垂体瘤-PPT课件

1、人民医院神经外科诊疗规范临床路径 垂体瘤垂体瘤是一种颅内常见良性肿瘤，鞍区肿瘤中最为常见的类型，解剖联系与功能特殊，虽被归类为脑肿瘤，但实质上为神经内分泌肿瘤，形态上虽表现为良性肿瘤，但生物学行为上往往呈侵袭性生长，多发生于青壮年，治疗不当严重影响生长发育和生育功能。垂体的解剖和功能大小：0.511cm 重：0.50.6g结构： 远侧部 垂体前叶 腺垂体 结节部 中间部 神经部 垂体后叶 神经垂体 漏斗部垂体腺瘤起源：垂体前叶、上皮细胞性质：绝大部分为良性 侵袭性垂体腺瘤：侵及硬膜、颅骨、蝶窦 垂体腺癌：细胞浸润脑组织、远处转移大小分类：微腺瘤：1 cm部位分类：鞍内肿瘤、鞍内肿瘤鞍外发展 生

2、长方式：浸润性、非浸润性病理分类：HE染色-嫌色、嗜酸、嗜碱、混合 免疫组化-7种垂体腺瘤解剖分类垂体腺瘤分泌产物分类空细胞腺瘤大嗜酸粒细胞瘤促性腺激素腺瘤静止的促皮质激素腺瘤糖蛋白分泌性腺瘤其他鞍区肿瘤（http:/dictionary_list.asp?id=7098）神经节细胞瘤：由肿瘤性成熟的神经节细胞构成的肿瘤 颗粒细胞瘤：来源于垂体细胞、漏斗部的变异神经胶质细胞和垂体后叶细胞。星形细胞瘤：从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星型胶质细胞。垂体癌：被限制在腺垂体细胞的恶性肿瘤。颅咽管瘤：起源于原始口腔外胚层形成的颅咽管残余上皮细胞。间叶组织肿瘤：表现为纤维性、纤维组织细胞性、脂肪性、肌

3、样、血管外皮细胞性、血管内皮细胞性、软骨性或骨性的分化。脊索瘤：表现为黏液样成胶冻状，可是多房性外观，常见出血。脑膜瘤：贴近硬脑膜缓慢生长的肿瘤，由肿瘤性蛛网膜细胞构成继发性肿瘤（转移性肿瘤）：来源于垂体外细胞并通过血管或从邻近组织直接侵袭扩展到垂体 。垂体细胞瘤：垂体细胞来源诊断临床表现 占位效应 内分泌学表现12占位效应头痛01视力视野改变02垂体功能障碍030204海绵窦综合征视力视野改变头痛多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。垂体鞍背床突上段海绵窦三脑室垂体柄硬膜神经膈硬膜间隙视力视野改变可压迫视交叉而产生视力及视野改变，

4、典型的表现为双颞侧偏盲（不一致），还可导致视力下降。垂体功能障碍（多数表现为垂体功能低下）甲状腺功能低下肾上腺功能低下性腺功能低下尿崩症高泌乳素血症海绵窦综合征脑神经受压：眼睑下垂，面部疼痛，复视海绵窦阻塞：突眼，结膜水肿颈内动脉被肿瘤包裹：可致轻度狭窄，但完全阻塞者罕见泌乳素（PRL）1促肾上腺皮质激素（ACTH）2生长激素（GH）3促甲状腺素（TSH）4促性腺激素（FSH）5内分泌学表现泌乳素（PRL）最常见的内分泌腺瘤，导致女性病人停经-泌乳综合征、男性病人阳痿及无生育功能、骨质丢失。正常值：男性：2.58-18.12 ug/L女性：1.20-25.93 ug/L非妊娠期女性：109.8

5、562.4 mIU/L 泌乳素水平的意义PRL（ng/ml）解释可能原因150显著升高泌乳素瘤促肾上腺皮质激素（ACTH）升高可致Cushing综合征、Nelson综合征。正常值（放免法） ：早晨：5-60ng/l 午夜：10ng/l生长激素（GH）导致成人肢端肥大症、巨人症。正常值：男 2g/L ( 2ng/ml) 女10g/L (500ng/ml时，外科手术使之降至正常水平的机会很小，建议先采用药物治疗，口服溴隐亭68周，肿瘤多能明显缩小，然后再接受手术治疗，效果更佳。长效拟生长抑素类药物奥曲肽等人工合成生长抑素的八肽衍生物，能够抑制多种下丘脑激素的分泌。在肢端肥大患者能减少GH水平，用于

