产后出血讲稿-通州

1、 产 后 出 血定义postpartum hemorrhage 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。 胎儿娩出后24小时内失血量超过500 ml，剖宫产时超过 1000 ml 为产后出血。 产后 2 小时内超过400ml。 发生率 占分娩总数的23。 目前是我国孕产妇死亡首位因素 产后出血导致孕产妇死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化，甚至威胁到妇女的生命。 WHO统计显示在全球范围内每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约515000人，约有1/4死产后出血。 约有4%的阴道分娩和6%的剖宫产分娩产后出血量超100

2、0ml，其中75%90%是因宫缩乏力。 发病现状 发展中国家产后出血仍是产科第一位死亡原因。 发达国家已基本消除了此病导致的孕产妇死亡。 中国：院内发生本病基本无死亡；院外发生或偏远基层医院发生者仍有较高的死亡率。 产科出血特点 出血迅猛、量大，难以准确估计出血量。 孕产妇耐受能力好，早期往往症状不明显。 临床症状明显时已进入休克晚期，容易失去最佳抢救时期。孕产妇的生理适应 产前为适应产时生理性失血， 孕晚期 血浆量增加40-60%，约1-2升 红细胞增加 24% 孕产妇的生理适应 解剖结构: 子宫收缩 压迫螺旋状交叉血管 肌纤维缩复 血液滞留 血栓形成 止血 胎盘剥离面 子宫肌层收缩压迫 血

3、管使其管腔关闭 止血。孕产妇的生理适应 妊娠晚期 血液高凝状态 纤维蛋白原、凝 血因子VII、VIII、IX 增加 纤维蛋白溶解酶活性降低，前列 腺素的增加可加速血小板聚集。产后出血分类按发生时间分类：早期：发生于产后24小时内,发生率4-6%晚期：产后24小时-6至12周,发生率约1%产后出血病因早发：子宫收缩乏力，占80%以上 凶险性前置胎盘 胎盘残留，特别是胎盘植入 子宫内翻 凝血障碍晚发：子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 子宫收缩乏力 产后出血主要原因是子宫收缩乏力，约占80%以上 发生在产后 2 小时内产后出血占90% 子宫收缩乏力性出血病因全身疾病:体质虚弱,急慢性病史, 精神紧张

4、,使用镇静剂或麻醉剂产科并发症：妊娠期高血压、前 置胎盘、胎盘早剥、产程延长、 滞产、急产、宫缩乏力需催产、 难产、绒毛膜羊膜炎等。局部因素：(1)子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复。(2)子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多.(3)子宫发育不良,子宫肌瘤,子宫体手术疤痕 (4)膀胱、直肠过度充盈(5)子宫颈口较紧或过度屈曲,宫腔积血,影响子宫收缩。 软产道裂伤病因宫缩过强产程过快胎儿过大接生保护会阴不当阴道手术助产会阴弹性差凝血功能障碍 羊水栓塞 子痫前期重度 胎盘早剥 死胎 产后任何导致凝血功能障碍、凝血因子减少的因素，均可导致产后出血。胎盘因素病因 胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留

5、 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘胎膜残留 胎盘剥离处活跃出血子宫收缩乏力性出血外科干预 FIGO/ICM子宫乏力行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH、呼救A、评估（生命体征、出血量）和复苏E、寻找病因和进行医疗准备及血源M、按摩子宫O、注射缩宫素、前列腺素（静脉、直 肠、肌肉、子宫肌层）S、转运到手术室，出外残留及裂伤， 双合诊压迫T、Tamponade气囊或填纱子宫填塞A、予以压迫缝合S、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、 卵巢动脉、髂内动脉）I、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S、次全或全子宫切除M.按摩子宫注意：持续按摩，直至 出血停止半小时双手经腹经阴道按摩 药物 剂量及用

6、法 起效 注意催产素 10u肌注/宫体 快，3-4分 禁止不稀释静注 注射 半衰期30分 可致低血压。 40u水中毒， 冠脉供血减少米索 400-800g口服 快，10分 哮喘青光眼禁用 阴道内、直肠 持续2h 心肾肝病慎用 副反应：恶心、 吐、腹泻、发热 卡孕拴 1mg阴道、直肠 慢、10分 哮喘青光眼禁用 极量1-2mg 持续2h 心肾肝病慎用 副反应：恶心、 吐、腹泻、发热O.子宫收缩乏力药物治疗缩宫素(Oxytocin)、麦角、前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是强力的子宫收缩剂,对子宫收缩乏力患者的有效率达84% 96%,是缩宫素无效时很好的选择。米索、卡

