儿童喘息不常见的原因诊治策略

1、 儿童喘息不常见的原因诊治策略常见病因哮喘感染过敏（变态反应性）胃食道反流睡眠呼吸暂停综合征儿童喘息流行病学儿童喘息是儿科医生常见的问题。大约2530%的婴儿会有至少一次喘息发作六岁以上儿童的将近一半有喘息病史。不常见病因支气管肺发育不良异物吸入闭塞性毛细支气管炎先天性血管畸形充血性心力衰竭囊性纤维化免疫缺陷病纵隔肿块原发性纤毛运动障碍气管、 支气管异常（软化、狭窄）肿瘤或恶性肿瘤声带功能障碍喘息病例：8月龄女孩现病史：女,八个月咳嗽，喘息持续三天来急诊室就诊。两天前在急诊室被诊断为毛细支气管炎和中耳炎。给阿莫西林，雾化吸入沙丁胺醇和泼尼松龙回家治疗。一天前，再次因持续咳嗽和喘息来急诊室就诊。

2、雾化吸入沙丁胺醇后症状减轻。胸片显示，过度充气和细支气管周围影增强。未见心影增大或胸腔积液。来诊当日咳嗽，伴有口周，发绀发作两次。进食量和尿量均减少，发热体温达到39.7C既往史。该患儿突出的既往史是，自五个月龄开始频繁喘息发作，间断雾化吸入沙丁胺醇，近一个月来，每次小时用药一次，但喘息无明显改善，咳嗽症状在夜间为重，但在喂养和俯卧位时并无加重，出生时无特殊，产前超声未见异常。体格检查：体温38.3C，RR64次/分，心率110次/分，营养良好。中度呼吸窘迫但无发绀。体检发现脓性鼻后漏和有鹅口疮，有三凹症，肺通气尚可，可以听到弥散的呼气相的喘鸣。心脏听诊未闻及杂音。无肝脾肿大。实验室检查：白细

3、胞数14.6*10，分叶核中性粒细胞0.38。淋巴细胞0.53。血红蛋白110。血小板580。电解质，血尿素氮，肌酐水平均正常，鼻咽部分分泌物，聚合酶链反应检测百日咳杆菌阴性。免疫荧光法鼻咽分泌物中未检出腺病毒，流感病毒a、 b。副流感病毒1、2、3病毒的抗原。但是随后咽分泌物病毒培养显示有合胞病毒生长，血尿培养均为阴性。诊疗经过患儿被诊断为毛细支气管炎，随着时间推移其气促喘鸣症状逐渐减轻，给沙丁胺醇雾化吸入以及口服泼尼松龙治疗，但疗效不明显，住院治疗三天后出现每4小时按需吸入沙丁胺醇，在门诊实施放射性核素扫描一评估是否存在胃食管反流和肺部吸入，十天以后，该患儿再次因喘息加重，反复发热，来急症

4、室就诊，自上一次入院以来，进食差至今无改善，且目前吧伴有频繁的呕吐，为进一步的治疗收入院，入院后完成了放射性扫描，显示为食道反流。无肺部吸入，本次住院期间详细的做了影像学检查。诊断：双主动脉弓胸部正位片显示气管居中双侧压迹胸部MRI显示：双主动脉分叉部形成马蹄形结构，围绕气管。鉴别诊断婴儿反复或持续性的喘息的病因是多样的，婴幼儿期反复喘息的常见原因包括毛细支气管炎，气道反应性疾病以及为食道反流并误吸。反复喘息少见病因，那有肺或呼吸道的先天性发育畸形（包括先天性的囊性腺瘤样畸形，食管气管瘘）。膈肌异常，（膈肌麻痹，先天性膈疝）。囊性纤维化或是免疫缺陷（先天性的胸腺缺如，其他的染色体缺失综合征，慢

5、性肉芽肿病，球蛋白的缺乏）。罕见的病因，有主动脉或是肺血管的主要分支异常压迫气管、支气管，导致婴幼儿急性或者进行性的呼吸窘迫。该例患儿提示需要进行进一步的评估的临床特征，包括反复发作的喘息，长期使用受体激动剂治疗喘息不能够完全缓解以及发绀的现象。病史有助于诊断包括家族史，发病年龄，喘息的模式，季节性、突发性的发病与喂养，咳嗽，呼吸系统疾病的关系，和体位的变化是否有关。喘息在什么年龄起病出生时或婴儿早期起病提示先天性结构异常，如：先天性膈疝通常可以在产前的超声检测出。血管环和其他血管异常，可导致生命早期喘息，或其他呼吸系统症状。两岁以下的婴儿易患下呼吸道感染，如：毛细支气管炎，而青少年可能就最多

