口腔颌面外科病历书写格式及范文

1、口腔颌面外科病历书写格式及范文一、口腔科病历书写要求（一）病史病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：牙齿（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。倾斜、阻生等情况。1mm 者为12mm 者为2mm 者为，异常松动至上下浮动者为。及性质。修复

2、情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。咬合关系 记录正常、反、锁（跨、超、深复、对刃、开及低间隙等。缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。牙龈形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以 mm 内有无分泌物。牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+，中等量（+，大量（+（面亦附有者。唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其

3、部位、大小及范围。角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（图说明。颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。距的厘米数表明。三）检验除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：住院患者量图、超声心动图等检

4、查。颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等患者，术前均须作肝、肾功能检查。凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。及血小板计数等。12 1 次。门诊患者凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。血压等。疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。（四）X 线及其他检查口腔颌面部 X 线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。X 线摄片及透视牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约34cm，儿童则

5、采用儿童片（约23cm变范围较大时，可采用咬合片（68cm。摄片时，应注意X 线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。X 线摄片X 线摄片。X 线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。互关系。3.X 线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。4.CT MRI 二、口腔科病历举例病 例 一 入院记录王成伟，男，25 8 1991 11 25日入院，同日记录，本人口述。1991 年 4 月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红

6、肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年 8 月份因两侧面部不对称，往上海市医院就诊，经 X 线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10 月19 日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20 岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50 岁，身体健康。母48 年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。体格检查 体温 3772/min18/min16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，

7、检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分 布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体 不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及 胸膜磨擦音。心率 72/min口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。876 松动度 +。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部 叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不

8、充血，扁桃体不大。 X 2.56.5cm 密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑 为造釉细胞瘤。最后诊断（1991-12-7） 初步诊断下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤？下颌体右侧舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧缺牙 3.缺牙足癣，双侧 4.足癣，双侧入院病历姓名 王成伟 工作单位职别 上海大都机器厂车工性别 男 住址 上海市成都北路 998 号年龄 25 岁 入院日期 1991-11-25婚否 未 病史采取日期 1991-11-25籍贯 上海市 病史记录日期 1991-11-25民族 汉 病情陈述者

9、 本人主诉 右下颌无痛性肿大 8 月余。现病史 1991 4 任何治疗。至同年 8 月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X 线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10 月 19 日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。过去史 平素身体健壮，3 岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9 岁时曾患“菌痢”1 3 针。系统回顾曾有口角皲裂史。12 6 20 岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。消化系

10、：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。 血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：除 12 岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。 烟酒嗜好。家族史 父母健在，父 50 48 岁，平时有“胃痛史”病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。一般状况 体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg，身高170cm，体重70k中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

11、皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。头部头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节 ，无触痛，未闻及血管性杂音。胸

12、 部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约 90胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 10cm。右（cm） 肋间 左（cm）2.0 2.52.0 4.03.0 6.5 8

13、.5听诊：心率 72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下 1cm，剑突下 3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。5 11cm听诊：肠鸣音活跃，78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张， 股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。神经系 四

14、肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下 唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|至 3|8765|松动度。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。检验及其他检查血像：白细胞计数 4.2109/L（4600），中性 70%，淋巴 24%，单核 4%

15、，嗜酸 2%，红细胞 4.21012/L(420 万)。血红蛋白100g/L。尿常规：阴性。粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。X 线胸透：阴性。心电图：窦性心律，正常心电图。X 线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有 2.56.5cm 见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造 釉细胞瘤。小结患者男性，24 岁，右下颌体部无痛性膨隆 8 月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬， 肿瘤区内牙松动度，但无移位，X 线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质

16、硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。最后诊断（1991-12-7） 初步诊断下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧缺牙 3.缺牙足癣，双侧 4.足癣，双侧病程记录1991-11-25患者发现右下颌体部无痛性肿块 8 月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X 线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检

17、查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶 B 内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。王永成/范群1991-11-26 颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X 线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多 房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X 易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊 肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围

18、广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除， 立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。1991-11-28 咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者 要求尽早手术。手术治疗计划：

19、术中活检确定肿瘤性质；右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。术前作洁牙及应用抗生素。1991-12-13交班记录患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2 月 2 日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11 天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：近期内限3 王永成/范群1991-12-18出院记录患者王成伟，男，25 8 1991 11 25 日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X 线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，

20、骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12 2 颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24 天。出院后应注意：软食23 诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。王永成/沈明镜注部分病程记录已删去病例二入院记录高光荣，男，67 岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。1991 8 12 述。1990 7 月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7 13 日入院。诊断为左侧牙源性7 25 11 7 日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后 2 周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和

21、皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月 12 日经门诊入院。平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。3776/min20/min20/18kPa清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反 应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部 不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰， 未闻及干、湿罗音及胸膜摩

22、擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮 肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常， 78 2.50.5cm 瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见 右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上

23、肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅 CT 检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。最后诊断（1991-9-16） 初步诊断口腔上颌窦瘘（术后）左侧 1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧缺牙 3.缺牙肺结核，右上 4.足癣，双侧足癣，双侧肖 正 肖 正/王永成注：入院病历略去，病程记录从简手术记录手术日期 1991-9-6开始9：25结束14：30术前诊断 翼腭窝肿瘤，左侧术后诊断 翼腭

24、窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧手术名称 左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮手 术 者 肖正 王永成 范群 齐玮麻醉 全 麻 醉 者 李刚手术经过 仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充 满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶 下神经暴露约 1.5cm，水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上

25、鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。肿瘤与上颌骨截除后创面，由左大腿供皮区取中厚皮片植皮，打包加压固定。术中输血 800ml。手术历时 5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。肖正手术后记录1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术，术后骨创面立即用游离皮片植皮， 易脆，出血少，沿神经分支生长，但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于 14：45 送回病房后已基本清醒。16： 00 完全清醒后拔管。术后，除按全麻常规护理外，全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。王永成/范群1991-9-7 王永成/范群1991-9-16 （经上海市病理协作组讨论最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞，呈编织状，细胞无明显异形性，向横纹肌间浸润，经 Mo