7、孕栓催产素受体激动剂（巧特欣）药物 剂量及用法 起效 注意欣母佩 0.25mg宫颈宫 5分，持续 哮喘青光眼禁用 体注射 2-4小时 心肾肝病慎用 最大剂量2mg 副反应：恶心、 吐、腹泻、发热巧特欣 100g单剂量 3-5分， 恶心、潮热、 持续2小时 低血压、心血 管病患者慎用T.水囊填塞500ml ,留置24小时取出 T.宫纱添塞A.予以压迫缝合B-Lynch 缝合适应症：子宫收缩乏力、凝血功能异常性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和全部植入而无明显出血点估计B-Lynch缝合的成功率:先将膀胱腹膜下推到宫颈下方,然后一手置于子宫后方,手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方,双手向下按压子宫。若

8、加压后阴道及切口出血量减少,表明B-Lynch缝合止血成功机率很大,即可试行缝合术。并发症失败小肠梗阻子宫坏死大量失血后B-Lynch压迫子宫 止血的效果不好S.子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 I.栓塞S.手术治疗子宫全切或子宫次全切胎盘因素治疗胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗，RU486， MTX子宫切除胎盘胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环软产道损伤治疗 修补术会阴血肿阴道壁血肿阔韧带血肿阴道前壁裂伤修补会阴II度裂伤修补会阴III度裂伤修补 凝血障碍处理 治疗原则：去除病因，输新鲜全 血，冰冻血浆，血小板，冷沉淀物，纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质

9、。 但止血和补充血容量仍是主要的方法。产科失血性休克处理 一、及早发现失血性休克 失血性休克患者的临床表现不仅取决于失血量，还取决于失血速度、健康状况、年龄及原发病。 轻度休克-主要为皮肤，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或立位收缩压下降约10 20 mmHg，可伴有心律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。中度休克-出现口渴，表情淡漠，心动过速，脉压差小，少尿或无尿。重度休克-心脏血流灌注减少，表现为意识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能不全，低氧血症，严重酸中毒。体征：血压：即往血压正常，收缩压90mmHg或既往有高血压，收缩压降低2030mmH

10、g，失血性休克时，收缩压减低显著于舒张压，故脉压差20mmHg。呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数,多超过100次/分,常表现在血压降低之前，休克晚期则出现呼吸障碍，高脉率而低血压提示早期休克。中心静脉压：失血性休克时中心静脉压低于5cmH2O。体格检查可发现内、外出血引起的相应部位症状和体征。容积法：使用弯盘、有刻度的积血器 测量，较准确。称重法：出血量(ml)=(物品用后重量物品用 前重量)/ 1.05容积法+称重法出血量(ml)=容积法测量出血量+(物品用 后重量物品用前重量)/ 1.05 二、产后出血量测量方法（一）常用的产后出血量测量方法：目测法：即肉眼估计法，凭经验、 估计

11、血量常是实际出血量的一半。面积法：浸湿两层敷料的面积来估 算, 1010cm2计血量10ml。受敷料 吸水量不同的影响，常常只做大概 估计。 出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10或 Hgb，但不能反映当时血液的真实状况。 失血量估计表休克 神志 皮肤 尿量 脉搏 平均 红细胞 休克 提示失 提示失程度 (ml/h) (次/分) 动脉压 比积 指数 血量(% ) 血量(ml) (mmHg)代偿期 清楚 120 稍快 正常 0.5 1015 5001200中度 不清 面色苍白 120 60 30% 1.5 3045 20003000 嗜睡 极度 昏迷 手足厥冷 无尿 失常或

12、慢 40 30% 2 5070 3000以上 皮肤青紫 弱或消失WHO产后出血技术小组提出： 临床估计和测量比实际失血量低估30-50%.(二)测量出血量的注意事项：产后2小时是观察和及时处理 产后出血的重要时期出血量达200ml时，即应查找 原因并积极处理出血量应加上会阴切开、腹部 切口、子宫切口出血量，纱布 敷料上的血量。同时应注意小 量持续不断的出血，往往易被 忽视，故潜在危险更大。产后24小时内要密切观察有否 宫腔积血。三、处理 处理原则：应迅速确定病因阻止继续出血，并同时纠正休克和纠正由出血引起的凝血功能障碍，注意维持气道通畅，吸氧。 1、密切监测产妇生命体征： 血压，心率，呼吸，氧

13、饱和，尿量中心静脉压，皮温及颜色 2、支持疗法： 提供氧输送，改善组织灌注，提高单位时间由左心室送往全身组织氧的总量(DO2)。 动脉氧含量、SaO2与Hb有关，应保证血色素70g/L以上，Hb60g/L时，即使SaO2正常，组织仍处于缺氧状态。 氧和指数=PaO2/吸氧浓度氧和指数=PaO2/FiO2 正常300轻度缺氧225-299中度缺氧175-224重度缺氧100-175极重度缺氧100轻度缺氧：氧浓度40%，5L/min，密闭 面罩中度缺氧：氧浓度60%,10L/min,空氧混 合器加压给氧重度缺氧：氧浓度80-100%，10L/min， 必要时可简易呼吸机或气管 插管。监测指标：S