6、见哮喘和支原体感染。喘息是新发症状还是反复发作既往健康的婴儿首次发作喘息，并伴随上呼吸道感染症状，常常提示毛细支气管炎。突然发生的喘息，也是过敏反应的特征。尤其是合并荨麻疹，吼喘，或相关环境暴露史。反复喘息发作，也提示胃食道反流。然而，如果反复喘息，或难治性哮喘，应考虑囊性纤维化，纤毛不动综合征，反复吸入，免疫缺陷，解剖异常。继发于上呼吸道感染，反复喘息提示活跃性的气道疾病。喘息是发作性还是持续性持续性喘息提示各种原因所致机械性的梗阻气道异物先天性的气道狭窄纵隔肿物或气管血管畸形，造成的外在压迫。喘息前是否有噎塞或作呕异物吸入有时表现为噎塞，或作呕后突然出现症状，异物吸入，最常见于1到4岁的儿

7、童。症状与异物的大小及位置有关，喘息可以是单侧的，可以继发细菌感染。喘息前是否有上呼吸道感染前驱的上呼吸道感染提示潜在的炎症或感染的病因。孩子的体重和身高 提示囊性纤维化的临床特征，包括生长停滞，脂肪泻或反复感染。是否有反复细菌感染的病史是否有早产史或生后接受机械通气或长期用氧病史是否存在黑眼圈、丹尼线、鼻皱褶或特异性皮炎喂养时症状是否加重母亲孕期是否检测性传播疾病是否有喘息或哮喘的家族史以临床怀疑为导向的重点检查和有针对性的诊断测试也提供了有用的信息。比如：儿童反复喘息或一次不明原因的喘息，对支气管扩张剂没反应，应进行胸部X线检查。儿童的病史或体格检查结果提示哮喘，应进行肺功能检查实验室评估

8、食管X线（照片），GI支气管镜胸部CT或MRI心脏B超免疫功能的测定汗氯化物定量测定在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查先天性气道畸形诊断气管镜：是重要的手段（眼见为实）胸部CT：必要时要做加强心脏B超实验室评估食管X线（照片），GI支气管镜胸部CT或MRI心脏B超免疫功能的测定汗氯化物定量测定在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查先天性气道畸形诊断气管镜：是重要的手段（眼见为实）胸部CT：必要时要做加强心脏B超先天气道畸形诊断和处理气管、支气管软化：先天性心脏大血管畸形压迫气管支气管（血管环）房室扩大或大血管扩张压迫气道气道狭窄先天性狭窄后天获得性狭窄喉和/或气管的

9、异常先天性气道软化治疗畸形血管压迫气管手术解除血管的压迫心脏、血管(动力性）压迫支气管手术纠正心血管畸形机械通气气道内支架植入先天气道狭窄处理外科手术大多数的气道狭窄会随着年龄增长（够用就好），多数可以先观察气管手术需要高技术团队支架植入异常物质机械阻塞血凝块肉芽创伤性喉蹼肺动静脉瘘在支气管内瘤样扩张肿瘤气道异物异常物质机械阻塞处理尽可能立即清除寻找原因，对因治疗肉芽-激光，氩气刀肿瘤-激光，氩气刀。气道异物-气管镜取出。闭塞性毛细支气管炎诊断感染后最多见临床+CT+病理=诊断治疗：综合治疗对症激素（口服、吸入）乙酰半胱胺酸小剂量阿奇霉素肺囊性纤维化诊断汗氯化物定量测定临床X光治疗对症治疗预防

10、感染慢病管理原发性纤毛运动障碍右位心鼻窦炎支气管扩张气道内肿瘤或恶性肿瘤诊断CT检查气管镜治疗：介入治疗手术治疗声带功能障碍鼻咽、气管镜支气管肺发育不良有早产病史，上呼吸机史CT检查治疗激素：口服 吸入纵隔肿块诊断：CT治疗手术化疗免疫缺陷病诊断免疫功能的测定基因检测治疗对因治疗（替换治疗，骨髓移植，基因治疗.）充血性心力衰竭诊断心脏B超治疗：第十七章 其他常见筋骨关节病第一节 腱鞘炎 概 述 腱鞘是保护肌腱的滑囊，分内外两层，内外层之间有滑液，可减少肌腱活动时的摩擦。腱鞘分布在人体腕部，掌指部，足部和肩部二头肌腱沟等处。起保护肌腱免受骨骼和其它组织的摩擦和压迫，保证肌腱润滑，使之有充分的活动

11、度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可发生，尤以腕部和指部最常见。如桡骨茎突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期内活动频繁或用力过度或慢性寒冷刺激是导致腱鞘炎的主要原因。本病妇女多见。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 是出现在腕部拇指一侧的骨突（桡骨茎突）处，表现为骨突周围有明显的疼痛和拇指活动受阻，局部压痛。自我检查时可把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧做屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指的手掌面，清晨醒来时特别明显，患指表现为屈伸功能障碍，疼痛有时向腕部放射，指关节屈曲处有压痛，并可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又

