内审员树立质量管理概念掌握常用工具并灵活运用

1、1提纲PDCA质量改进的方法应用灾害脆弱性分析的工具应用 追踪方法学在医院评价中应用2PDCA质量改进的方法应用三级综合医院评审标准本细则共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章共67节342条636款标准，用于 对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评 价与改进之用；在本说明的各章节中带“” 为“核心条款”，共48项第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合 医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测 与追踪评价章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章

2、 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648标准分布评估结果表达优秀良好合格不合格有持续改进， 成效良好有监管有结果有机制且能有 效执行仅有制度或规 章或流程，未 执行仅或全无4351 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度（）【】有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术 人员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新

3、。4352 建立相应的 资格许可授 权程序及考 评标准， 对 资格许可授 权实施动态 管理。（ 【】有诊疗技术资格许可授权考评组织。有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主 管部门审核批准。有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有 授权管理的完整资料。【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术 的案例。评审结果项 目 类 别第一章至第六章标准条款其中：48条核心条目C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%2

4、0%乙等80%50%10%100%60%l0%PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年 由戴明博士在推行全面质量管理工作中进行 广泛的应用，被称为戴明环。PDCA第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进F-项目选定O-组建改进小组 C-现状调查U-原因分析S-选择改进后的流程质量管理工具传统七工具新的七工具鱼骨图检查表排列图散点图趋势图控制图分层法关联图矩阵图亲和图树图矩阵数据分析法过程决策程序图箭头图“F”阶段发现问题Find a process to improve选择有待改进的问题高风险、高频

5、率、易出问题确定CQI是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴“O”阶段成立CQI小组Organize a team that knows the process确定CQI小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标610人“C” 阶段明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、 环境等信息找出关键质量特性（KQC, Key Quality Characteristics）建立流程监控指标并收集数据例：

6、缩短发药时间前台获取 领药单窗口核对电脑确认发药否与电脑记录 是否一致是FOC-PDCA循环，以评价改进的任何流程上的改变，都要进入效果且防止负效应的出现。PCDA低效流程改进措施多余的环节消除不清晰的环节明确步骤错序重排没有价值的步骤最小化效率不高的材料设备、工 作环境或分配改变“U” 阶段问题的原因分析Understand the causes of process variation使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图 等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间 的差距“S”阶段选择流程改进的方案Select the process improvement运用头脑风暴法寻找所有可能的

7、改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行“P”阶段计划阶段Plan the improvement and continued data collection制定行动计划和资料收集与分析计划， 明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集“D”阶段实施阶段Do the improvement, data collection, and analysis实施改进措施收集数据“C”阶段检查阶段Check and study the results检验数据收集是否充

8、分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论“A”阶段处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process接受制度化继续监控，确保系统稳定运行从单一部门至全院推广放弃分析原因持续寻找进一步改进空间下一个PDCA工具一头脑风暴法采用会议的方式，利用集体的思考， 引导每个参加会议的人围绕某个中心议 题，广开言路、激发灵感，在自己头脑 中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发 表独立见解的一种创造性思考的方法。头脑风暴法的应用准备阶段准备会场，安排时间确定会议组织者，明确会议议题和目的准备必要用具引发和

9、产生创造思维的阶段平等依次发言相互补充，但不能批驳鼓励奔放无羁的创意记录、重复整理阶段评价、论证、归纳工具二检查表是一种在数据收集阶段，用来记录具体 事件频率的表格。2011年意外拔管数据收集表工具三鱼骨图是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性 的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。人员制度方法环境心理咨询预 约时间过长咨询医 生有限心理咨 询需预 约患者需求量大预约的赴约 率无法控制缺乏合适 的取消或 更改预约 的方法门诊空间有限预约时间范围过 宽告知缺乏工具四甘特图是以图示的方式通过活动列表和 时间刻度形象地表示出任何特定项目 的活动顺序与持续时间。月 份 周 次步骤 12016年5

10、月23452016年6月12342016年7月1234 12016年8月2345 12016年9月2345工具五排列图是为了对发生频次从最高到最低的项 目进行排列而采用的简单图示技术。朱兰：“80的缺陷是由20的原因造成的” 关键的少数次要的多数排列图的构成由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高 低顺序排列的矩形和一条累计百分比折线组 成的图。排列图应用的注意事项分类方法不同，得到的排列图不同关键的少数080：A类因素8090：B类因素90100：C类因素把发生率高的项目减低一半比完全消除发生 问题的项目更为容易工具六趋势图2.08%4.44%2.97%4.95%3.54%2.32%6.00%4.