14、aO2、PaO2、Hb、CI、 血PH等。3、补充足够血容量： 尽快和有效的恢复血管内容量是治疗失血性休克的重要举措，特别是在休克早期,失血后应立即开放静脉，用输血针头,最好有两条开放的静脉。输液量应为出血量的 2-3倍。是救治产后出血性休克中重要的治疗手段。目的： 维持足够心脏前负荷，保证组织灌注，最大限度减少组织低灌注的时间，并减少再灌注损害。在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。 血红蛋白维持在80-100g/L电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L，血球压积30%。容量治疗新观点： 在创伤早期病因未得到纠正时，限制性输液复苏

15、。理由： 出血性休克时快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。 预防措施 1、识别可能发生产后出血 的高危孕产妇出血量 失血量 输血量 晶体 胶体 血:胶:晶体 CVP低 CVP高 CVP高 CVP正常(ml) 占% (ml) (ml) BP高 BP低 BP正常 BP低750 20 平衡液 0.5:1:3 血容量 血容量 容量血管 心功能不全 不足 过多或不 过度扩展、 或容量血管 心功能全 肺循环阻 过度收缩或 力 容量足需强 心利尿或 扩容 750-1000 20-40 50%全血 平衡液 万汶500 1:1:3 强心利尿 控制输液 或RBC 1000

16、或血浆 控制输液 和扩血管 或纠酸1000-3000 40-50 70%新鲜血 平衡液 万汶500 1.5:1:3 2000 或血浆3000 50-70% 80%新鲜血 平衡液 万汶500 2:0.5:0.5 或浓缩红细胞 2000 或血浆依据出血量评估输液种类、比例及补充效果 项目 0 1 2 3子痫前期 无 轻 中 重人流刮宫 无 1 2 3宫底 32cm 32cm 35cm 40cm孕晚期出血 无 有Plt计数 8万 8万 5万 2万产程图 正常 潜伏或 活跃期 活跃延长 停滞分娩方式 正常 助产术 剖宫产第三产程 10分 10分 15分总分5分，产后出血机会增多；7分阳性预告达100%

17、精神紧张、使用镇静剂、合并心、肝、血液病难产史、子宫发育不良、产前出血、宫腔感染 2、积极预防措施： 1) 严格掌握剖宫产及会阴切开的 适应症及时机，并注意止血 2) 婴儿娩出后的一分钟内应用催 产素或者其它宫缩剂如米索前 列醇 3)胎儿娩出后及时检查软产道有 无裂伤，缝合止血4)掌握胎盘剥离征象5)胎儿娩出后10 15分钟胎盘尚 未娩出者，应查找原因及时处 理；受控制的脐带牵拉助娩胎 盘，胎盘娩出后子宫按摩。 6)阴道助产常规检查软产道有无 裂伤7)胎盘胎膜娩出后仔细检查其完 整性8)产后留产房观察产妇 2 小时鼓 励产妇饮水，进食和排尿。新 生儿早开奶早吸允促进子宫收缩10)准确收集并测量

18、产后出血量, 出血量达200ml以上时, 应查 找原因，及时处理。11)特别警惕识别失血性休克的 征象：如面色苍白，皮肤湿 冷 、头晕, 心慌，脉搏快而 细等，早期发现早期处理降低剖宫产率 剖宫产术后出血发率(15. 26% )是阴道分娩(7. 5% )的2倍二、晚期（24小时42天）： 子宫复旧不良、胎膜胎盘残留、副胎盘、会阴伤口感染裂开、剖宫产子宫切口感染裂开。 提高剖宫产术技巧。 有许多高危因素与产后出血有关,但也常常发生于无预兆的产妇 谢 谢第十七章 其他常见筋骨关节病第一节 腱鞘炎 概 述 腱鞘是保护肌腱的滑囊，分内外两层，内外层之间有滑液，可减少肌腱活动时的摩擦。腱鞘分布在人体腕部

19、，掌指部，足部和肩部二头肌腱沟等处。起保护肌腱免受骨骼和其它组织的摩擦和压迫，保证肌腱润滑，使之有充分的活动度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可发生，尤以腕部和指部最常见。如桡骨茎突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期内活动频繁或用力过度或慢性寒冷刺激是导致腱鞘炎的主要原因。本病妇女多见。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 是出现在腕部拇指一侧的骨突（桡骨茎突）处，表现为骨突周围有明显的疼痛和拇指活动受阻，局部压痛。自我检查时可把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧做屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指的手掌面，清晨醒来时特别明显，患指表现为屈伸功能障碍，疼痛有时向腕部放射，指关