6、临床治疗肢端肥大症。5-羟色胺拮抗剂Nelson 综合征病人应用较大剂量赛庚啶（每日24mg）后ACTH可下降，ACTH分泌的昼夜节律可恢复，色素沉着可减轻。同时其h1受体拮抗作用强 ，治疗醛固酮增多和肢端肥大症。可的松抑制剂酮康唑和皮质醇受体结合，竞争抑制皮质醇的结合，有效降低尿游离皮质醇。激素替代药物强的松、地塞米松：用于替代治疗垂体功能低下，皮质醇降低的病人。术前诊断ACTH型微腺瘤的诊断性抑制试验。手术治疗经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术经颅入路手术12手术治疗经蝶鞍单鼻孔垂体瘤切除术适应症微腺瘤大腺瘤但局限于鞍内向蝶窦侵犯大腺瘤不是哑铃型，鞍上最窄处1cm禁忌症鼻咽部和副鼻窦各种慢性炎症状态

7、肿瘤主体呈哑铃状，最狭窄处3个月者不常见；术后通常表现为： 短暂DI：大约持续到术后1236小时； 长期DI：持续数月，也可以是永久性的。可的松缺乏肾上腺皮质功能减退严重时出现阿迪森危象，必要时大剂量激素替代治疗。TSH缺乏甲状腺功能低下严重时出现黏液性水肿。性激素缺乏低促性腺激素性性腺功能减退。继发性空蝶鞍综合征视交叉被牵扯人空蝶鞍视觉受损脑积水伴昏迷可能原因：对第三脑室的牵拉、对垂体和（或）垂体柄牵拉引起加压素释放、肿瘤切除后水肿。如出现脑积水则行脑室造瘘术感染垂体脓肿脑膜炎脑脊液鼻漏可引起颅内感染，危及生命。3周不愈需开颅行修补手术。颈内动脉迟发破裂罕见。倾向外科手术后迟发，常发生于大约

8、外科术后10日（因颈内动脉周围纤联蛋白降解，或术中损伤导致的假性动脉瘤破裂。进人海绵窦损害海绵窦内结构损伤、对脑神经引起眼睑下垂，面部疼痛，复视等。颈内动脉海绵窦漏（CCF）：搏动性突眼，破裂危及生命。术后处理观察尿量 拔管 药物治疗气管插管保留3小时病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞纱条3天内拔出防治并发症术后处理1.气管插管保留3h病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞纱条3天后拔出；2.术后当日应严密观察并控制病人的尿量；尿崩症：尿量超过250ml/h，持续12小时，尿比重300ml/h，持续4h，或500ml/h ，尿比重如果1.005， 应从最小剂量开始给予血管加压素：肌注垂体后叶素510单位，抗利

9、尿作用可达46小时，也可口服弥凝。监测中心静脉压，结合尿量、尿的颜色、尿比重，指导补液量。术后处理3.药物治疗：抗生素：术前3天抗生素溶液滴鼻，术中应用，术后一周抗生素预防感染。激素：术后需要补充类固醇激素，直至有足够的内源性激素产生，尤其是Cushing病。地塞米松与氢化可的松相比，其水钠潴留作用较明显，建议使用氢化可的松，可采用下列方法之一：A.氢化可的松50mg，肌注或静脉给药， Q6H ；术后第2天改为 甲泼尼龙片4mg或泼尼松5mg，Q6H；一天后改为5mg，bid，术后第6日停药。B.氢化可的松500mg，肌注或静脉或口服，每日2次；然后每日减量 10mg至停药。C.抗癫痫药物：如

