等级评审医疗科制度

1、 门诊部工作制度 生效日期2015.6 一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。 二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。 三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。 四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时 向院长汇报工作，提出改进工作措施。 五、健全和落实好本部门各项规章制度。 六、严守工作岗位。每日检查开诊情况。 七、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工 作措施，提高服务水平。 门诊工作制度 生效日期2015.6 1、科室主任应加强对本科门诊的业务技

2、术指导及行政 管理，合理安排门诊医师，保证门诊工作正常运行。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，必须服从门诊部的统一管理和协调。 3、各科门诊全日开放，医护人员不得自行停诊。因特殊原因需要停诊时，必须书面 报告院办公室，批准后方可执行。 4、门诊医师要严格执行首诊负责制，认真诊查病人，规范书写门诊病历、处方。 医师完成本岗位诊疗工作后主动指导患者进入下一诊疗环节。对确诊有困难的疑难重症病人， 应及时请上级医师诊视。凡三次门诊仍不能确诊者，应组织疑难病例会诊。 5、门诊工作人员应衣帽整齐，挂牌上岗，遵守职业道德，为病员提供优质服务，门诊医 师应坚持合理检查、合理用药，努力减轻病人负担。 6、各科

3、室应加强门诊第一线力量，原则上由主治医师及以上职称人员值门诊，人员少的 科室可安排高年资住院医师值班，低年资住院医师、进修、实习医师不能独立门诊值班。 7、专家门诊如需停诊、换诊，必须通知门诊部及挂号收费处。换诊人员原则上要求与停 诊者同等职称，低职称人员不允许顶替看专家门诊。 29 8、要认真做好门诊工作日志、传染病疫情报告卡的填写、登记、收集、整理和分析工作， 保存原始登记报表，保证内容完整、准确。 9、做好诊室卫生清扫，保持室内清洁整齐、空气流通，严禁值班医师在门诊吸烟。严格 执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 10、各科室对在门诊的进修、实习医师要加强管理，固定高年资医师带教，以保证门诊

4、 医疗质量，提高临床教学水平。 11、各科主任应经常深入门诊检查，了解门诊医疗质量、服务态度、劳动纪律及完成任 务情况。 12、各科门诊医师必须自觉遵守劳动纪律，不得随意迟到、早退、脱岗，如必须参加会 议、讲课或执行其他任务，必须事先安排好，不得影响门诊工作。 门诊首问负责制 生效日期2015.04 为切实改进我院工作作风，加强职工岗位责任意识，使大家树立助人为快乐之本的亲情 服务理念，促进服务质量的不断优化，实行首问负责制，并将之作为服务体系中医患沟通的 重要平台和衡量医务人员职业道德水准的重要抓手。 1、最先受理病人或家属咨询的医院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或 家属在医院范

5、围内提出的医疗服务项目、寻医问药、科室设置以及办事程序、信访投诉等各 类问题，为病人提供优质满意的服务。 2、每位职工（包括实习、进修人员、物业人员）在医院任何场所，凡遇到患者或其他人 员咨询时，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到有关部门或者指点到相 关地点，当好 “二传手”。 3、首问负责制形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 4、做到有问必答，禁用“不知道”之类词语并必须使用文明用语，注意回答时、目光、 面貌、语气、语调等，努力体现出亲切、和蔼、诚恳。即使询问者提问有不合理之处，也应 耐心地作出合理的解释说明。 5、门诊咨询服务台、分诊台、收费处、住院处及

6、药房窗口的首问责任人对到医院就医、 检查、咨询的服务对象，要主动热情接待，耐心解答各种问题，不得以任何理由推诿或任由 服务对象反复来回奔走，要想方设法帮助服务对象解决问题。 6、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；属于本部门职责范围内的问题而当事 人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；不属于本部门、本人职责范围内 的问题，不得推卸，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；对于来信来访或其他 不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。 7、遇到要临时帮助的病人应主动上前帮助，如病人轮车上坡、危重病人、老弱病残、孕 妇临产行走不便时等等，均应主动

