手术分级管理制度

3.2.2.8Cl

手术分级管理制度

为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级

医师的手术及有创操作的管理，根据《医疗机构管理条例》

《医院分级管理办法》要及医疗机构手术分级管理办法（试

行）的要求，参照有关资料，经院办公会研究制定本制度。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治

疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，

将手术分为四级（根据我院实际情况手术权限为两级）：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度

较小的各种手术。

（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险

度中等的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗

位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应

依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获

得获得临床本科学位取得执业医师资格、并曾从事住院医师

岗位工作2年以上者。

1

2、主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获

得临床本科学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

三、各级医师手术权限

（一）住院医师：在上级医师指导下，在上级医师临场指导

下可逐步开展一级手术。

（二）主治医师：在上级医师临场指导下可主持二级手术.

（三）副主任医师：可主持二级手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、

不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术

1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知

单

2、二级手术：科主任审批，副主任医师以上人员报批手术

通知单。

（二）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可由科室主

任或主治医师以上人员报批并施行手术。

五、具体实施手术的相关规定

（一）二级手术必须有科室主任或副主任医师一名以上的医

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师参加。

（二）一级手术应有科室主任或主治医师一名以上的医师参

加。

六、手术过程管理规范

（-）.凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确

诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照

各级医师手术范围合理安排手术人员。

（二）.手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），

患者填写委托书者，可由被委托人签署.患者危重急需手术，

但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医

务科或分管院领导，批准后方可手术，但病历中必须详细记

录以便备查。

（三）.凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小

结，并由上级医师阅批后签字。

（四）.急症手术，负责医师及时通知护理部做好术前准备，

护理部及麻醉医师应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难,

推脱或拒绝。

（五）.手术前麻醉师必须检查手术的患者，如术前准备不符

合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

（六）.各级医师要严格按照制定的“医疗机构手术分级管理

办法（试行）的要求”进行手术。

（七）.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认

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真核对患者姓名，性别，床号，诊断，手术部位后，方可手术.

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长

有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。

（八）.手术中，术者和助手应密切配合.参加手术人员在术中

对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧

张状态下更应严格执行医疗保护性制度.台上会诊时，有关

人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极

采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师

或报告有关领导协助处理.手术当中主刀或助手发生意外

（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启

动人员紧急替代程序。

（九）.严格执行查对制度，防止差错事故.缝合前，术者和助

手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留.手术结束,

要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

（+）.患者手术后如病情允许，由负责医师及麻醉医师一同

送回病房，手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交

待注意事项。

（十一）.若遇特殊情况（例如：急诊，病情不允许等），医师可

超范围开展与其职，级不相称的手术，但应及时报请上级医

师，给予指导或协助诊治。

七、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止

其手术并按有关规定处理。

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7.本制度自下发之日起实施。

2019年9月10日

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3.2.2.8C1

手术审批权限制度

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手

术分为甲、乙、丙、丁四类。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，结合我

院实际情况，规定手术医师分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或

临床硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或临

床硕士生毕业，从事隹院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临

床博士生毕业，从事主治医师工作2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临

床博士生毕业，从事主治医师工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

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2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

3、主治医师担任责任医师者，等同于低年资副主任医师。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：在上级医师的指导下，逐步开

展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上,

在上级医师指导下，逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级

医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，在上级医师指

导下，适当开展一些甲类手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级

医师指导下，逐步开展甲类手术。亦可根据实际情况，经医

务部门或分管院长批准后，独立进行部分已开展的甲类手

术、经批准的新开展的手术和科研项目手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲

类手术。亦可根据实际情况，经医务部门或分管院长批准后,

独立进行部分已开展的甲类手术、经批准的新开展的手术和

科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成经医务部门批准的已开展的

甲类手术，独立完成已批准的新开展的手术和科研项目手

术。

四、手术审批权限

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规范和执行手术审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1、甲类手术：指经医务部门批准的已开展的甲类手术。

