11001140-相加食管癌三野淋巴结清扫根治术手术要点-精品文档

1、11001140-相加食管癌三野淋巴结清扫根治术手术要点-精品文档11001140-相加食管癌三野淋巴结清扫根治术手术要点-精癌根治术概念癌根治性手术的基本原则：原发灶完整切除所属区域淋巴结系统清扫尽可能保留正常生理功能和生活质量癌根治术概念癌根治性手术的基本原则：食管癌手术疗效差原因解剖学特点让食管癌根治手术有难度1.周围脏器重要，不易行广泛切除2.食管淋巴系统复杂，不易行系统淋巴清扫因食管邻近是胸部重要器官，早期即可发展为不能根治切除的浸润性癌食管癌手术疗效差原因解剖学特点让食管癌根治手术有难度食管淋巴系统特点食管是较长的脏器，其走行从颈部到上腹部，其间广泛分布着许多淋巴网络。食管壁内纵行

2、的淋巴管非常丰富，因此，在纵方向极易产生远处淋巴转移。胸部大血管、胸导管、主淋巴干是左右不对称，因而食管的淋巴系统也左右不对称。 食管癌的淋巴转移往往可以远离原发灶而存在，不应轻易将这样有远处淋巴结转移的食管癌判断为晚期而放弃手术。食管淋巴系统特点食管是较长的脏器，其走行从颈部到上腹部，其间食管癌三野清扫术的目的 并非是想通过扩大的清扫来提高疗效，而是在于将容易发生转移的食管系膜内淋巴结一并切除。食管癌三野清扫术的目的 并非是想通过扩大的清扫来不同部位淋巴结转移率肿 瘤部 位淋巴结转移率 (%)(淋巴结转移患者数/患者总数)下颈.喉返胸部腹部上胸段41.6(15/36)19.4(7/36)8.

3、3(3/36)中胸段33.3(50/150)34.7(52/150)14(21/150)下胸段36.4(16/44)34.1(15/44)43.2(19/44)总淋巴结转移率：57.8%(133/230) (复旦附属肿瘤医院胸外科)不同部位淋巴结转移率肿 瘤淋巴结转移率 (%)下颈.喉返胸部3-FL应用的主要问题手术风险手术死亡率并发症手术效果远期生存率局控率3-FL应用的主要问题手术风险3-FL应用的主要问题手术死亡率 早期高达15左右 目前报道均在5以下并发症发生率 早期日本报道高达60以上 目前报道在30以下3-FL应用的主要问题手术死亡率3-FL并发症作者年份病例数肺部心血管喉返N吻合

4、口瘘Lerut T, et, al.201919232.8%10.9%2.6%Griffin SM, et, al.201922817%7%2%Fang W, et, al.20194417.3%Nishimaki T, et, al.201919021.6%45.3%潘培川等2019697%0%1.4%李启驹等20191048.65%9.16%16.34%杨宝林等20193622.5%10%17.5%7.5%谢 亮 等20191057.6%1.9%9.5%彭 林等2019356*0.8%1.4%*Ivor-Lweis operation and 2-FL3-FL并发症作者年份病例数肺部心血管

5、喉返N3-FL并发症（肺部）Fang W, Kato H, et,al. （Japan）441 例，32例(7.3%)肺部并发症其中11例死亡，占全部死亡病例的62.4% I （ primory ）II（secondary）Pserious infection23.5%60%0.045respiratory failure31.6%70.6%0.047death rate15.8%47.1%0.047可以控制在较低水平仍旧是3-FL手术死亡的主要原因Analysis of pulmonary complications after three-field lymph node dissecti

6、on for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2019 Sep;76(3):903-8. 3-FL并发症（肺部）Fang W, Kato H, et,3-FL并发症（喉返神经）为3-FL手术最突出的并发症由于3-FL强调对该神经区域淋巴结的清扫，故手术损伤概率较常规手术肯定有所增加近10年相关报道中，该并发症发生概率已经明显下降，推测与手术技巧提高有明显关系Nishimaki T, et, al.2019 45.3%Lerut T, et, al.20192.6%3-FL并发症（喉返神经）为3-FL手术最突出的并发症3-FL并发症（吻合口瘘）颈部吻合口瘘

7、明显高于胸内吻合影响吻合口漏发生因素主要是胃血供、张力吻合方式对该并发症发生关系不大3-FL并发症（吻合口瘘）颈部吻合口瘘明显高于胸内吻合3-FL风险（可能的相关因素）手术方式的选择患者年龄及术前基础状况肿瘤分期术前治疗手术技巧的提高3-FL风险（可能的相关因素）手术方式的选择3-FL风险（年龄的影响）Fang W, Igaki H, et,al. （Japan）I组：79例70yr，II组：362例70yr）安全Three-field lymph node dissection for esophageal cancer in elderly patients over 70 years o

8、f age. Ann Thorac Surg. 2019 Sep;72(3):867-713-FL风险（年龄的影响）Fang W, Igaki H, 3-FL生存率AuthorYearCases1y3y5yTachibana, et, al.201914176%58%48%Lerut T, et, al.201919251%41.9%Tabira Yet, al.20199841.3%安丰山，等201921782.6%59.8%48.8%Osugi H, et, al.201914970%55%Nishimaki T, et, al. 2019156*41.5%吴昌荣2019338*88.5%