7、询问，尽可能给予提供帮助和方便。 30 门诊首诊负责制 生效日期2015.4 1门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病 历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患 者到他科就诊。 2如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊应先完成病历记录和体格检查。及时请 上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。 3首诊医师邀请他科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，必要时协助首诊 医师进行诊治。 4病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治“原则根据患者 的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接

8、受科室前，由首诊医师对患 者全面负责。 5.各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及家属面前争执、推诿。 因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责 任。 门诊病历管理制度 生效日期2015.4 一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。 二、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得 删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。 三、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等 内容要填写清楚。 四、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性

9、体征、诊断或印 象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。 五、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。 六、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填 写住院原因或转诊摘要。 七、开具诊断证明或病休证明要在病历上做记录。 31 门诊医师出诊管理制度 生效日期2015.4 1、专家门诊实行准入、退出制度，普通门诊安排高年资住院医师以上、专科门诊安排主 治及以上职称医师出诊。 2、由各科负责门诊出诊医师排班，原则上不能擅自更换门诊时间。 3、门诊医生应在指定开诊时间前5分钟到达诊室，做好开诊准备工作，开启电脑登录 医生工作站，进入呼叫系统呼叫患者就诊。 4、出诊医

10、师严格按排班要求出诊，若有特殊原因不能出诊时，应至少提前 24小时向科 主任请假，科主任安排其他相同专业、相同或更高职称的医生代替出诊；门诊部收到停诊、换 诊申请后，立即通知预约中心，预约中心人员负责联系已预约的患者更改预约时间或取消预 约。 5、门诊医师严格遵守劳动纪律，仪表端正，佩戴胸牌，中途不得随意离开诊室。如因特 殊原因必须长时间离开诊室，应与门诊护士充分沟通，并主动向等候就诊的患者解释，征得 患者的同意；如果患者不同意，当事医生应与本科室科主任联系，请科主任安排其他医生替 诊；科主任在接到通知后，应积极调度人员，安排其他医师替诊，保证门诊工作的正常开展。 6、门诊部每天对门诊医师出诊

11、时间进行考勤，对临时停诊或换诊进行登记，记录停诊医 师及替补人员姓名和停诊原因。门诊部每月统计分析科室医师的出诊情况，并对于出诊迟诊 现象严重、随意停诊、未经许可变更出诊医师的科室，予以通报。 挂号导医工作制度 生效日期2015.4 一、挂号工作制度 1、开诊前半小时即应挂号。急诊挂号24小时开设服务。 2、挂号室工作人员应态度和蔼，语言文明，解释耐心。 3、按规定填写病人信息，不能缺项，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、电话 号码、工作单位、就诊日期。 4、同时就诊两个科室或专科患者，须重新挂号，会诊例外。 5、帐目日清月结，统计报表每日及时报上级主管部门。 二、门诊导医工作制度 1、

12、在门诊大厅设导医咨询处，由导医人员负责。 2、一般的门诊导医工作由指定人员和分诊护士负责。 3、门诊导医人员必须熟悉本院门诊各科就诊流程及常规开展的服务项目，正确引导患者 就诊。 32 4、导医人员对待患者要热情，礼貌待人，有问必答，并能主动向患者介绍医院的有关情 况，免费提供健康教育资料。做到准时上下班，不串岗，不脱岗，不闲谈。经常巡视大厅， 引导患者挂号、候诊、检查、配药等。 5、对残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动搀扶到诊室就诊，免费提供轮椅等服务。 协助负责安排住院患者入住病房。 门诊咨询工作制度 生效日期2015.4 1、 医院设立门诊咨询台，负责门诊导医、咨询、预约、便民服务等工

13、作。工作人员要 认真、主动、热情、耐心、周到的为病人服务。 2、负责协调病人就诊过程中遇到的有关问题；接听热线电话，做好电话咨询工作。 3、发放健康手册、健康教育处方，播放健康教育的有关录象、光盘、录音。 4、为病人提供饮用水、出借轮椅、收费查询等服务。 5、保持环境整洁、维护就诊秩序，提高安全意识，防范安全隐患。 门诊急危重症患者有先处置制度 生效日期2015.4 为给门诊危重患者提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，保证急危重患者能够得到 及时、有效地抢救治疗，特制定优先处置制度与流程。 一、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入 “优先处置通道”的 患者，是指在门诊临床科