由科主任（单一专业组的由责任医师）审批，报医务科备案。

特殊手术，由科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务

科科长或分管院长审批。

2、乙类手术：由科主任（单一专业组的由责任医师）审

批。

3、丙类手术：由责任医师（或副主任医师）审批。

4、丁类手术：由主治医师审批。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。

2、被手术者系特殊保健对象。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引起司法纠纷的。

5、疑难、复杂、诊断不明及高风险的手术。

6、请外院医师参加的手术。

以上手术，须经科内（单一专业组的组内）讨论，科主

任签字后报医务科备案。

（三）值班期间的急症或紧急手术

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经治医师应当机立断作出决定，并及时向上级医师或科

主任汇报，事后补办审批手续。

五、麻醉科实施麻醉前应查看手术审批的落实情况

1、非急症手术在麻醉前要检查术前小结，如发现没有按

规定的审批手续时，应缓接病人或暂不实施麻醉，等手术审

批手续完备后再实施麻醉。

2、急症手术时如出现违反规定者，应向手术者提出警

告，如无效时应向科主任或医务科报告，但不要影响手术或

抢救的进行。

六、新开展甲类手术：

由科室提出申请，经医务部门同意后报卫生主管部门批

准后进行。紧急情况时，需邀请上级医院会诊进行，术毕一

周内补办书面手续。

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3.2.2.8永安镇卫生院手术分级目录C1

序号手术及操作名称手术分级

1阑尾切除术一级

2肛周脓肿切开引流术一级

3肛周脓肿穿刺抽吸术一级

4肛屡切除术一级

5腹股沟疝修补术一级

6胸腔闭式引流术一级

7胸壁肿瘤切除术一级

8胸腔穿刺术一级

9门诊、急诊、中小面积创伤清创术一级

10脓肿单纯切开引流术一级

11简单手外伤处理一级

12胃肠镜一级

13胸腔穿刺术一级

14腹腔穿刺操作技术--级

15门诊、急诊、中小面积创伤清创术一级

16脓肿单纯切开引流术一级

17简单手外伤处理一级

18胃肠镜一级

19上环、取环、人工流产、药物流产一级

20诊断性刮宫一级

21前庭腺脓肿切开引流术一级

22巴氏腺类肿切开术一级

23局麻一级

24神经阻滞麻醉一级

25骨牵引术一级

26常见骨折手法复位术一级

27关节脱位手法复位一级

28筋膜缝合术一级

29皮肤和皮下组织脓肿抽吸术一级

30皮肤和皮下组织血肿抽吸术一级

31皮肤和皮下组织切开引流术一级

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32皮肤和皮下组织切开异物取出术一级

33皮肤和皮下坏死组织切除清创术一级

34甲床去除术一级

35拔甲术一级

36皮肤和皮下组织非切除性清创一级

37皮下组织病损切除术一级

38皮肤缝合术一级

39清洁伤口一级

40外固定置换一级

41伤口填塞物置换一级

42缝线去除一级

43导尿管去除一级

44石膏外固定去除一级

45洁牙一级

46拔牙术一级

47阻生齿拔除术一级

48牙齿充填一级

49牙齿修复一级

50牙固定桥安装一级

51牙活动桥安装一级

52根管治疗伴冲洗术一级

53牙龈脓肿切开术一级

54牙齿充填一级

55牙齿修复一级

56牙固定桥安装一级

57牙活动桥安装一级

58根管治疗伴冲洗术一级

59牙龈脓肿切开术一级

60心肺复苏一级

61电除颤一级

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3.2.2.8C2

患者术前评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关

人员对患者进行的病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，

明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗

依从情况、家庭支持情况、医患沟通及自理能力等，以此为

依据，制定适宜有效的的诊疗方案，保证医疗质量和患者安

全。

三、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、

手术前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院

患者再评估、住院前评估等。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病

情评估应在8小时内完成，急诊患者应该1小时内完成，ICU

患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。

五、执行患者病情评估人员的职责

1.在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、

治疗、书写医嘱和病历。

2.随时掌握患者的病情变化，并根据患者变化及疾病诊

疗流程，适时地对患者进行病情评估。

3.在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，

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保护患者隐私。

4.评估结果应当告知患者或委托人，患者不能知晓或无

法知晓的，必须告知患者委托的家属或直系家属，同时医院

启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、

住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在

三次谈话记录中焦准确的体现。

5.积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专

门的病情知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

1.医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查

和相关辅助检查等手段进行。

2•按照相关灰度，在规定时限内完成首次病程记录、入

院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行

首次患者病情评估及病历分型病友规范的记录。

3.手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险

评估制度》进行术前评估。

4.患者入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师

应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估。必要时申请

全院会诊，进行集体评估。

5.住院患者230天的患者、15天内再次住院患者、再

次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评

估，重点针对患者长期住院、再次入院、再次手术原因进行

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评估。

6.患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不

能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院继续治疗或转院

治疗，并做好必要的知情告知。

7.对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估

内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、

康复注意事项及未解决的问题等。

8.入院48小时主治医师和72小时副主任医师（或主任

医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情结果记

录与病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样。

9.患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评

估，并在查房记录中进行记录，并在查房记录中进行记录。

10.档患者病情发生变化，更重要医嘱及患者实行重大

操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手

术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整

记录。

11.专科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病

情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主

任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再

次评估并记录于病程记录中。

七、护理对患者的病情评估

1.初次评估

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（1）责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录,

主要内容包括：①生理状态②心理状态③费生支付及经济状

况④营养状态⑤自理能力和活动耐受力⑥患者安全⑦家庭

