，其内

17、容是否完整、统一，且有连续性。（11）应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录；术后三天内应有上级医师查看患者记录。（12）手术知情同意知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于医患沟通、手术知情同意书之中。手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方

18、同意并签署知情同意书。手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。3.7抢救记录:抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。3.8转科记录:转科病人交接班本的交接记录及病历中的转科记录应完善，及时书写转科记录、接收记录。3.9抗生素使用相关记录：紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意后，处方需经具有高级专业技术职务

19、任职资格医师签名使用。（特殊使用级抗菌药物相关规定：非限制使用一般抗菌药物使用时，微生物送检率达30%；限制性抗菌药物使用时，微生物送检率达50%；特殊级抗菌药物使用时，微生物送检率达80%；门诊患者抗菌药物使用率20%；住院患者抗菌药物使用率60%；抗菌药物使用强度40DDD。类切口手术预防性抗菌药物相关规定：类切口手术，在术前0.51小时内给药；类切口手术，预防性抗菌药物使用率30%；预防用药时间不超过24小时；预防性抗菌药物原则上不选择进口药品。类切口手术预防性抗菌药物时机100%：类切口手术预防性抗菌药物为头孢唑琳（先锋）.3.10危急值处置相关记录：应评估患者病情后书写病程记录，病情

20、危重的应书写抢救记录，下达抢救医嘱（大、中、小抢救），完善危重抢救登记本、交接班记录，并及时与患者沟通（适时对患者及家属进行健康教育），必要时出具病危通知单。3.11出院（死亡）记录：于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院评估、出院医嘱（健康教育、营养指导、康复锻炼；院外用药的药品名称、剂量、给药途径、用药期限；随访/随诊、专科门诊时间、预约、预约电话号码等）、X片号、CT号、MRI号等确实没有者应统一填写“”（有相关辅助检查的必须填写）。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟，死亡病例讨

21、论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。3.12合理诊疗相关记录（1）合理用药：对抗菌药物、激素类药物、血液制品、肿瘤化疗治疗药物、肠外营养药物等按照相关分级管理制度执行。病历中应规范记录：适应症、禁忌症、用法、剂量、时间等；与患者的沟通、替代选择、上级医师核准、使用中的观察。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中，并及时上报。（2）合理检查：病程中对所做的重要检查应记录合理充分的理由，即检查的适应症；检查结果记录及结果分析与处理意见。（3）合理治疗：应注意各种监护仪、康复治疗仪使用应有适应症、有医嘱、有执行、有收费并体现在病历中。诊疗计划变更与调整，应有分析调整原因。（4）合理收费：用药、

22、费用、护理等执业活动与医嘱保证一致性，重点是抢救相关病历。应有自费及高值耗材的费用告知、签字、使用记录等。3.13跌倒/坠床、压疮病历对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。3.14透析病历（1）透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。（2）病历中应有血液传播性疾病患者透析的知情同意与授权委托的内容。（3）透析器复用的病历应记录规范。3.15康复病历（1）康复治疗情况在病历中应有康复治疗计划。（2）住院患者的康复治疗应由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。（3）康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方

23、案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等，完善知情同意书。3.16介入治疗（1）在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。（2）在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。3.17营养治疗（1）对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。（2）提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。3.18放射治疗（1）讨论制定放射治疗计划，并体现在病历中。（

24、2）放射治疗经患者及家属、授权委托人知情同意，记录完整的知情同意书和病程记录。3.19药物不良反应相关记录（1）医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。（2）要求对发生严重不良反应的患者进行积极救治，医疗记录完备，留存相关药品、物品的留样，并及时上报。（3）将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。4.医嘱书写要求（1）长期医嘱、临时医嘱应有明确的开具，长期医嘱应有停止时间；（2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容；（3）每项医嘱开具或停止均应有医师的签名；（4）医嘱必须在护士审核、确认、执行后方可打印，原则上为“及时打印，满页签字”，医护签字位置在医嘱的下方（