14、室就诊的患者，包括：各种休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、 急腹症、急性心前区疼痛、急性剧烈头痛、哮喘发作持续状态、急性外伤伴剧烈疼痛以及危 急值患者等。 二、急危重症患者 “优先处置通道”工作要求： 1、门诊必须对所有急危重症患者实行首诊负责制。是否进入“优先处置通道”，由当班 医生根据病情决定。 2、凡进入 “优先处置通道”的患者必须优先诊治。就诊不需办理挂号、候诊等手续，立 即给予抢救或处置，家属或护士协助补办挂号、交费以及住院手续。各科室间必须密切配合， 相互支持，需做影像、超声、心电图、化验等检查时，在申请单上注明 “急”并签字。 3、门诊各科室必须严格执行“急危重症患者优先处置”

15、的制度，严禁对进入 “优先处置 通道”患者掌握标准过松和人情因素。检查科室不得推诿病人、呼叫不应、脱岗等现象发生， 若出现问题，除按照医院的规定处理外，视对病人抢救的影响程度追究责任。 33 5、遇到群体伤及突发公共卫生事件急危重症患者，门急诊各科室应在积极救治的同时上 报医务处、护理部、门诊部，中午和夜间上报行政总值班。 医技科室预约检查制度 生效日期2015.4 为了进一步提高服务质量，减少患者就医检查等候时间，构筑和谐医患关系，放射科、 特检科、检验科实行预约检查。 一、预约方式：现场预约。 二、预约采取实名制。患者预约时，应提供真实、有效的实名身份信息和证件。工作人 员应核实患者实名身

16、份信息。 三、工作人员详细登记预约患者基本信息、联系电话、检查项目、预约检查时间，并及 时通知检查科室做好准备。 四、工作人员在预约时告知患者做该项检查的注意事项，包括空腹、憋尿、服药等。 五、因设备或人员等原因不能检查的，及时通知预约者，并说明原因。确因病情必须马 上检查的，在征得患者同意的情况下，推荐到上级医院，工作人员负责与上级医院联系。 出具医学诊断证明的规定 生效日期2015.4 1、医学诊断证明包括疾病诊断、治疗、转诊、出生、死亡等证明文件，是重要的法律依 据。出具医学诊断证明书的人员应为具有医师及以上职称，在本医疗机构注册的执业医师； 进修医师、实习医师不准开具诊断证明。医师不得

17、出具与自己执业范围无关或者与执业类别 不相符的医学证明文件。 2、医师必须亲自诊查患者后方可出具医学诊断证明书，医学诊断书应客观、全面，每项 诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理 意见也应在病历中记载备查。诊断证明、病假证明只证明病人疾病诊断和是否需要病休以及 时间，不得出现疗养、免夜班等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意 见。 3、病假证明建议休息时间为：门诊病人一般为1-3天。慢性病人或较严重外伤确需休息 者，已聘主治医师最长不超过半个月，已聘副主任医师以上者最长不超过一个月，证明盖章 时须在假期时间内。无门诊病历或门诊病历书写

18、不完善，超过专业权限、超出规定的时间权 限以及各种证明复印件一律不盖章。超过假期时间，须持单位证明信补盖病假证明章。 4、有关诊断证明须持有关单位介绍信由本院相应专业组医师开写。住院病人要写清住院 号，诊断应与住院病历一致。涉及到民事纠纷的证明必须有交警或司法部门的介绍信，在病 34员诊断明确后出具。医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证 明文件。 5、继续治疗费用（门诊及出院后病人继续治疗费用）不允许出具；补开人身损害的休息 时间证明，一般不允许出具。特殊情况（多为车祸或外伤患者）住院治疗出院后，须持交警 大队或公安局、法院、检察院的介绍信，由经治专业组负责人根据实际