支持⑧教育需求⑨疼痛和症状的管理⑩出院后照顾着和居

住情况。

（2）鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提

供必要的教育及帮助。

2.再次评估

（1）护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后

三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按已注定其测量

生命体征②生理状态③心理状态④营养状态⑤自理能力和

活动耐受力⑥患者安全⑦家庭支持⑧教育需求⑨疼痛和症

状管理⑩治疗依从性。

（2）在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点

内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护

理的反应；②病情变化③创伤性检查④镇静/麻醉前后。

八、教育监督考核机制

1.对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位

卫生技术人员，由医务股、护理部每年组织1-2次患者病情

评估培训和教育，提高评估工作质量。

2.本制度执行情况将纳入医院医疗质量管理考核体系

中，与评优评先、职称晋升和奖金挂钩。

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3.医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况

进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈相关

科室，并限期整改。

4.对于在执行患者病情评估过程中存在的重大失误，造

成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃规

定。

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3.2.2.8C3

术前讨论制度

1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及

二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术

无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三

年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨

论结果向科主任汇报。

2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长

主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护

士参加。

3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、

外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由

科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根

据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、

其它临床人员、管理人员等。

4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、

影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情

提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业

会诊。

5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点

范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、

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拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能

发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意

事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发

症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。

6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明

扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应

认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。

7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方

式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定

相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专

人提前填写《手术报告审批单》。《手术报告审批单》一式

两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。

8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估

制度》认真填写“手术风险评估表”。

9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。

术前讨论结束后五天内实施手术的，手术医师应在手术前一

日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主

任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实

施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。

10、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到

术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、

重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应

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由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、

主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经

主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手术患者的术前讨

论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。

11、术前讨论程序

（一）患者主管医师汇报病历内容，提出手术指征，汇报

术前准备情况。

（二）医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式

选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。

（三）全科讨论

（四）主持人总结。

（五）患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由

主持人审签。

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3.2.2.8C3

手术前患者病情评估表

姓名：性别：年龄：岁

患者一般情况科别：床号：住院号：

主要诊断：联系电话：

□I级：不手术将有生命危险者为3分；

手术需要性评分□I【级：严重痛苦影响生活者为2分；

（得分：）□山级：一般功能欠缺者为1分,；

□IV级：手术毫无意义者为。分，。

□I级：术后彻底解决问题者为3分，；

预期手术效果评分□l【级：术后能基本解决问题者为2分；

（得分：）□in级：术后解决问题不明显或会带来其它副作用者为1分；

□IV级：根本无法解决问题者。分。

□l级：手术有把握，发生意外可能性不大为3分；

手术风险性评分

□n级：手术存在一般的危险性为2分；

（得分：）

□ill级：手术风险性高，甚至有可能威胁生命为1分；

□w级：虽经手术但仍无成活可能者为0分。

评估医师：年月日

科室评估意见：

科主任：年月日

医院评估意见：

院长：年月日

其他需要说明的问题：

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3.2.2.8C4

手术知情同意制度

一、认真履行知情同意手续，既是法律赋予患者的权利,

也是医疗机构及医务人员的法定责任和义务。正确处理患者

知情同意权与医务人员告知义务的关系，是密切医患关系、

防范医疗纠纷、提高医疗质量、保证医疗安全的必要条件。

二、医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要

内容包括：

1、医院的基本情况、主要医务人员的职称、学术专长

等；

2、医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容;