12、不能屈曲，像被突然“卡”住一样，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪栓样的动作及弹响，所以又被称为“扳机指”或“弹响指。 临床表现1、疼痛多数不能明确指出疼痛的部位，只诉关节“别扭”，运动时关节内酸胀或发不出力的感觉。有时感到条带状疼痛。 2、局部的肿胀发病肌腱会有条索状隆起，程度不一。3、功能障碍屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指。患指屈伸功能障碍，清晨醒来时特别明显，活动后能减轻或消失。疼痛有时向腕部放射。掌指关节屈曲可有压痛，有时可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，酸痛难忍，用另一手协助扳动后，手

13、指又能活动，产生像扳枪机样的动作及弹响，故也有“扳机指”之称。. 茎突狭窄性腱鞘炎（大拇指一侧） 常发生于大拇指一侧的桡骨茎突腱鞘，由于拇指和腕部活动较多、较大而导致发炎。起病慢、渐加重；大拇指一侧隆起、压痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有时有硬结；腕和拇指活动稍受限，活动后疼痛加重；不能提重物 急性期局部肿胀，有弹响。 治 疗1. 休息特别要减少引起疾病的手工劳动2.手法治疗3.针灸治疗4.小针刀治疗5.手术 第二节 腱鞘囊肿概 述 腱鞘囊肿(ganglion)是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，一种关节囊周围结缔组织退变所致的病症。内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠粘液，多发于腕背和足背部。患者

14、多为青壮年，女性多见。本病属中医学“筋结”、“筋瘤”范畴。临床表现 以半球样隆起于皮下浅表，柔软可推动，多发于腕部中央为主要临床特征。腕背或足背部缓慢发展的囊性肿物，呈圆球状，表面光滑，边界清楚，质软，有波动感，无明显自觉症状或有轻微酸痛；囊液充满时，囊壁变为坚硬，局部压痛。触摸时皮下饱满并有波动囊样感，伴有腕部无力，不适或疼痛，多为酸痛或放射性痛，可有一定的功能障碍。 治 疗1.手法治疗2.药物治疗3.封闭治疗4.手术治疗第三节 腕管综合征概 述 系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神

15、经，引起手指麻木无力为主的一种病症。 临床表现 本病的主要症状如下：患者挠侧3个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。 治 疗1.手法治疗2.中药治疗3.针灸治疗4.封闭治疗5.手术治疗：腕横韧带切除减压第四节 髋关节暂时性滑膜炎概 述 髋关节滑膜炎（Hip synovitis）又叫髋关节一过性（暂时性）滑膜炎，是一种多发性疾病。3-10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰36岁，右侧多于左侧，

16、双侧髋关节发病的占5%。 病因病理 发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。 临床表现起病或急或慢。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现避痛性步态，髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。 外周血白细胞计数和血沉正常。结核菌素皮肤试验、类风湿因子滴定、抗链球菌溶血素抗体滴定，通常是阴性。髋关节的放射学检查正常或者有少量关节积液。本病没有骨骼改变 治 疗1.手法治疗2.药物治疗3.牵引4.理疗第五节 跟痛症概 述 指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼痛及行走困难为主的病症，常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于4060岁的中老年及肥胖之人。 临床跟痛症常伴有

17、骨刺形成，但足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比，而与骨刺的方向有关。引起跟痛症的原因虽有多种，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附着处的慢性炎症。临床表现跟腱止点滑囊炎:在跟腱附着处肿胀、压痛。走路多时可因鞋的摩擦而产生疼痛。冬天比夏天严重，疼痛与天气变化有关。在跟骨后上方有软骨样隆起。表面皮肤增厚，皮色略红，肿块触之有囊性感及压痛。 跟骨下脂肪垫炎:站立或行走时跟骨下方疼痛，有僵硬肿胀及压痛，但无囊性感。 跖筋膜炎:站立或走路时，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后刚开始走路时疼痛明显，行走一段时间后疼痛反而减轻。 治 疗1.手法治疗2.中药治疗3.封闭治疗4.物理

18、治疗5.手术治疗第六节 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之间关节倾斜超过15度。拇外翻由多种情况所造成, 如遗传、经常穿着高跟、尖头鞋,使拇趾过份外翻。另外,扁平足患者较容易形成拇趾外翻。 病因病理 造成拇指外翻的原因可分为：先天因素与后天因素两类。先天因素是由于关节、神经、肌肉等所造成的。例如：扁平足、遗传及足底筋力的降低和不平衡等，使脚底机能降低，造成不稳定进而变形。 后天因素则是因穿着不合脚鞋子所造成的，通常因穿鞋跟太高、过尖及过窄的鞋，使脚跟不易固定，对脚趾造成挤压摩擦及压迫，不但影响脚趾的伸展与活动，造成不适及疼痛，还会破坏了原本三个立足点的功能，而行走时全身重量落在足部前端，脚趾会因身体重量压迫逐渐变形，就会造成拇指外翻的现象。临床表现 拇外翻常呈对称性,拇趾的跖趾关节轻度半脱位，内侧关节囊附