19、情况开具（不超过一 个月），证明书中应注明休息的起止时间，签字时间应为开具证明当日时间，并经科主任及门 诊部主任签字后方可盖章。院外治疗、院外康复治疗证明一律不准开具。 6、医师只能出具在本医疗机构死亡患者的死亡证明文件，死亡证明按山东省卫生厅、公 安厅、民政厅（鲁卫疾控发20101号）文件要求，各临床科室死亡医学证明书应指定专人 领取及保管，住院死亡病人应在病人家属结清费用后，由临床医师认真填写，门诊部在死亡 医学证明书上加盖印章后，第一、二联交医院信息科办理，第三联、第四联门诊部盖章后由 死者家属交有关部门保存。门诊部不得对空白死亡证明书盖章，并对所盖章的死亡医学证明 书详细审核、登记。

20、7、医学证明书应加盖医院专用印章方为有效。门诊部应严格按照规定对诊断证明审核、 把关、登记、保存，医学证明书严禁涂改、伪造、弄虚作假，各级医师不准以出具医学证明 谋取私利，不准违反规定出具虚假证明。如开具的证明违反本规定，造成不良后果，由当事 人负全部责任，给予当事人经济处罚，必要时移交司法机关处理。 预约诊疗管理制度 生效日期2015.4 为落实省卫生厅相关文件的精神，进一步加强我院预约诊疗的工作，制定本制度： 一、预约诊疗工作由主管院长管理，门诊部负责落实，预约管理员具体实施。 二、医院通过各种方式如：显示屏、公示栏以及彩页等形式负责对外宣传。 三、门诊预约挂号处为预约诊疗的负责部门，预约

21、挂号处工作人员，预约管理员承担日 常工作的落实管理。 四、预约诊疗采取实名制。患者预约和就诊时，应提供真实有效的实名身份信息和证件。 五、预约诊疗采取分时段预约，参考患者平时就诊时间，尽可能满足患者就诊需要。 六、预约挂号方式有电话预约，现场预约，诊室预约。每日设专人负责预约挂号工作， 保证电话预约，现场预约挂号的顺畅。 七、预约专家变更、暂停、取消须经主管部门批准并由预约管理员提前向患者告知。 35 预约诊疗工作制度 生效日期2015.4 一、在门诊部领导下，有专人负责预约诊疗服务工作。 二、预约患者的挂号诊疗费用与非预约患者的挂号诊疗费相同。按照预约优先的管理原 则，预约挂号患者按预约时间

22、就诊。 三、预约诊疗采用电话预约、现场预约、出院复诊预约、诊间预约等方式，分时段预约 诊疗。 四、门诊医生要按“门诊医师排班表”按时出诊。如遇停诊需要变更排班应至少提前一 天由科主任通知门诊部并时告知预约患者，帮助选择其他医师或择日就诊。 五、预约患者至少提前1天进行预约；预约时限最长不超过三个月。 六、培训医务人员知晓预约服务流程、出院复诊、慢性病患者预约诊疗服务等文 件内容。 七、每季度对预约诊疗工作进行统计分析，有持续改进措施并落实，逐步提高预约比例。 预约诊疗制度及流程 生效日期2015.4 为进一步提高服务质量，构建和谐医患关系，规范我院预约挂号服务，推进文明有序挂 号就诊，根据上级

23、有关文件精神要求现制定门诊预约制度如下： 一、预约挂号服务 （一）预约挂号的管理 根据医院统一安排，预约挂号由门诊部主管，预约挂号处负责具体实施，门诊各科负责 协助。预约挂号处人员需本着认真、负责、热情的服务精神执行预约挂号制度，具体工作如 下： 1、电话预约、现场预约、诊间预约的办理、解释工作； 2、每日公布当日出诊医生专业及姓名，拟定一周内出诊医生的名单，以便于预约挂号； 3、需仔细、具体地做好预约登记； 4、医院预约诊疗服务工作信息每两个月上报一次。预约挂号处于单数月份的5日前上报 前两个月份预约挂号服务工作信息表。 （二）预约挂号的相关事项 1、我院提供现场预约。 2、预约挂号实行实名

