医保基础知识培训

1、医保办：翟元红医保基础知识培训1/20总则甲方（指医保）乙方（指我院）应坚持“以病人为中心”服务宗旨，在诊疗服务中应严格恪守医疗护理技术操作规范，因病施治、合理检验、合理用药、合理治疗。在疗效基本相同情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低药品和诊疗项目，切实减轻参保人员医疗费用负担。2/20基础管理010203乙方应按照卫生部医疗机构管理条例和处方管理方法要求保留病历和处方：应按照病历书写基本规范要求书写病历，不得随意涂改和伪造。乙方应加强外伤参保人员就医管理，应在病历里详细统计参保人员受伤详细时间、详细地点、原因、经过等。不得将社会保险法和医疗保险政策要求不予支付费用纳入医保结算。详细

2、指不得将工伤、车祸、打架、斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若乙方对参保人员所提供服务价格高于非参保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权问责。3/20特殊疾病门诊检验和用药参保人员住院出院带药（以出院第一诊疗药品为主，不得带与疾病无关药品），不超出5种（出院不准带肌注和静脉药品），且不超出7天剂量（特殊疾病用药不超出14天）。4/20目录010203医疗行为重点要处理5个为何为何要作出这么诊疗？这就要求诊疗依据要简明扼要、正确、准确地对主诉、病史、体检、辅助检验（化验）等统计。为何要收住院？ 理由要充分，不然违反医保要求要支付违约金。为何要做对

3、应化验（检验）？ 病历及病程录入要有阐述及理由。5/20CONTENTS目录0405医疗行为重点要处理5个为何为何要进行这么治疗？ 要遵照教材及国家颁布该病治疗指南中治疗标准。为何要收取这么费用？ 要与诊疗相符合（全部医疗行为，如检验、治疗等）、病历书写（主诉、现病史、过去史、查体、病程统计、诊疗及诊疗依据）与住院中检验、化验、治疗、收费都要相互印证及吻合。6/20医疗服务协议知识摘要7/20要严格把握病人住院指征，入院诊疗应有充分依据（包含化验检验结果、影像检验结果），不得将不符合住院条件参保人员接收住院。乙方应制订住院病人管理规章制度，并督促医保病人恪守。病人在住院期间应二十四小时在院不得

4、请假，如特殊情况确需在非治疗期间短时间离院外出，报医院医保办立案。请假汇报与病人病历一起保管以备查：1级护理病人不能请假，也不能批假。请假时间超出1天以上，应办理出院手续。治疗期间（早晨8：3011：30，下午14：3017：30）不在院，视为挂床住院。医疗服务协议知识摘要8/20住院期间未做实际性治疗，检验化验费、口服药和出院带药费之和超出总费用60%，视为挂床住院。不得无故推诿病人，不得将符合住院条件参保病人拒收住院；不得将未到达出院标准或治疗还未完成参保病人以费用不够等理由要求患者提前出院；不得以患者住院时间过长、费用过高、单病种费用额度等理由要求患者出院结算在重新办理入院，将本能够在一

5、次住院期间完成治疗费用分解成两次或屡次结算以逃避医保协议和考评。医疗服务协议知识摘要9/20一个医保年度内，参保人员同一疾病两次住院间隔时间不得少于28天。28天内因同一疾病到其它定点医疗机构住院，经甲方审核确认属乙方未治愈，扣除参保人前次住院医疗费用。乙方住院人次人头比不得超出1.05.实施住院费用每日清单制度，清单上明细项目必须与住院医嘱吻合。医保病人检验、治疗和用药应以降低参保个人负担为标准，严格恪守“三个目录”要求。确因病情需要使用部分或完全自费药品、材料及检验、治疗项目时，应填写医保自费项目同意书列出个人自付项目清单并注明自付百分比和金额，经病人或家眷同意并签字认可费用，参保人员有权

6、拒付。医疗服务协议知识摘要10/20病人住院期间因乙方医疗设备条件所限需要院外检验，应事先征求病人或家眷意见，不得纳入其此次住院费用中做代收代付报销。应按照合理检验、合理用药、合理施治标准，合理控制病人医疗费用标准：临床检验（包含化验检验、物理检验）应符合临床路径规范，超出临床路径规范检验必须要在病历中详细说明检验必要性。普通检验能获取显著预期阳性结果，不得实施高端检验。医疗服务协议知识摘要11/20应执行国家要求基本医疗保险药品目录，因病施治、合理用药，医生开具西药处方须符合西医疾病诊治标准，开具中成药处方须遵照中医辩证施治标准，对于每一最小分类下同类药品标准上不宜叠加使用，不得超出目录限制