11、00%2.00%0.00%比例月份用来表示时间与数量的关系，即因 时间关系，而产生各项资料相对变化的 情形。意外拔管事件发生率工具七标杆分析法Benchmarking是一种评估方法，组织用这种方法把其 在某一具体过程的自身表现同某一被认可的 领先者在某一可比过程中的“最优方法”表 现相比较。工具九流程图是将过程的步骤用图的形式表示出 来的一种图示技术。过程判断流向开始/结束灾害脆弱性分析的工具应用第一章坚持医院公益性第一章坚持医院公益性第一章坚持医院公益性灾害脆弱性分析HVA(Hazard Vulnerability Analysis)KAISER模型适用于医疗机构进行脆弱性分析的工具采用Ex

12、cel表灾害脆弱性分析医院紧急事件分类：自然灾害、技术事故、 人员伤害、危险品伤害风险值=发生的可能性严重度评分标准可能性：0-3级，3级最高严重性：影响因素：人力影响、资产影响和运营影响，0-3级，3级最高应急准备：准备工作、内部响应和外部响应，0-3级，3级最低事件可能性严重性风 险值人力影响资产影响运营影响准备工作内部响应外部响应发生的 可能性死亡或 受伤的可能性物质上 的损失和损坏对运营 的干扰预案时间， 效率，资源社区/ 互助员工 和供给评分 标准0=无/不 适应1=低2=中3=高0=无/不 适应1=低2=中3=高0=无/不 适应1=低2=中3=高0=无/不 适应1=低2=中3=高0

13、=无/不 适应1=高2=中3=低/无0=无/不 适应1=高2=中3=低/无0=无/不适应1=高2=中3=低/无群体外伤221223141%恐吓威胁221312137%VIP200121120%婴儿失窃110211111%人质事件111213117%扰乱秩序221221133%员工安全211311233%法律事件111111111%炸弹威胁222212137%平均值1.61.512.11.31.61.128%建立应急指挥系统指 挥 系 统停电停水火灾救抬、背、抱 方式将病人报报警电话：665555 或按消防报警按钮限援暂时移至安警总机通知消控中心制全区域3611必要时关上门 窗，防止火势 蔓延灭

14、 火 疏 散火势不大：用灭火器灭火火势过猛：尽快撤离应急预案、应急处理简图人员编组专题讲座：一个专题多次培训网上学习：讲课视频和课件挂网学习现场培训：消防进科培训宣传资料：应急号码与应急简图员工培训与教育应急通讯：紧急呼叫铃医院风险管理委员会进行现场调研，评估院内区域的安全风险，最终确定 安装点位：所有病区内的洗手间：求救信号接至病区护理站的呼叫广播系统所有公共洗手间，院内花园等公共空间：求救信号接至医院24小时值班的消控中心。 公共洗手间每一个隔断均安装一个呼叫铃所有求救铃点位全部有明确独立的地名和代码，便于迅速明确报警位置设置全院应急专线电话665555，手机和固定电话都可拨打，专线电话2

15、4小时接听受理，响铃3次内必须接起统一应急代码，广播发布信息紧急事件类型广播代码院内急救地点+999消防火情地点+111例：门诊大厅+111，表示门诊大厅有火情治安事件地点+222中毒或大量创伤地点+333婴儿被盗地点+666应急通讯：专线与广播医院急救处理机制通报系统：665555（手机及座机）急救代码：地点+999急救梯队现场医务人员及时抢救（BLS）支援人员：病房门诊分区，5分钟达到急救小组：责任分区，5分钟达到抢救设备：定点放置，全院标配56急救小组分区急诊科二唤医师、护士8、9、10、11号楼、放射 楼、中央花园等公共区域脑科重症二唤医师、护士、 麻醉科二唤医师5、6、7、号楼中心监

16、护室二唤医师、护士1、2、3、12号楼、营养食堂57PDA巡检打卡机现场刷条码，对 应表单自动生成，现场填写设备条形码导入巡检系统保存应急资源管理应急演练 每位员工每年度至少一次演练 全院性演练与重点部门演练相结合追踪方法学在医院评价中应用追踪方法学介绍追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研 究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的 服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医 院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质 量操作标准的遵从性62个案追踪其他Other环境安全Env

17、ironmentof Care数据应用Data Use药物管理 Medication Management感染控制 Infection Control评价者ASurveyor患者 Care RecipientA个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）63患者个案追踪地图2.急诊室：分诊入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态用药程序 更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教 出院准备康复能力训练3.放射影像部门 患者身份核实 患者状况及危象5. ICU各单位之沟通入住评估 再入住评估 用药安全变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意卫教、感控6