24、制，患者要提供身份证号、姓名、手机号码。 3、原则上预约挂号的患者要安排优先就诊，在每天开诊前由预约挂号人员将当天预约成 功人数及相关信息通知出诊医生。 36 4、医生出诊时间以医院当天公布为准，如临时不能出诊，医院将安排同职称医生进行就 诊。也可和医院协调保留预约号在下次该医生坐诊时再来就诊。 5、预约挂号的对象是普通门诊、专科门诊和专家门诊，只能预约一周内的门诊，节假日 及周末不能预约。 （三）预约挂号流程 1、现场预约 我院在门诊大厅设立专门预约挂号处，向来院患者提供预约服务。 流程：患者到预约挂号处预约选择科室查看医生出诊时间选定医生及就诊 时间预约挂号预约成功，取得预约挂号单 2.取

25、消预约 患者预约成功临时又来不了一定要提前1天取消预约挂号，电话预约者可通过电话取消。 现场预约者需提前1天到预约挂号处取消。 3、违约的处理 如患者预约后未取消预约而又未来院诊疗则记违约一次。一个月内三次违约者，半年内 不能进行预约挂号。对于恶意预约者(随意预约、贩卖专家号)，将取消其预约资格。 二、预约复诊 （一）预约复诊的管理 医院为门诊或出院患者提供中长期的预约复诊服务，该项工作分别由门诊预约挂号处和 出院患者经治科室负责。 1、门诊病人需要复诊的，由门诊预约挂号处做好预约登记，记录好复诊时间和经治医生， 并于前一天电话通知复诊患者。 2、出院患者需要复诊的，由经治科室与患者预约，做好

26、复诊预约登记，并于复诊前一天 电话通知复诊患者。 （二）预约复诊流程 1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊患者到预约挂号处预约登记 复诊医生及复诊时间预约成功，取得预约挂号单。 2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊患者到护士站预约登记 复诊医生及复诊时间预约成功 3、预约复诊患者复诊当日持诊疗卡到收费处办理就诊手续。 三、预约检查 （一）预约检查的管理 预约检查指的是到医技科室所做的各项检查。门诊和住院患者都可到相关检查科室进行 预约检查，预约检查由相关检查科室安排专人负责，具体工作如下： 1、预约检查的处理、排号、解释工作； 2、需仔细、具体地做好预约登记； 3、通知

27、预约患者检查时间。 37（二）预约检查流程 门诊或住院患者出示交费后的检查单检查科室排号登记预约患者电话预约 成功 病案管理规定 生效日期2015.4 一、门（急）诊病案 （一）门（急）诊病案实行病员自行保管制度。 （二）门诊病案应明确告知病员保管须知或者注意事项。 二、住院病案 （一）医院应加强病案管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和 医疗机构病案管理规定等法规，保证病案资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪 造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案。 （二）我院设置病案室，负责全院住院病案的收集、整理和保管工作。 （三）对病案应有适宜的编号系统，病案编号是患者在本院就诊病案档案唯一及

28、永久性 的编号。 （四）医院要求医师按照病案书写基本规范的规定书写病案，并加强病案的内涵质 量管理，重点是住院病案的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支 持。 （五）病员出院时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后72小时 内回收病案，死亡病例（除需要尸检外）7天内回收病案，并注意检查首页各栏及病案的完 整性，不得对回收的病案进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序 整理装订病案，并按号排列后上架存档，原则上保存30年。教学需要、特殊情况、特殊保健 对象病案和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病案单列保存。迟交1份罚款100元。 丢失病

29、案每份罚款500元，并视引起后果责任程度进行处理。 （六）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅该患者的病案，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，对借用的病案 应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外， 其它院外单位不予外借，如需要可持介绍信，经医务科核准，可以摘录病史。私自外借病案 给患者者，给予当事人500元罚款。 （七）病员住院期间病案由各科室负责保管，病案应保持整洁、排列有序、符合要求， 科室应对住院病案严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病案不允许查询或者复 55印、复制。 （八）病员

30、出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室按规定对号粘贴到病员病 案中，随病历统一归档。 （九）符合相关法律、法规和规章规定需要查询、复印、封存病案时，现住院病案由医 务科负责审核、复印和登记，出院病员病案由病案室负责审核、复印和登记，复印的工本费 由申请人按规定缴纳。 （十）实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时可以借阅病案，实习医 护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主 任签字认可、医务科批准。 （十一）借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为3日，科 研病案借阅时限为1个月，逾期不归档每份病历罚款100元，造成