7、使用中药超微颗粒。购入药品及耗材，应建有真实完整药品、耗材购进统计，建立对应购销存凭证。药品购进统计必须注明药品通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、生产日期、使用期、同意文号、供货单位、数量、价格、进购日期。甲方有权对乙方购销存台账不定时抽查医疗服务协议知识摘要12/20应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊观察统计客观、真实、及时、准确、完整、规范，并妥善保留备查；检验、用药、治疗应在病程统计中说明，并有结果分析。使用医用材料应在手术、护理统计等相关病历文中详细统计使用情况及数量；做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（统计）和病程统计等信息吻合。全部辅助检验科室均应完善检验、

8、化验资料登记及存档制度。检验设备系统内存不足，必须刻盘保留；放射科只有胶片资料，应将胶片进行妥善存档。系统原始资料及登记资料保留时间不得少于五年。医疗服务协议知识摘要13/20应严格控制住院病人口服药及出院带药，病人出院带药应在出院统计和出院医嘱中详细统计，品种数不超出4个，急性病不超出7天量，慢性病不超出14天量，出院带药费用标准上不得超出100元。不得带注射剂型药品及与此次住院疾病无关药品出院；不得带检验、治疗项目出院。医疗服务协议知识摘要14/20医保政策问答e7d195523061f1c07797a755f80b33936a4bdb71a1e2e9b3B62BFFCC95B79A52B

9、69A880DC502B9E829A24DBA5CC298944ED7C125A3C86A656AA7F644DB8944AD014E04A9878B8132B29416743944FF5D80E9F3C69881563E47A7229400303B0E317F3CD81E60353DCB32383557BD34E26F81E54F87E6BEBF2D7122743F6B18C3E928D8AF02FCC859一、什么是定点医疗机构？ 定点医疗机构是指按要求程序评定后签署了服务协议医疗结构。参保人员在定点医院住院费用直接在医疗差额结算，在非定点医院发生医疗费用，医保基金不予支付。二、参保人员怎

10、样到定点医院办理住院手续？参保人员去定点医院住院，持本人身份证、社保卡到医院医保窗口办理住院手续，并预付一部分医疗费用（押金),出院结算时多退少补。15/20医保政策问答三、参保人员住院期间应恪守哪些要求？ 参保人员在住院期间必须严格恪守我院基本医疗保险有关规章制度，恪守医院住院管理制度，不得冒名顶替、虚增费用；不得以住院为名挂床检验、取药或者做与主要诊疗无关检验；住院期间必须要二十四小时在院。如需要进行检验、院内散步等，必须和护士请假并在护士站留下联络电话，检验、院内散步等完成后必须尽快返回病房。16/20CONTENTS目录医保政策问答四、参保人员出院时怎样结算医疗费用？参保人员在定点医院

11、及办理异地联网结算住院手续医院住院，出院时凭社保卡与医院实施差额结算，病人只需要支付自负部分费用，应由统筹基金支付部分由医院与医保经办机构结算。申请异地住院且未开通异地联网结算人员。应在出院后三个月内到医保经办机构服务窗口申报结算，并提交异地住院汇报、身份证及复印件、社保卡、诊疗证实、住院结算发票、住院费用汇总清单、出院统计等资料。并预留报账人开户银行账号及个人联络方式。全部出自医院资料均需加盖医院有效印章。17/20医保政策问答五、什么是医疗费用“三个合理”？“三个合理”指合理检验、合理用药、合理施治。“三个合理”就医标准，有利于患者得到科学治疗，降低医疗资源浪费，提升医保基金使用效益，减轻患者个人负担。六、什么是转诊转院转诊转院就是受首诊医院医疗条件限制而转往高级别医院治疗。广义转诊转院则包含双向转诊，即经二级以上大医院确诊后慢性病治疗和手术后患者转回社会医院康复治疗，这类转诊不需要办理医保转诊手续。18/20医保政策问答七、什么是异地安置？异地安置指参保人员因学习、工作、生活等原因需要较长时间居住外地。详细有一