18、.药房 高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物 药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序 治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件 出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入收治科室: 急诊室, ICU4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案 结果的报告64系统追踪感染控制Infection药物管理Medication数据应用Data Use环境安全Environment其他ControlManagementof Car

19、eOther评价者Surveyor既定的系统要素探查系统设计的标准评估机会系统追踪（追踪系统要素）65追踪过程住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际 标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组 织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格66追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表67重点访查方法病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格

20、急救药品及设备配置访查方法病历查阅 病人访谈 人员访谈访查方法病历查阅 病人访谈 人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救 流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危 用药系统康复科检验科危 险值通报检验科重点高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护院感委员会访查方法现场查看 人员访谈重点处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 收治指征 病人交接 康复治疗CCU药剂科追踪实例（一）急性心肌梗死68PCI需 要 多 久？目者 标安与员资培标重全患质训人 点指受操怎中过

21、作么度哪室给镇些各药静训位？药练医品？ 务有人哪员些的？工 作 内 容？谁手烟心决术感导定结器管送束是室回后否是病该检否房怎测达？ 么？到如办院何？感确病要保人求安恢？全复 转后 运，？ 由120与 急 诊 室 如 何 交 接?急 谁 从 如 在 诊 负 急 何 穿 病 责 诊 做 刺 人 做 到 患 前 到 知者 做心情身手导同份术管意核部室告对位怎知？标么？记交吗接？前诊交交接院接急与CCU的 转 交 接 流 程？患 者 的 出 院 流 程？ 如 何 随 访？用 镇 麻全 设感 接院 随出 药 静 醉 施 控 内 访 院 安 与 安 与 交 与 全个案追踪一位急性心梗患者的经历69个案追踪

22、一位急性心梗患者的经历120与 急 诊 室 如 何 交 接?前诊交交接院接急与CCU的 转 交 接 流 程？患 者 的 出 院 流 程？ 如 何 随 访？接院 随出 内 访院 交 与PCI需 要 多 久？急谁从诊负急病责诊人做到到知心情导同管意室告怎知么？ 交接？标重点 指70个案追踪一位急性心梗患者的经历如 吗 在 何 ？ 穿 做 刺患 前者 做身 手份 术核 部对 位？ 标 记全患 目者 标安麻醉前手术划皮前出手术室前规范手术部位标记手术安全核查120与 急 诊 室 如 何 交 接?前诊交交PCI需 要 多 久？急谁从诊负急病责诊人做到到知心情导同管意室告怎知么？ 交接？接院接急标重点 指

23、71个案追踪一位急性心梗患者的经历受操 过作 哪室 些各 训位 练医？ 务人 员 的 工 作 内 容？与人 资员 质培训PCI需 要 多 久？120与 急 诊 室 如 何 交 接?前诊交交接院接急标重点 指全患 目者 标安急 谁 从 如 在 诊 负 急 何 穿 病 责 诊 做 刺 人 做 到 患 前 到 知者 做心情身手导同份术管意核部室告对位怎知？标么？记交吗接？72怎中么度给镇药静？ 药 品 有 哪 些？谁手 决术 定结 送束 回后 病该 房怎？ 么 如办 何？ 确病 保人 安恢 全复 转后 运，？ 由用 镇麻 药 静醉 安 与 全与CCU的 转 交 接 流 程？患 者 的 出 院 流 程

24、？ 如 何 随 访？接院 随出 内 访院 交 与个案追踪一位急性心梗患者的经历73个案追踪烟心感导器管是室否是检否测达？ 到 院 感 要 求？与CCU的 转 交 接 流 程？患 者 的 出 院 流 程？ 如 何 随 访？一位急性心梗患者的经历全设感接院随出 施控内访院安与交与74个案追踪用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品 质的检查方法追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评 估质量操作标准的遵从性患者交接评估核查随访镇静培训质控感控消防75追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组76计划 制度 规范培训指标检查改进对科室质量与安全 进行定期检查，并 召开会议，提出改 进措施对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析能够运用质量管理 方法与工具进行持 续质量改进科室质量 与安全管 理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加 质量与安全培训77医院质量数据库临床重点手术路径医院患者 疾病治疗与单感染安全 病种各专 科指 标78科室质量监控指标住院科室住院重点疾病的总例数、死 亡例数、两周与一个月内再 住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病