应激性心肌病

1、应激性心肌病，又称为心尖部气球样变综合征（apicalballooningsyndrome,ABS），由于其左心室收缩末期的形态很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，因此也将其命名为Tako-Tsubo 综合征或Tako- Tsubo 心肌病。应激性心肌病是Sato 等 1于 1990 年第一次报导。 其要紧特点为一过性心尖部室壁运动异样，呈气球样变。 与扩张性心肌病的心室渐进性扩大不同， 应激性心肌病的心室扩大及异样室壁运动具有可逆性，预后良好。 要紧在绝经后的中老年女性中发病2 5。发病前多有精神或躯体应激事件，或由于其他躯体疾病发作或突然加重6， 7，应激距发病时刻数分钟到数小时不等2，显现类

2、似急性冠状动脉综合征的猛烈胸痛、胸骨后压榨、 呼吸困难和晕厥， 部份患者以心力衰竭为首发病症 8，但冠状动脉造影未发觉成心义的狭小。由于大部份患者发病前均蒙受严峻的精神或躯体应激，故称该病为应激性心肌病。目前对其发病机制的熟悉尚未统一，现综述如下。交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑Wittstein等 3在 13 例患者中进行了神经体液因子的测定，发此刻住院的第12 天内，其血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死（Killip级）患者的2 3 倍，是正常人的7 34 倍。在住院第7 9 天，应激性心肌病患者血浆多数儿茶酚胺、神经代谢产物和神经肽恢复至峰值的1/3 1/2 ，但仍高于急性心肌梗死患者相

3、应的血浆浓度。因此以为，交感神经的过度激活在发病进程中起关键作用，其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤致使心肌顿抑。高浓度的儿茶酚胺通过钙超载、氧自由基释放等使心肌细胞受损9 11，致使心脏收缩功能降低，表现为室壁运动异样和心功能不全。有研究说明， 心尖部心肌对交感神经刺激的反映性强，可能使得心尖部更易受到血儿茶酚胺水平升高的阻碍12。这一现象或许能够说明应激性心肌病患者的心尖部室壁运动减低乃至消失的现象。还有另一证据是， Wittstein等 3对应激性心肌病患者的心内膜活检，也发觉了局灶性收缩带性心肌细胞坏死。 而收缩带坏死往往与儿茶酚胺介导心肌细胞毒性紧密相关 13，14。另外 Sp

4、es等15报导 1 例反复发生应激性心肌病的患者，发觉该患者有嗜铬细胞瘤，该现象支持儿茶酚胺在应激性心肌病发病中起要紧作用。Ueyama 等在动物模型的研究中也证明了该假说16。给予大鼠制动应激（IMO）可复制具有应激性心肌病特点性左心室造影和心电图改变的动物模型，上述改变在联合应用 和 受体阻断剂后能够恢复正常。血清雌激素水平增加可部份减轻这种心脏转变。其具体机制可能是IMO 诱导 p44/p42MAPK的激活，随后伴有即刻初期基因（IEG）、热休克蛋白（HSP70）、利钠肽（ ANP和 BNP）的一过性上调，阻断 和 受体能够抑制应激诱导的IEG 上调。因此，以为激活 和 受体是应激诱导的

5、心脏改变的触发因素。但从另一角度考虑，男性比女性有着更高的交感神经活性，在应激状态下产生更高水平的血浆儿茶酚胺17，且对儿茶酚胺介导的血管收缩更灵敏18。可是该心肌病女性患者占绝大多数，提示女性可能对应激诱导的心肌病有易感性，进一步的机制仍不清楚。雌激素水平减低Ueyama 等 19对卵巢切除和卵巢切除+雌激素代替医治的大鼠，同时给予必然的应激，可复制应激性心肌病的动物模型。应激前后别离给予行左心室造影和心电图作为对照。结果说明，卵巢切除的大鼠，应激后射血分数显著降低，卵巢切除+雌激素代替医治的大鼠射血分数降低不明显。故以为血清中雌二醇水平增加能够减少精神应激诱导的心脏病理改变。雌激素水平减低

6、可能是应激性心肌病在绝经后女性中发病率增高的基础。脂肪酸代谢障碍近来，Kurisu等 20对 14 例应激性心肌病的患者进行了静息201Tl 和 123I-BMIPP两种同位素的单光子发射运算机断层显像（ SPECT）。结果显示， 初期（53） d的 SPECT显像显示BMIPP总的灌注缺损评分显著高于201Tl 的摄取减少（ P）。BMIPP摄取减少与心尖部运动消失区域一致，而该区域通常有201Tl 的摄取。因此，Kurisu等以为，心肌的脂肪酸代谢障碍比心肌灌注缺损更为严峻。冠状动脉痉挛在血管造影中，70%的患者可诱发出单支或多支血管痉挛。Kurrisu等 21以为心外膜冠状动脉痉挛和交感

7、神经兴奋致使血管收缩在应激性心肌病的发病中起到必然作用。微血管痉挛Sadamatsu 等 22的研究支持冠状动脉血流储蓄下降和局部灌注缺损，提示交感神经介导的微循环功能障碍在应激性心肌病发病中起到要紧作用。另外，Bybee 等 23报导在应激诱导的心肌病患者中，无明显狭小的冠状动脉也存在灌注减低，考虑为微血管痉挛所致。病毒感染目前有少数个案报导，支持应激性心肌病与病毒感染相关。包括巨细胞病毒24和微小病毒B19 25。综上所述，应激性心肌病已成为心脏病学研究的热点，作为急性冠状动脉综合征的辨别诊断， 应该受到关注。 但对应激性心肌病发病机制的熟悉还不够明确，有待进一步研究。【参考文献】1 Sa

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