20、节屈曲处有压痛，并可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪栓样的动作及弹响，所以又被称为“扳机指”或“弹响指。 临床表现1、疼痛多数不能明确指出疼痛的部位，只诉关节“别扭”，运动时关节内酸胀或发不出力的感觉。有时感到条带状疼痛。 2、局部的肿胀发病肌腱会有条索状隆起，程度不一。3、功能障碍屈指肌腱腱鞘炎多发生于拇指与中指。患指屈伸功能障碍，清晨醒来时特别明显，活动后能减轻或消失。疼痛有时向腕部放射。掌指关节屈曲可有压痛，有时可触到增厚的腱鞘、状如豌豆大小的结节。当弯曲患

21、指时，突然停留在半弯曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一样，酸痛难忍，用另一手协助扳动后，手指又能活动，产生像扳枪机样的动作及弹响，故也有“扳机指”之称。. 茎突狭窄性腱鞘炎（大拇指一侧） 常发生于大拇指一侧的桡骨茎突腱鞘，由于拇指和腕部活动较多、较大而导致发炎。起病慢、渐加重；大拇指一侧隆起、压痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有时有硬结；腕和拇指活动稍受限，活动后疼痛加重；不能提重物 急性期局部肿胀，有弹响。 治 疗1. 休息特别要减少引起疾病的手工劳动2.手法治疗3.针灸治疗4.小针刀治疗5.手术 第二节 腱鞘囊肿概 述 腱鞘囊肿(ganglion)是发生于关节部腱鞘内的囊性

22、肿物，一种关节囊周围结缔组织退变所致的病症。内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠粘液，多发于腕背和足背部。患者多为青壮年，女性多见。本病属中医学“筋结”、“筋瘤”范畴。临床表现 以半球样隆起于皮下浅表，柔软可推动，多发于腕部中央为主要临床特征。腕背或足背部缓慢发展的囊性肿物，呈圆球状，表面光滑，边界清楚，质软，有波动感，无明显自觉症状或有轻微酸痛；囊液充满时，囊壁变为坚硬，局部压痛。触摸时皮下饱满并有波动囊样感，伴有腕部无力，不适或疼痛，多为酸痛或放射性痛，可有一定的功能障碍。 治 疗1.手法治疗2.药物治疗3.封闭治疗4.手术治疗第三节 腕管综合征概 述 系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳

23、损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。 临床表现 本病的主要症状如下：患者挠侧3个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。 治 疗1.手法治疗2.中药治疗3.针灸治疗4.封闭治疗5.手术治疗：腕横韧带切除减压第四节 髋关节暂时性滑膜炎概 述 髋关节滑膜炎（Hip synovitis）又叫髋关节一过性（暂时性）滑膜炎，是一种多发性疾病

24、。3-10岁以下的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰36岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%。 病因病理 发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应（过敏反应）有关。 临床表现起病或急或慢。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现避痛性步态，髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。 外周血白细胞计数和血沉正常。结核菌素皮肤试验、类风湿因子滴定、抗链球菌溶血素抗体滴定，通常是阴性。髋关节的放射学检查正常或者有少量关节积液。本病没有骨骼改变 治 疗1.手法治疗2.药物治疗3.牵引4.理疗第五节 跟痛症概 述 指跟骨结节周围由慢性劳损所引起的以疼

25、痛及行走困难为主的病症，常伴有跟骨结节部骨刺形成。本病多见于4060岁的中老年及肥胖之人。 临床跟痛症常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度与骨刺的大小不成正比，而与骨刺的方向有关。引起跟痛症的原因虽有多种，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附着处的慢性炎症。临床表现跟腱止点滑囊炎:在跟腱附着处肿胀、压痛。走路多时可因鞋的摩擦而产生疼痛。冬天比夏天严重，疼痛与天气变化有关。在跟骨后上方有软骨样隆起。表面皮肤增厚，皮色略红，肿块触之有囊性感及压痛。 跟骨下脂肪垫炎:站立或行走时跟骨下方疼痛，有僵硬肿胀及压痛，但无囊性感。 跖筋膜炎:站立或走路时，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后刚开始走路时疼痛明显，行走一段时间后疼痛反而减轻。 治 疗1.手法治疗2.中药治疗3.封闭治疗4.物理治疗5.手术治疗第六节 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之间关节倾斜超过15度。拇外翻由多种情况所造成, 如遗传、经常穿着高跟、尖头鞋,使拇趾过份外翻。另外,扁平足患者较容易形成拇趾外翻。 病因病理 造成拇指外翻的原因可分