3、疾病诊断，可能的病因，病情程度及发展情况，需

要采取何种治疗措施及相应的后果等；

4、诊疗措施，诊疗方法的准确性，有无副作用，检查

结果对诊断的必要性、作用等；

5、手术的目的、方法、成功率、预期效果以及术中可

能预料的后果、潜在危险等；

6、预计需支付的费用；

7、出现医疗纠纷的解决程序。

三、对操作简单、无严格并发症或并发症发生率低的

有创检查、治疗，向患者交代检查、治疗的意义并征得同意

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后，可以不履行书面告知手续，如周围静脉穿刺、肌肉注射

等。

四、对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或

并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、

治疗，必须履行书面知情同意手续，主要包括：

1、手术同意书：必须由术者或第一助手亲自向患者和

家属告知并签字，其中一类手术、部分二类手术及疑难手术

必须由副主任医师（含）以上人员向患者和家属告知并签字。

2、麻醉同意书：应由实施麻醉的医师向患者和家属告

知并签字。

3、输血同意书：患者需要输血时，由主管主治医师向

患者和家属告知并签字；紧急情况下，可由医师或值班医师

进行告知并签字。

4、介入检查、治疗同意书：由术者向患者和家属进行

告知并签字。

5、术中告知：术中出现意外情况及术中改变手术方式

时，必须由术者或副主任医师（含）以上人员向患者家属进

行告知并签字。

6、有创检查和治疗告知：由主管医师或值班医师向患

者和家属进行告知并签字。

7、使用高质、高耗医用材料告知：由主管主治医师（含）

以上人员向患者和家属进行告知并签字。

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8、新技术、新项目应用告知：应由科主任或副主任医

师（含）以上人员向患者和家属进行告知并签字。

五、患者履行知情同意手续的，要求患者具有行使知情

同意权的资格，即患者具有完全民事行为能力。当患者具有

完全民事行为能力时，知情同意权必须由患者本人作出方为

有效，其他人员不得代为行使，其他情况应由授权委托代理

人来代为行使。

六、患方履行知情同意手续的人员顺序：

1、应由患者本人或监护人、委托人行使，委托代理人

应按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序

依次担任；无直系或近亲属的患者，可由所在单位、街道办

事处或村民委员会指定人员担任；

2、患者虽具有完全民事行为能力，在不违反保护性医

疗制度时，由本人履行书面签字手续；

3、患者虽具有完全民事行为能力，但需采取保护性医

疗制度时，应采取授权委托人代为行使知情同意权；

4、患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解诊疗的

内容和程序，不能权衡利弊得失，不能对所用诊疗方案做出

评价，不能根据自己的知识和能力做出决定，不能理解自己

所决定的行为将产生的后果，由委托代理人行使。

5、对于不能完全行使民事行为能力的昏迷患者、精

神病发作期患者、痴呆、未成年人、残疾人等，由符合法律

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规定的人员代为行使；

6、患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人

共同签署《授权委托代理书》，被委托人应向医疗机构提交

个人身份证、证明与患者关系的户籍材料等。

七、特殊情况下的知情同意手续处理方法

1、对急诊、危重患者、拟实施抢救性的手术、有创检

查、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人

无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短

时间内不能来医院履行有关手续且病情又不允许等待时，应

由经治医师提出医疗处置方案，经科主任签署意见后，报医

疗主管部门或院领导批准实施。

2、在患者不能行使民事行为能力时，如出现患者亲属

不同意拟对患者实施的抢救性治疗措施，由经治医师明确告

知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不

承担责任，并详细记录，医患双方签名后存入病历档案，方

可同意患者亲属的要求。

3、对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者

亲属要求终止治疗，但患者又不能行使民事行为能力时的处

置：要求接患者出院的参照第（2）条处理，但科室谈话人

员应是主治医师以上人员；对于人工辅助器械维持生命的患

者，其亲属要求继续留院诊疗，但又要求停止人工辅助器械

者，医务人员应当拒绝其要求。

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4、拟行术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理知