25、见3.2）。5 .辅助检查（1）住院48小时以上要有血、尿常规化验结果；（2）已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录；（3）择期手术病历术前完成常规检查（肝功、肾功、凝血时间、电解质、血常规、尿常规、术前检查、大便常规、心电图、胸片等），急诊手术至少应完成肝功、肾功、凝血时间、电解质、血常规、心电图。（4）所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致；（5）要求临床各科室医师提交的申请单务必由申请医师亲自签字；（6）各医技科室在出具书面报告时，务必手写签名确认。（7）辅助检查报告单粘贴整齐规范，异常结果在右上方备注为“”标记，正常的不做标记；（8）化验单张贴准确无误；（9）住院期间

26、检查报告单完整无遗漏。6.会诊记录 （1）普通会诊应在申请发出后48小时内完成；急会诊应在申请发出后10分钟到达；会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的（主要流程：会诊医嘱 请会诊申请 填写会诊登记会诊记录病程记录会诊后处置情况）。（2）会诊登记本基本信息由请会诊医生填写，会诊医生到达后应登记时间并签名确认，登记时间均应明确到时分。（3）病程中应记录会诊意见及执行情况，特别是主管医生不执行专科会诊意见的理由。7.知情同意相关文书 （1）手术、麻醉、输血（使用血制品）、特殊诊疗、高危及有创操作等知情同意记录应规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等；（2）

27、使用自费项目、贵重药品、高值耗材应有患者或委托人签署意见并签名的知情同意书；（3）病危（重）通知单，应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单” ；（4）患者死亡应有死亡通知单及注明是否同意尸检意见等；（5）选择或放弃抢救措施应有患者委托人签署意见并签名的医疗文书；（6）授权委托书应规范书写：非患者签名的各项医疗文书应签署授权委托书；无完全民事行为能力者（如儿童、昏迷等）勿需填写授权委托书；有完全民事行为能力但不会写字者，可由其他人员代签字后加盖患者的手印；非授权委托书的人员不得在其他同意书中签字。（7）医患沟通书（应包括至少9方面的内容：诊断告知病情评估医疗风险告知意外风险的告知医疗措施

28、告知替代方案的告知告知的及时性医师签名患方签名并在医患沟通的“患方意见”明确患者的选择。注意签字人的法律效力。（8）转科、转院应对患者或委托人进行告知取得患方知情同意，并体现在医患沟通表中。8.麻醉相关病历（1）病历中应有麻醉计划记录，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。（2）按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中（3）履行麻醉知情同意：麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意，应向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。（4）

29、按照规定执行手术安全核查。（5）麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。（6）麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。处理过程记录于病历/麻醉单中。（7）患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。（8）转出的患者有评价标准（全身麻醉患者评分），评价结果记录在病历中。应准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。9.病历首页填写要求（1）病人基本信息（如详细家庭住址、联系人及关系、邮编、身份证号）填写应完整。其中，现住址指患者来院前近期的常住地址；户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；工作单位及地址指患者在就诊前的工作单位及地址。（2）主诊医生为医疗组长，主诊医生与住院医生不能为同一人。

30、（3）入院情况填写应根据情况选定：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（4）随诊、随诊期限应按实际情况填写。（5）首页中凡涉及医师需填写的项目必须按要求填写准确、齐全。（6）出院诊断名称、手术操作名称要符合国际标准疾病分类（ICD-10与ICD-9-CM3）的要求，以便准确编码。（名词解释：主要诊断指患者住院过程中：危害健康最大、资源消耗最多、影响住院时间最长的疾病诊断；外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的

31、主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊高症、胎位不正等。）（7）选择数字填写的项目一律不能填入汉字。特殊情况：身份证号码、邮政编码、电话号码确实无法获得者可填写“未提供”。（8）以下项目确实没有者可统一填写“”：转入科别、医院感染名称、病理诊断、损伤中毒的外部原因、过敏药物、手术操作名称（填写“-”后其后相应项目可不填）、特殊检查号、医院感染病原学诊断、抗生素使用情况。（9）医师签名栏：各级医师签名必须体现三级医师负责制，进修医师、研究生实习医师、实习医师确实没有者，可统一填写“”，手写签名要求统一书写在打印体的右侧。（10）若新病历首页门诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术名称、病理诊断等无法准确录入，可以采用打印后手写的方式完成。（11）病历首页共计4页，要求正反两面打印，注意顺序正确。（12）填写首页重点注意填写内容为