31、病案丢失责任者每份罚款 500元，并视引起后果责任程度进行处理，同时承担由于丢失造成的相关法律责任。医师借 阅死亡及有医疗争议等特定范围的病案，需经医务科批准，但不得借阅本人亲属及与本人有 利害关系的病案。 （十二）借阅病案均应办理严格登记手续，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡 改等情况，并及时归档。 三、病案管理质量指标 （一）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类。 （二）出院病案7天回收率90%。 （三）疾病、手术操作分类编码正确率90%。 （四）住院病案准确提取率100%。 （五）病案借阅归还率100%。 （六）病案遗失率为0。 （七）粘贴各类检验

32、/检查报告单归档率100%。 （八）病案服务满意率95%。发热门诊工作制度 生效日期2015.4 1.树立对人民健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的精神，以高尚的品德和优良的技术， 做好发热门诊工作。 2.对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其他传染病接触史，进行流行病学调查及 体格检查，以作出初步诊断，并认真登记。 3.坚持门诊首诊负责制，对禽流感、甲型H1N1等传染病一旦确诊，按照国家相关规定， 立即转诊或就地进行隔离治疗，在转诊过程中严格执行防护措施，对病人有可能污染的物品， 按要求进行消毒处理。 4.严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗，并 立即向疾控

33、中心报告。在该诊室工作的医务人员，应严格遵守 “传染病防治法”和防控期间 政府发布的相关法律、法规。做到 “不漏报一个病人，不错报一个病人，不感染一个医务人 员”。 5.遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。 6.值班医生要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日对诊室进行两 次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。保持发热门诊室内清洁整齐。 7.医护人员必须严格按照标准预防制度，按防护要求着装，在发热门诊工作的医务人员 应按要求穿戴隔离服、工作帽、12层口罩、防护眼镜、鞋套。离开发热门诊时应按相关隔离 要求办理，避免感染。认真执行手卫生规范。 8.对每个发热病人必须首先进行

34、详细的流行病学资料收集及认真检查，根据流行病学资 料、症状和体征、实验室检查和肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，避免漏诊。 9.门诊建立相对独立的“发热门诊”，配有专用留观室，配备合格的专业医生和护士。 10.全面系统的检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压。如符合“发热类传染病”病人诊断 标准和疑似病人诊断标准的要立即报告疾控中心，并按传染病防治法的要求逐级准时上报， 及时果断处理。 104腹泻病门诊工作制度 生效日期2015.01 一、腹泻病门诊开诊时间：每年自5月1日至10月31日，要求24小时有人值班。 二、应建立健全相关组织制度，腹泻病门诊要做到专人、专室，专用医疗器械、专用厕 所，有专

35、用的治疗观察室。 三、腹泻病门诊的工作人员要认真学习传染病防治法，自觉做好传染病报告工作，不 漏报、不迟报。同时，认真学习霍乱预防控制方案，根据方案要求快速落实防控措施。 四、要做到“逢泻必采”、样品合格，对前来就诊的腹泻病人进行详细的流行病学调查， 询问有无外出就餐史，同膳者有无疾病，引发疾病的可疑食物及其食用时间，最近家庭中或 邻近地区有无同样病人，并进行相应的采样检测，以作出初步诊断。 五、肠道门诊采得的样品要有专人及时送检，检验科对送检样品要验收签字。 六、工作人员要严格执行消毒隔离制度，上班必须穿隔离衣，戴口罩和工作帽，诊治病 人后必须严格洗手等消毒工作。 七、肠道门诊室每天要做好环

36、境卫生及常规消毒工作，保持腹泻门诊各室清洁整齐。所 备物品用后及时补齐，以免影响正常工作。 八、肠道门诊如发现霍乱病人或疑似霍乱病人时应立即隔离治疗，并报告防保科及院领 导，由医院防治组及时会诊后未能排除的应立即向区疾病预防控制中心报告，共同做好有关 工作。 九、对确诊为霍乱等传染病的病人，按区疾控中心的规定转诊到指定医院进行救治。在 转诊过程中严格执行防护措施。对被病人污染的场所、物品进行彻底消毒处理。 十、坐诊医师要做好腹泻病及传染病登记，书写认真，项目齐全。所有就诊病人要逐个 登记，登记项目必须齐全，上下班要与值班医师认真做好交接班。 第三章 临床医疗工作制度 医疗核心制度 首诊负责制