9、63.1%48.4%*Ivor-Lweis operation and 2-FL3-FL生存率AuthorYearCases1y三野清扫术后生存率Tabira 比较了两种手术后的五年生存率01-44三野清扫术后45.5%50.1%14.3%二野清扫术后46.9%24.1%8.3%P=SNP=0.01P=SN三野清扫术后生存率Tabira 比较了两种手术后的五年生存率2F、3F手术效果比较2F3FPN=46N=405-yr(LN+)13%42%0.025-yr(LN+ 1-4)22%54%0.01Tabira Y, et, al. Kumato Univercity Japan. Thorac

10、Cardiovas Sur 2019,Feb.2F、3F手术效果比较2F3FPTabira3-FL生存率（影响因子）Tachibana M, Kinugasa S, et,al. （Japan）287例患者，194例3-FL多因素分析，独立预后因子lymph node metastasis p0.01amount of blood transfusion p0.05length of operation p0.05presence of pulmonary complications p=5)肿瘤浸润深度手术彻底性Prognostic evaluation of patients with c

11、linical T1 and T2 squamous cell carcinomas of the thoracic esophagus after 3-field lymph node dissection. Surgery. 2019 Apr;133(4):368-74. 3-FL生存率（T1-2食管癌）Igaki H, Kato 3-FL生存率Leurt T, Nafteux P, et,al. （Germany）5年生存率：LN(+):25.4%LN(-):80.2%颈淋巴结(+)中1/3段食管鳞癌27.2%下1/3段食管腺癌11.9%GEJ腺癌0%5年生存率：0、I100%II59.

12、1% III36.8%IV13.3%Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg. 2019 Dec;240(6):962-72; di

13、scussion 972-4.3-FL生存率Leurt T, Nafteux P, et,3-FL优点1234能够较为彻底的进行淋巴结清扫减少局部复发提供准确的分期信息，帮助判断预后有助于部分患者延长生存期，主要是上胸段及淋巴结转移少于4枚者3-FL优点1234能够较为减少局部提供准确有助于部分3-FL缺点1围术期死亡率和并发症增加2部分研究显示三野淋巴结清扫未改善患者生存期3-FL缺点1围术期死亡率和并发症增加2部分研究显示三野淋巴三野清扫焦点能否真正延长生存哪些病例合适三野解剖目前尚无大样本多中心前瞻性随机试验三野清扫焦点能否真正延长生存哪些病例合适三野解剖目前尚无大样三野淋巴结清扫范围颈

14、部100 颈浅淋巴结：颈内静脉旁101 颈部食管旁淋巴结：喉返神经旁102 颈深淋巴结：锁骨上肩胛舌骨肌内下（静脉角）103 咽后淋巴结：食管脊柱之间104 锁骨上淋巴结：锁骨上肩胛舌骨肌外上三野淋巴结清扫范围颈部三野淋巴结清扫范围胸部105 胸上段食管旁淋巴结106 胸部气管旁淋巴结：气管前上腔V后107 气管隆突部淋巴结108 胸中段食管旁淋巴结109 肺门淋巴结：左右肺门110 胸下段食管旁淋巴结111 横膈淋巴结：膈上112 后纵隔淋巴结：胸导管旁食管后三野淋巴结清扫范围胸部三野淋巴结清扫范围腹腔1贲门右淋巴结2贲门左淋巴结3胃小弯淋巴结4胃大弯淋巴结5幽门淋巴结6幽门下淋巴结7胃左A

15、旁淋巴结8肝总A旁淋巴结9腹腔A旁淋巴结10脾门淋巴结11脾A干淋巴结12肝十二指肠韧带内淋巴13胰后部淋巴结14肠系膜根部淋巴结15结肠中A周围淋巴结16腹主A周围淋巴结三野淋巴结清扫范围腹腔11001140-相加食管癌三野淋巴结清扫根治术手术要点-精品文档三野清扫手术要点颈部1. 锁骨上区:重点显露双侧颈横动脉避免损伤膈神经2. 如何显露双侧喉返神经:左紧贴气管旁寻找右与右颈总动脉关系密切3. 双侧静脉角要注意结扎淋巴管预防乳糜漏三野清扫手术要点颈部三野清扫手术要点胸部1. 重点安全清楚解剖显露左右喉返神经右喉返神经：解剖右迷走神经至锁骨下 动脉上方 左喉返神经：全程显露相对困难，易误伤，

16、需要向前后分别拉开气管食管才能充分显露神经胸段全程2. 胸导管是否结扎?三野清扫手术要点胸部三野清扫手术要点腹腔要达到胃癌D2水平重点贲门左贲门右淋巴结 肝总动脉旁淋巴结 腹腔动脉旁淋巴结 胃左动脉旁淋巴结 脾动脉干淋巴结并发症：腹腔淋巴乳糜漏 脾包膜损伤脾切除 三野清扫手术要点腹腔三野清扫手术要点管状胃：颈部吻合管状胃要保留4厘米左右宽度，不宜过细，尽量上粗下细 食管床管状胃上行途径 胸管后吻合方法 手工 机械吻合 三野清扫手术要点管状胃：颈部吻合管状胃要保留4厘米左右宽度，三野清扫手术要点空肠营养管经鼻空肠营养管经腹空肠造瘘选择原则：1.预期吻合口漏发生机会 2.术后是否放化疗三野清扫手术要点空肠营养管结束语存在即合理对选择性病例三野清扫应有它的价值我们选择三野清扫的指征:1