情同意手续。术中临时决定实施该项检查，由术者或指定医

师与患者亲属补办接受术中冰冻切片快速病理检查知情同

意手续。

5、尸检的知情同意：所有死亡患者均应由医务人员向

患方提出尸检的要求，履行尸检的知情同意手续。对拒绝尸

检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点以及参

加人员等情况记录在病历上；患方对患者死因有异议的，必

须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求。

附：患者知情同意流程图

25

知情权和同意权

医院有告知知情同意义务

常规告知特殊告知

患方必须有本人或近亲属或其指定的代理人签字

26

3.2.2.8C5

手术后常见并发症的

预防与处理措施

一、术后出血

（一）病因：手术后出血可发生于术后24小时内（称为

原发性出血）和术后7T0天左右（称为继发性出血）。术

中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断

端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出

血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术

野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破

裂、可导致术后的继发性出血。

（二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几

小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐

渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血

肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸

困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管

可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处

理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后

1—2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大

量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表

现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。

27

（三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐

水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较

大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极

预防感染，减少继发性出血的发生。凝血机制异常着，可于

围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出

血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出血量及全身情况分

析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量鲜血，全身无

失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血药即可。

出血量大：术后短期出现胸闷、脉速、烦躁、面色苍白、上

肢湿冷、呼吸急促、血压下降等内出血和休克表现。除迅速

加快输液、补液等积极抗休克治疗外，还应做好再次手术

的准备。

二、术后切口感染

（一）病因：与无菌技术不严或病人的体质和病变的性

质有一定关系，再加上禁食、营养不良、合并贫血、糖尿病、

肥胖脂肪液化等有关。切口感染发生的时间大多在术后3〜5

天，个别发生较晚，在3~4周后。腹部切口感染的病源菌具

有内源性和混合性的特点，主要致病菌有金黄色葡萄球菌、

粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来，肠道内的无芽胞

厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，受到临床的重视。

（二）临床表现：手术后3-4天，已经正常的体温重新

上升，应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳

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痛，应立即进行检查。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛,

甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。少

数病人可伴有全身症状，有时因感染的位置较深，不易早期

发现。

（三）防治措施：术前完善皮肤和肠道准备；注意手术

操作技术的精细。严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手

术前、后处理，改善病人营养状况。增强抗感染能力；保持

切口敷料的清洁、干燥、无污染；正确、合理应用抗生素；

医护人员在接触病人前、后。严格执行洗手制度，更换敷料

时严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染。

感染的早期阶段，及时进行物理治疗，促进炎症的吸

收。切口已化脓时，应立即折除缝合线，扩开勿口充分引流,

并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧

菌和厌氧菌两种培养及药敏试验，为选用有效抗菌药物提供

依据。为缩短治疗时间，可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面

行二期缝合。

三、切口裂开

（一）病因：切口裂开主要发生在腹部及邻近关节处

的手术切口。裂开的时间大多在术后1-2周左右，与下列因

素有关：（1）年老体弱，营养不良，慢性贫血等，术后切

口愈合不佳；（2）切口局部张力过大，切口的血肿和化脓

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感染；（3）缝线过细，缝扎不紧，麻醉不满意情况下缝合

时腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃

肠胀气。

（-）临床表现：病人在一次突然腹部用力后，随之

切口疼痛并有血性渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。

严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠拌,

可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开

可分为两大类：（1）完全性裂开一指腹均各层组织均已裂

开，伴内脏脱出；（2）部分性裂开一皮肤缝合完好，皮下

各层裂开，故无内脏外露。

（三）防治措施：纠正病人的营养状况，老年病人切

口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少

切口裂开的机会。如切口已裂开，无论是完全性或部分性，

只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松驰的情况下，

重新逐层缝合腹壁，并加减张合线。

四、术后疼痛

（一）病因：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起

的不愉快感觉和情感反应。根据疼痛的持续时间以及损伤组

织的愈合时间将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛

持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些

30

疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原

发疾病或组织损伤愈合后持续存在。

术后疼痛(postoperativepain)是手术后即刻发生的

急性疼痛(通常持续不超过7天)，其性质为急性伤害性疼

痛.也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛

如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛

(chronicpost-surgicalpain,CPSP),其性质也可能转

变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟病

修补术，大到体外循环等大手术.都可发生cpsp,其发生率

高达2%-56肌持续疼痛达半年甚至数十年。CPSP形成的易

发因素包括:术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、

抑郁和多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗

等。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。

(二)临床表现：患者术后疼痛一般分为三个阶段，即

麻醉后24小时、术后2-3天以及术后3-4天。疼痛第一阶

段主要是手术的切口疼痛，通常50%的患者在这个期间感到

剧烈疼感，并且精神受到极大折磨；第二阶段主要是切口张

力增加引起的疼痛，第三阶段主要是由肠道蠕动引起。

术后疼痛及其应激反应，将对机体多个方面带来不良反

应，直接影响术后康复。术后疼痛导致的机体病理生理改变

不容轻视，它不但使循环、嗯吸、消化、内分泌、免疫、凝

血等系统发生改变，而且剧烈的疼痛可以造成精神创伤，可

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带来焦虑、恐惧、失眠，产生无助感。这些改变与术后并发

症密切相关，对手术预后有明显不利影响。

（三）防治措施：

1、术前指导

对已确定手术时间的患者即开始术前指导，应详细了解

和掌握患者对手术治疗所产生的心理活动，每个患者的个

性、职业、文化修养不同，产生心理反应的嫄因也不完全一

样，应针对性地解除患者的思想顾虑，同时还需结合患者的

病种，讲解手术目的、方式及术后的注意事项，尤其对手术

后留置的引流管的种类、目的、时间、引流部位将会出现怎

样的疼痛，体位变动、牵拉切口、咳嗽等均可诱发疼痛等情

况向患者说明，并将缓解疼痛的方法告诉患者，让他们有充

分的思想准备。

2、双向信息交流

术前一定要告诉患者关于术后镇痛的知识，让他们理解

使用太多的止痛药有害处，还须说明一旦疼痛严重，就需要

多用药物，并且难以控制，所以要告诉患者在疼痛变为严重

之前，报告医生、护士。还可利用患者间的交流，把术后患

者介绍给术前患者，前者可以向后者生动讲解术后疼痛、放

置及拔出引流管时疼痛的情况，使后者对术后疼痛有所准

备。

32

3、术后疼痛与焦虑情绪

焦虑情绪为外科患者最常见和最突出的心理反应，这与

患者术前心理准备不充分、术后躯体不适、对预后缺乏信心,

容易产生疑虑有关。疼痛可因焦虑加剧，焦虑与疼痛反应呈

显着正相关，因此，术后疼痛程度有随焦虑情绪增加而增强

的趋势。

4、术后疼痛的观察

4.1疼痛时的体征。术后的患者通常在麻醉药对机体

作用逐渐消失时，感觉开始恢复，疼痛逐渐加剧，多出现痛

苦面容，脸色苍白，血压上升，脉搏加快，嗯吸急促等种种

体征。表现为出汗、呻吟，辗转不安，不敢移动身体，不敢

用力咳嗽。全麻患者在术后2〜6h疼痛最剧烈，而神经阻滞

麻醉在术后6〜12h最明显，24〜72h逐渐减轻，如继续加居L

必须考虑到体内有缝合不全、出血、感染、梗阻等并发症，