37、生效日期2015.4 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治 疗、抢救、转科和转院等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病 历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的 同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚， 并认真做好交接班记录。 4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或 多科疾病，及时进行会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或

38、安排医 务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，应报告科主任及医务科，首诊医师应与所转 医院联系安排后再予转院。 5.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收 住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 生效日期2015.4 1.查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重 要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师 查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1 2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

39、住院医师对所管病员每日至少查房 三次(上、下午、晚上各一次)。三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。 2.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主 任医师（副主任医师）临时检查患者。 3.对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看 患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治 疗、处理提出指导意见。 130 第三章 临床医疗工作制度 医疗核心制度 首诊负责制 生效日期2015.4 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治 疗、抢救、转科和转院等

40、工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病 历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的 同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚， 并认真做好交接班记录。 4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或 多科疾病，及时进行会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医 务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，应报告科主任及医务科，首诊医师应与所转 医院联系安排后再予转院。 5.首诊

41、医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收 住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 生效日期2015.4 1.查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重 要环节，各级医务人员应自觉参加，严肃对待。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师 查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1 2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房 三次(上、下午、晚上各一次)。三级医师查房的职责与三级医师负责制的职责相对应。 2.对急危重

42、患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主 任医师（副主任医师）临时检查患者。 3.对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看 患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治 疗、处理提出指导意见。 130 5.抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使 用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 6.输血时要严格三查八对制度：即输血前、输血中、输血后查；对姓名、性别、年龄、 病案号、门急诊/病室、床号、献血者与受血者血型，确保输血安全。 （二）手术室 1.手术查对内

43、容及方式见手术安全核查制度。 2.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 （三）检验科 1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、条形码、标本数量。 3.检验时，要查对试剂、检验项目和应插入的质控物，检验目的与标本是否符合，标本 编号与设备检验流水号是否相符。 4.检验后，要查检验项目、填写报告是否规范，有无遗漏和错误，结果与标本是否对应， 阳性结果应重点检查标本编号与检验流水号。 5.发报告时，要查对科别、病区和检验结果，操作者审核者双签字等。 （四）药剂科 1. 药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：

44、对规定必须做皮试的药 物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法； 剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。 2. 药学人员调剂处方发药时应做到 “四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药 品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对 临床诊断。发药时交代用法及注意事项。 3.药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方 剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。 （五）放射科 1.检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部

45、位及目的。 2.发报告时,查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 （六）针灸科 1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2.针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 （七）理疗治疗 1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 （八）特殊检查科室（超声科、心电图等） 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时查对科别、病房。 132 （九）供应室 1.收回器械时，查对名称、数量

46、、质量及清洁处理情况。 2.准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。 3.器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整， 并分类放置。 4.发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。 5.定期查对各种物品的基数，及时补充，保证供应。 术前讨论制度 生效日期2015.4 1.术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前 讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。 2.凡级及以上、新开展的手术，由科主任、主任或副主任医师主持讨论，重大、疑难 及新开展的手术必须要由科主任，科内各级医师、麻醉医师

47、、护士长、责任护士及有关人员 参加讨论，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。急诊手术时间不 允许进行术前讨论的，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上 或科主任确定手术方案。 3.术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。 4.术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在 讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、 术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建 议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。 5、术前讨论的内容，主要是术

48、前准备情况、手术指征、手术方案，手术中可能发生的意 外及防范措施，手术后的注意事项、护理要求等。讨论情况须记入记录本、病历中，包括参 加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等，并由主持人审查签字。 疑难、危重病例讨论制度 生效日期2015.4 1.疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确 保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的 重要手段。 2.凡入院3天以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导 133致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者

49、需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 3.讨论由科室进行，科主任或主任医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参 加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院 组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 4.讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给 参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病 情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发 表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录

