新技术新项目医疗风险评估表全集

1、新技术新项目疗风险评估表(1)全集文档(可以直接使用，可编辑 实用质文档，欢迎下载）第部 风评一、类似技术、项目1、我院类似技术、项目1.1无 有 1、名称：2、名称：3、名称：1.1.1 类似技术、项目曾发生：医疗安全（不良）事件 医疗质量安全事件 无名称 1：例次：名称 2：例次：名称 3：例次：平均损伤程度：些微 轻度 中度 重度 灾难二、外单位已开展本项目2.1无 有2.1.1 外单位该技术、项目曾发生：医疗安全（不良）事件 医疗质量安全事件 无 不了解名称：例次：平均损伤程度：些微 轻度 中度 重度 灾难三、患者的知情同意已制定患者知情同意书 经了解，无需制定患者知情同意书 未制定患

2、者知情同意书四、药物治疗的风险4、该项目使用药物 无需 需要 种4.1 高危药品 无需 需要高浓度电解质制剂肌肉松弛剂细胞毒化药品其他4.2 麻醉药品、第一类精神药品 无需 需要4.2.1 药品名称：4.3 放射性药品 无需 需要4.3.1 药品名称：4.4 相关药事管理制度知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实4.5 该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实五、手术、有创操作及麻醉5.1 该项目进行手术、有创操作 无需 需要5.1.1 操作规范 已制定 无需制定 eq oac(,未) eq oac(, )制定5.1.2 并发症 急性大出血 呼吸功能衰竭 严重

3、心律失常 切口裂开感染 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞医源性气胸 其他5.2 该技术项目植入物无需 需要 植入物名称：5.2.1 植入物 我院已使用过，证照齐全 eq oac(,我) eq oac(, )院未使用，证照齐全证照不全5.3 外来手术器械无需 需要5.3.1 外来手术器械 我院已使用过，证照齐全 我院未使用，证照齐全证照不全5.4 麻醉需要 无需5.4.1 该项目所需麻醉技术 我院已经开展 我院未开展六、临床用血6.1 该项目进行输血 无需 可能需要 eq oac(,需) eq oac(, )要6.1.1 临床用血相关制度 知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实七、仪器设备7.1 该项目仪

4、器设备情况 无需 需要7.1.1 维护保养 按要求进行 不知晓 eq oac(,不) eq oac(, )维护保养7.1.2 仪器设备操作人员 有相关资质 无相关资质7.1.3 仪器设备操作规程 有并能落实 无 有但不能落实八、相关检查8.1 该项目相关检查 无需 可能需要 eq oac(,需) eq oac(, )要8.1.1 我院开展相关检查 已开展 未开展8.1.2 使用外院的相关检查结果 无需 需要8.1.2.1 外院的相关检查 与我院已签协议 与我院未签协议不知晓九、相关支持9.1 该项目支持情况：需要 无需9.1.1 院内其他科室支持科室名称 1：科室名称 2：科室名称 3：9.1

5、.2 外院支持医院名称：医院等级：十、患者急诊患者 危重患者 普通患者 十一、其他风险11.1有 无 未识别11.2 风险点 1：11.3 风险点 2：11.4 风险点 3：第部 风防预根据上述风险分析，制定如下防范预案（简要说明 一、药物治疗方面序12345风点防预二、手术、有创操作及麻醉序12345风点防预三、仪器设备、相关检查等其他方面序12345风点防预XX 人民医院 新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期XX 县人民医院医务科制填 说 明一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。二、 项目名称一项应填写符合 ICD-10 的标准化全称。三、

6、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 四、 申报科室应如实填写，不够可另附页。五、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。XX 县 民 新 技 术 申 请 表科 室申 请日期批准日期实施日期项目名称关键词项目完成人技术原理性质（）1补国内空白 2补省内空白 3补市内空白 4补院内空白（包括技 方 面所采用 器 设备及技 的 先进性学性 等）本 项 目 内、外、省内及县内状况，关键问题及价值（包括该 技 术应用时间 围、经济性等）可行性论证报告技术项目风险技术、项目防措施及急预案学科、人员及备、设施条件（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项 技术有关人

7、员的学习、培训情况等）申请开展该项技术的室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺： 1、严格按照（XX 县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的 规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、做好患者的知情同意告和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和析，及时总结临床试用信息，按阶段性规 划接受评估。4、拥有该项技术临床运用有的应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。科室负责人签名：年

8、月日申请科室意见：科主任签名：年月日管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日医务科审核意见：医务科科长签名：年月日院领导审核意见：院领导签名：年月日六、需提供的材料1.知情同意书。2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。 3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。XX 人民院新技术、新项目 全程追踪管理新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期：实施时间：年年月月日日实施方法及内容目新技术新项目的医疗安全性新技术新项目的医疗质量很好很好好好一般一般差差前完住院号姓名性别年龄疗效费用情况成病例数存在问题改进措施评价指标评价结果填报时间：年月日XX 县民医院新技术

9、、新项转为成技术申请表 项目名称起始时间年月日已实施时间个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级县级院级实施例数安全性成功例数实施例数成功率未能成功原因并发症及处理科室意见 （安全性、临床效果与经济效应）签字：医务科审核意 见主管业务院长 意见备注医 技 术 、 新 项 目 申 表项名：项负人申科：申日：填 说 明1疗技项是：院科（个）开过项。 申表申的目指本度拟展医新术目填申表实求、真细表明、字谨字 要工、晰辨各空不时请行页4外语同用文中表。首次现缩词注全。 5目责为一任，要员自排顺。6申表科任署见报务。项名项水A.国先水 B国先进平C省先进平 D.其（ 项负人性出年专技术称学学姓性年专技职 （）承的要务签完成该项目的主要成员申项的论据工基及划入申报项目的国内外现状国内外现状省内现状申报项目的社会可出的难解方科室意见科任字年月日医务科意见医科长年月日学术委员会意见学委会任年月日业务院长意见副长字年月日院长意见院签：年月日些微：患者可以自行处理或无需治疗。轻度需要轻度附加性治被义为额外附加的即时处理和药物治疗包任何额外延 长的住院时间或任何额外延长的门诊时间包括任何原定治疗计划之外的继续治疗包 括任何的再次手术或再次住院。中度需要中度附加治疗包患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术次 住院久不愈和延期治疗额延长的住院时间或门诊时间