对患者身体变化的观察不容忽视。

4.2患者因术式不同，术后疼痛程度也不同。剖胸术

和上腹部手术，因切口深，并受嗯吸运动影响，故而疼痛剧

烈；阑尾、疝及四肢浅部手术，术后疼痛较轻。

4.3疼痛的阈值，年轻人比老年人疼痛更敏感。

5、术后疼痛的评估

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术后疼痛是一种主观体验，有个体差异，由于各种状态

和条件既复杂又相关，客观地判断疼痛的程度较难，重要的

是具有早期发现疼痛，收集信息的能力，只有对其作出客观

定量评价，才能保证患者得到及时合理的治疗。护士经常利

用自己的判断力，依靠一些生理指征和行为作为评估标准，

这样有时会造成误导或不准确，正确的评估工具可通过减少

错误偏差的机会，使护士与患者进行有效的交流和评估。

5.1自我评估

5.1.1根据患者的主观描述对疼痛进行评估，简单的

0〜10级标准适用于6岁以上患者，其标准顺序依次为轻微

疼痛1〜4级（如不适、重物压迫感、钝性痛和炎性痛），中

度疼痛5〜6级（如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压痛和刺痛、触

痛和压痛），严重疼痛7〜9级（如妨碍正常活动），剧烈疼痛

为10级（无法控制）。

5.1.2Wong-Baker面部表情量表法5.2行为评估

5.3生理变化测量

6、术后疼痛的缓解

术后疼痛的患者不愿咳嗽、深嗯吸和翻身，易导致肺不

张、血栓、麻痹性肠梗阻等并发症。因而有效地缓解术后疼

痛以克服上述并发症，对患者的顺利康复及缩短住院日期有

显着意义。

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6.1体位变换

术中长时间压迫同一部位引起疼痛并不少见，术后保持

舒适卧位，不仅可缓解疼痛，而且可促进嗯吸循环。

6.2平衡镇痛

良好的术后镇痛效果不能由单一的药物达到，用两种不

同机制的药物相配合，以改善镇痛效果，减少药量和不良反

应，起到良好的平衡镇痛作用。例如：用阿片类药复合非留

炎抗炎剂（NSATDS）,能降低阿片类药量的30%〜50%,减少阿

片类药抑制嗯吸的不良反应。

6.3患者自控镇痛（PCA）

PCA是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者按需注射

而获得满意镇痛效果的一种方法。PCA泵使用时机和剂量在

麻醉医生设定的范围内，能满足不同个体在不同时刻、不同

疼痛强度下的镇痛要求，避免疼痛和镇痛大幅度波动，患者

有一种主动参与感，有利于全身情况的恢复。

6.4非药物辅助治疗

非药物的镇痛方法对机体无损伤性，更倾向于机体、思

维、精神叁者的统一，适应患者的整体需要。

6.4.1周围环境不良可诱发或增加术后疼痛，应调整

环境以缓解疼痛。

35

6.4.2为最大限度地发挥镇痛效果，可求用非传统的

护理方法，将意象、音乐、松弛、体位保护等与常规的镇痛

方法联合使用，增强常规方法的镇痛效果。

五、术后急性胃扩张

（一）病因：水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时

大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和

休克等，均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低，静脉

回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急

据增加，胃腔扩大。

（二）临床表现：病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性

加重。频繁、无力的呕吐，每次呕吐物的量很少，呕吐后自

觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。严重者

呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现脱水和电解质失

调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，

振水音阳性。胃管减压时，可吸出大量胃液，随后腹胀有所

减轻。

（三）防治措施：腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅,

是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法：立即更换口径

较大的胃管，彻底减压，并持续3-4天，以保证胃壁张力的

完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量

的全血或血浆。

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六、术后肺不张及肺炎

（一）病因：手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原

因是多方面的。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸

道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，

又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长

期卧床，使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出

时，可阻塞小支气管，所属肺泡内的空气被完全吸收后，肺

组织萎陷。轻者仅限于肺底部，严重者有大块肺组织萎陷，

使纵隔拉向患侧，引起呼吸功能障碍。肺不张常常伴有肺部

的感染，使病情更加严重。

（二）临床表现：少数病人仅在胸片上显示有肺不张，

可无任何自觉症状。多数病人表现为术后2-3天开始烦躁不

安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫缙、缺氧，甚至血

压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时,

出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸

音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，即可确诊。

（三）防治措施：预防的环节是：术前1-2周严格禁烟,

并积极治疗急、慢性应吸道感染；术后强调早期活动，帮助

病人咳嗽，排出粘痰；进行有效的胃肠减压，减少胃肠胀

气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的

关键，口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳

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出。必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出

