关于规范按病种付费管理工作的通知

1、 关于规范按病种付费管理工作的通知县内各定点医疗机构：按病种付费工作是支付方式改革的一项重点内容，我县按病种付费工作自2011年启动以来，各定点医疗机构积极行动，认真执行，初步实现了病人补偿待遇提高、基金保障效能提升、医疗机构合理利益得到保证的良好成效，但也存在按病种付费病种平均医药费用定额标准动态变化、按病种付费执行率不高、个别医疗机构按病种付费工作执行不规范等问题，为确保按病种付费工作规范运行，切实提高按病种付费保障实效，现就规范按病种付费管理工作通知如下：一、调整病种范围及定额标准。调整县内各定点医疗机构按病种付费范围及定额标准，具体内容详见附件。原各医疗机构按病种付费病种及定额标准自本

2、文下发之日起不再执行。二、明确按病种付费项目内涵（一）按病种付费费用范围1.按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料，含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。2.医疗机构不得将定额费用之内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外。3.在一个参合年度内，同一患者在同一医疗机构普通住院（含普通住院及按病种付费住院）合计不得超过4次，第5次起新农合基金拒付。按按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用；医疗机构须与患者签订*医院新农合按病种付费知情告知书，告知患者按病种付费相关政策。2.报销。患者出院时一律实行即时结

3、报，患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。因医疗机构结算不及时导致病人无法享受按病种付费待遇的，新农合基金一律不予支付，相关费用由医疗机构自行承担。3.结算。医疗机构定期与县新农合管理中心进行结算，县新农合管理中心对相关费用进行审核，拨付补偿资金。（二）规范按病种付费基金支付1.按病种付费基金支付办法。凡按按病种付费政策规定执行的，参合患者按规定的支付标准支付自付部分，新农合基金定额支付。低于规定限价标准的，基金定额支付，结余部分医疗机构留用；超出限价标准和收费标准的支出，由医疗机构自行负担，合作医疗基金不予报销。2.按病种付费基金支付特殊规

4、定（1）患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上（定额标准2）的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例，另外追补给医疗机构。（2）医疗机构不得选择性实行按病种付费结算，退出按病种付费的应注明退出原因，凡发现应实行按病种付费而未实行的病例，新农合基金将按该病例实际基金支付额的4750%进行支付，其余费用一律由医疗机构承担。四、健全按病种付费运行机制（一）加强政策宣传和公示。各定点医疗机构、新农合分中心要主动加强政策宣传，在符合按病种付费患者入院时对其宣传按病种付费政策，并签订按病种付费知情告知书，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以临床路径（患者版）的形式告知患者，并严

5、格按照诊疗规范、基本药物目录、医疗技术操作规程，做到合理检查、合理用药，有效治疗。各定点医疗机构要将本院按病种付费病种、定额标准、群众自付标准等信息在医院公示栏和科室公示栏进行公示，并安排专人负责政策解读，对已执行按病种付费的患者部分信息进行院内和科室内公示，进一步提高医务人员和就诊患者政策知晓度，切实提高按病种付费执行率。（二）强化奖励和激励机制。按病种付费病历实行单独统计分析、管理与考核，凡实施按病种付费的病例，其医药费用不计入住院三费及免起付线人群及其他相关考核统计范围。凡符合按病种付费政策规定的，新农合基金定额支付，医疗机构结余留用，超支不补。各医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务

6、人员层层签订责任状，确保按病种付费完全执行到位。各级定点医疗机构内部要建立强效激励机制，医疗机构应将按病种付费结余部分的费用按比例直接奖励给规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员；对于按病种付费执行率较低或选择性执行的，医疗机构要在院内进行通报并进行处罚。医疗机构必须将此项工作的奖励约束措施在院内公布，并报县卫健局和县新农合办备案。（三）严厉制裁和惩罚违规行为。各定点医疗机构不得无故（服务能力不足等客观原因除外）拒收、推诿按病种付费范围内的参合患者；不得以年龄、合并症、并发症、住院费用等理由对符合按病种付费范围的参合患者不执行按病种付费政策，降低患者受益水平；不得通过降低入院标准、放宽手术指征等各种方法将按病种付费之外的病种升级或串换为按病种付费范围内病种，增加新农合支出；不得减少按病种付费病种打包范围内的服务内容，损害患者利益；不得将按病种付费打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解收费等各种方式分解到打包范围之外（本属于打包范围外的合理分解除外），增加患者经济负担。凡定点医疗机构违反上述规定的，新农合基金核减所涉及病例的