10、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等，至少服药36个月，如无发作方可考虑药物减量并逐渐停药；若有发作，应继续服用12年， 然后逐渐减量和停药。服用时间越长，减量过程应越长。服用期间应注意监测 血药浓度和药物不良反应皮疹、肝功能和血常规监测电解质变化，每天至少2次，发现异常，及时予以纠正。术后出现视力异常和视野变化，建议立即行脑CT检查除外血肿。鼻腔填塞物：一般术后36日取出。无论经额还是经蝶术后均应注意有无脑脊液鼻漏。出院前复查内分泌激素水平，根据检查结果，继续激素补充或替代治疗。出院时建议病人术后34个月后门诊复査脑CT或MRI，以及内分泌水平。长期随访。术后护理要点病情观察严密观察病人生命体征、

11、神志变化。监测体温的变化，注意有无中枢性高热或体温不升及感染迹象。体位：全麻未清醒前，应平卧6小时，头转向健侧。清醒后，血压平稳者，头部抬高30度左右，以利于颅内静脉回流，保持呼吸道通畅。伤口护理：观察伤口引流液的量、色、质。开颅手术病人，若引流液为鲜红、粘稠要怀疑活动性出血，应及时通知医生。若引流液呈水样液为脑脊液。保持伤口清洁、干燥，拔去引流管后注意有无脑脊液漏现象。口鼻腔护理 术后72h取出鼻腔填塞海绵后，予复麻液滴鼻液，鼻腔内干燥可用消毒液状石蜡油点滴，切勿挖鼻。做好口腔护理有利于预防颅内感染。术后护理要点并发症护理： 脑脊液漏：及时评估病人伤口或鼻腔有无无色透明或淡血性（急性期）液体

12、流出， 观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布，潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。术后绝对卧床一周。水电解质失衡：准确记录24小时尿量，必要时记录24小时出入量，监测水电解质，护理见颅咽管瘤。消化道出血：评估并监测病人有无消化道出血症状，密切观测患者皮肤颜色、有无腹胀，大便情况等，一旦发现有消化道出血，应立即禁食，遵医嘱使用止血药物，并密切观察血压、脉搏、及腹部情况。住院第1天 主要诊疗工作长期医嘱

13、临时医嘱 询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房术前评估初步确定手术方式和日期 二级护理饮食（普食/糖尿病饮食/其他）激素替代（必要时）化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片内分泌检查：性激素六项，生长激素，IGF-1（肢端肥大症），PRL，甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm） 24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时）请眼科会诊（查视力、视野）副鼻窦冠状位CT(经鼻蝶入路者),CTA 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化肺功能、超声心动（视患者情况而定） 住院第2-3天

14、 主要诊疗工作长期医嘱 临时医嘱 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录根据患者病情确定手术方案完成必要的相关科室会诊术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松 5mg tid）向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书向患者和家属交代围手术期注意事项 二级护理饮食（普食/糖尿病饮食/其他）患者既往基础用药口服强的松 5mg tid3日（术前垂体功能低下患者）口服抗菌药物（经碟入路）抗菌药物眼液滴鼻 tid3日（经蝶入路者）术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路垂体腺瘤切除术术前禁食水一次性导尿包其他特殊医嘱（剪鼻毛

15、） 住院第3-5天（手术日） 主要诊疗工作长期医嘱 临时医嘱 实施手术完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周）次日改半流食/其他氧气吸入，心电监护记24小时出入量补液激素替代：氢化可的松100mg iv Q12h（经蝶）/地塞米松5-10mg iv Q12h(开颅)静脉抗菌药物（经碟入路）控制血压和血糖必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物）抗菌药物（术前0.5小时用）氢化可的松100mg（术中用） 镇痛，止吐查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理治疗尿崩药物（尿崩症状时用）头颅CT：肿瘤切除情况，

16、除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情）其他特殊医嘱 住院第5-7天（术后第1-2天） 主要诊疗工作长期医嘱 临时医嘱 上级医师查房，观察病情变化完成常规病历书写注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理注意视力变化复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况 一级护理半流食氢化可的松100mg iv Q12h/或地塞米松5-10mg iv Q12h必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡）抗菌药物应用一周（经碟手术后）治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）控制血压和血糖补液：保持出入量平衡血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病)电解质（尿多者） 住院第6-13天（术后第3-9天） 主要诊疗工作长期医嘱 临时医嘱 上级医师查房，观察病情变化完成常规病历书写调整激素用量，逐渐减量经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 强的松5mg tid必要时应用抑酸药预防应激性溃疡经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）控制血压和血糖等内科用药（口服）经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