粘稠痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开

术。合并肺部感染时，可适当应用抗菌素。

七、术后深静脉血栓形成

（一）病因：深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）：

指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。

好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近

端和远端DVT,前者位于胭静脉或以上部位，后者位于胭静

脉以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。下肢深静脉

内血栓形成的关因素有：术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢;

手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；盆腔

和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成；

严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓好发于下肢的深静

脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延

到股静脉和骼静脉内。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺

梗塞或致死性的肺动脉栓塞。

（二）临床表现：DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼

痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉

血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露

或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof

征呈阳性（患肢仲直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼

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痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为

Neuhof征阳性）。

严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿

为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有

压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT

最严重的情况，由于骼股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静

脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体

缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴

有水疤，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如

不及时处理，可发生体克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,

可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性

期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间

的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静

脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生

率为20%~50%。

（三）防治措施：预防下肢深静脉血栓应着重注意以下几点：

1、严密观察早期症状；2、做好健康宣教；3、促进血液回

流；4、防止血液的高凝状态：（1）有高凝状态的倾向者:

应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体

（2）静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电

解质平衡，防止血液浓缩。（3）平衡膳食：选择清淡低脂

食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的嗽嗪，它可使血

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小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变

血粘稠度；每日饮水量＞1500mL,保证足够的液体量，防止血

液浓缩。（4）药物预防：目前证明对于高危手术患者应用低

分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增

加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、

右旋糖酎40和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。

早期治疗：抗凝：（1）普通肝素；（2）低分子肝素（3）

直接Ha因子抑制剂；（4）间接Xa因子抑制剂；（5）维

生素K拮抗剂；（6）直接Xa因子抑制剂；

溶栓治疗：（1）溶栓药物：尿激酶、重组链激酶。（2）

溶栓方法:导管接触性溶栓、系统溶栓。

手术取栓：常用Fogarty导管经股静脉取出骼静脉血栓,

用挤压驱栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓。（若出现股青肿

时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合

型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手

术取栓）。

合并骼静脉狭窄或闭塞的处理：器静脉狭窄或闭塞在

DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正

露静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少

PTS的发生。（成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现解

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静脉狭窄＞50%,建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必

要时采用外科手术解除骼静脉阻塞）

下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少

PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血

栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。（对多数DVT患者，不

推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并

发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入

下腔静脉滤器）。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）

骼、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT,拟行

导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者。

其他治疗（1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂

或类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛,

从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张

力、改善血液循环、俣护血管壁等作用。（2）物理治疗：

包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两

者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和

复发的重要措施。对于慢性期患者，建议服用静脉血管活

性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促

进装置辅助治疗。

八、术后肺栓塞

41

（一）病因：静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成

（DVT）和肺栓塞（PE）,其年发病率为100-200/10万，为第

三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床

表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。由于长时间卧床,

下肢血流缓慢，故会发生下肢静脉血栓，最常发生在患者卧

床一段时间后初次下地活动时会使血栓脱落堵塞肺动脉，从

而发生肺栓塞。

（二）临床表现：PE的临床症状和体征特异性不强，

很可能漏诊。患者临床表现提示PE时，须立即行进一步客

观检查。尽管PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性

和特异性，但综合临床判断和预测评分两个方面可帮助我们

区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步，'古计PE的可能

性，这样可提高PE的确诊率。在特殊检查后（如CT检查后）PE

确诊的概率不仅取决于诊断性检查本身，还取决于特殊检查

前的评估，后者已成为所有PE诊断流程中的重要环节。

（三）防治措施：预防：卧床休息：急性期病人应绝对

卧床休息10T4天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按

摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞；下腔静脉滤

网置入：能有效的避免肺栓塞的发生；病情观察：观察病人

是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、

血压下降、心悸等症状。

治疗:

42

急性肺栓塞：1、一般处理：对高度可疑或确诊PTE的患

者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心

电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房

(ICU)o为防止栓子再次脱落，要求绝对卧末，保持大便

通畅，避免用力；对于