50、和登记在记录本及病历中，并由主持人审查签字。 危重病人抢救工作制度 生效日期2015.4 1.为及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率制定本制度。 2.抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任 医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听 班人员。 3.抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口 头或者电话通知。特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院 长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。各级医务人员在接到下级医师请示和请求支援的 手术时，必须无条件在规定时间内赶赴现

51、场，不得以任何理由拒绝急救处置。 4.各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加 抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者 值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束 后应及时到达现场，指导抢救工作。 5.参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操 作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。 6.因紧急抢救实施口头医嘱，护士必须复述一遍，确定无误后执行，医师应及时补开医 嘱。 7.抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过

52、程中来不及记录的，应在抢救 结束后6小时内补记。 8.急诊抢救病人，如在24小时内生命体征仍不平稳，病情无好转，必须成立以业务院长 和相应职能部门负责人、专科主任参与的抢救小组，并记录入病历。 9.对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步 处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，经治医师应向病房医师或手术医师直 134接交班，需转院治疗的按转院制度执行。 10.遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、 纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。 11.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工

53、作的需要，不 得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。 12.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。 13.各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保 养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。 14.科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病 人抢救水平。 死亡病例讨论制度 生效日期2015.4 1.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。 2.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，

54、特 殊死亡病例根据实际情况及时讨论。 3.讨论由科主任主持，必要时由医疗行政部门组织，科室全体医师、护士长和责任护士 及相关人员参加。 4.讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救 的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救 措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录 于登记本及病历中，并由主持人审查签字。 交接班制度 生效日期2015.4 （一）医师值班、交接班制度 1.病区值班实行值班、听班的二级模式。值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜 任本职工作能力，以住院医师和主治医师为

55、主；听班人员为主治医师及以上的医师为主。进 修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 2.病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介 绍，接受交班医师交办的医疗工作。 3.交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其 他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意 事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作，危重病人、当日术后病人 135必须进行床边交接。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工 作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查

56、交接班记录本。交 接班记录本应由科室长期妥善保存。 4.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患 者病情观察及医疗措施的记录。值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示听班医 师；特殊情况直接汇报科室主任。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积 极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。 5.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应 立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方 法，必要时汇报听班医师。听班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话

57、时应立即 前往。 6.值班医师不能 “一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病 区有急诊处理事项时，应由听班医师进行及时处理。 7.每日晨会，值班医师应详实将急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者 的病情变化、处理转归、有无医院感染病例及尚待处理的问题等情况向病区医护人员报告。 8. 医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、 技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交 接。 9.值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用膳，但必须在正常班下班 前15分钟到达病区，接受各级医师交办的医

58、疗工作。接班人员未及时到岗，交班人员不准离 开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。 医疗会诊管理制度 生效日期2015.4 一、会诊包括院内会诊、院际会诊。 二、院内会诊 （一）院内会诊包括常规会诊、急会诊、多学科会诊。 （二）常规会诊、急会诊 1. 院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，需要邀请其他 科室的医师会诊时，应经过科主任或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单， 主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。 2.应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或主任医师及时完成会诊工作。紧急会诊可 由总住院医师或值班医师先行处理，

59、根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达 136现场处理。一般会诊应在24小时（假节日在48小时内）完成。紧急会诊应在10分钟内到达 现场。 3.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完 成会诊工作，做好会诊记录。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。 4.各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。 （三）多学科会诊： 院内多学科会诊由经治科室科主任提出，医务科负责安排、组织，由医务科及科主任主 持，会诊前科室应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊 医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详

60、细的记录，并按照会诊意见及要求实施诊疗。多学 科会诊的病例，一般是入院2周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个 或三个以上学科共同参与诊治。 三、院际会诊 （一）邀请院外会诊制度 1.我院在诊疗过程中，根据患者的诊疗需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会 诊时，经治科室应向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报医务科批准；当患者 不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 2.我院拟邀请外院医师会诊，由经治科室负责填写会诊邀请函，内容包括拟会诊患者 病历摘要，拟邀请医师或者拟邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊的目的、理由、时 间和费用等情况。再由医务