某消毒供应中心各项制度职责流程应急预案

1、精彩文档PAGE - 141 -专业的文档 - 0 -第一部分分 制制 度消毒供应应中心工工作制度度1、在主主管副院院长、护护理部领领导下及及院控感感科指导导下负责责各项工工作。2、建立立健全相相关制度度、操作作流程及及岗位职职责。实实施规范范化管理理和严格格的质量量控制，为临床床提供优优质及时时的服务务，保证证供应的的物品达达到质量量标准要要求，确确保病人人安全。 3、工作作人员熟熟悉各类类器械与与物品性性能、用用途、清清洗、保保养、消消毒、灭灭菌方法法，并严严格执行行各类物物品处理理流程，保证各各类器材材、物品品完整，性能良良好。 4、各各个工作作区人员员相对固固定，严严格遵守守标准预预防

2、原则则，树立立职业防防护意识识，做好好个人防防护，确确保职业业安全。认真执执行各项项规章制制度和严严格遵守守各项技技术操作作规程，有效防防范工作作失误和和安全事事故的发发生。 5、分工工明确，互相协协作，共共同完成成各项工工作任务务，并做做好相关关统计工工作。 6、爱爱护科室室财务，严格按按照物品品、器械械管理制制度进行行处理。 7、严格格控制人人员出入入，非本本中心工工作人员员未经许许可不得得随意进进入工作作区域，各区工工作人员员不得相相互串区区。 8、加强强与临床床科室的的沟通，定期征征求意见见、建议议、不断断改进工工作。质量管理理制度1、在护护士长领领导下，成立由由护士长长、质检检员、区

3、区域组长长、A级护士组组成的质质量管理理小组、职责明明确，分分工清楚楚，责任任到人，每月至至少召开开一次质质量管理理小组会会议。2、建立立健全各各项质量量管理制制度，制制定各项项质量控控制标准准及具体的质量量管理措措施。3、加强强质量管管理。专专人负责责质量检检查，同同时对各各环节、各流程工作质质量进行行不定期期专项或或全面检检查。4、定期期分析、通报和和讲评质质量检查查结果，发现问问题及时时分析原因，提提出有效效的整改改措施，以促进进质量持持续改进进。质量管理理追溯制制度 1、建立立质量控控制过程程记录与与追溯制制度，记记录应易易于识别别和追 溯溯。灭菌菌质量监监测资料料保留期期应3年，清清

4、洗、消消毒监测测资料保保留期应应6个月月。 2、对对清洗、消毒、灭菌质质量的日日常监测测和定期期检测记记录。 3、灭灭菌标识识要求：灭菌包包外应有有标识，包括物物品名称称、灭菌菌器锅号号、锅次次、灭菌菌日期、失效日日期、包包装者与与核对者者姓名或或编号。使用者者应检查查包外和和包内化化学指示示物变色色符合标标准后方方可使用用，同时时将包外外标识留留存或记记录于手手术护理理记录单单上。 4、临临床使用用科室质质量反馈馈有全过过程记录录，并妥妥善存档档。 5、建建立持续续质量改改进制度度及措施施，发现现问题及及时处理理，并建建立不合合格物品品召回制制度。设备管理理制度 1、各各类仪器器设备设设专人

5、操操作和维维修。 2、根根据科室室情况做做好仪器器设备的的申请购购买工作作。 3、所所有仪器器设备必必须登记记入账、定期清清点，做做到帐、物相符符。 4、新新进仪器器设备在在使用前前由科室室负责验验收。组组织相关关专业人人员进行行操作培培训，培培训合格格后方可可独立操操作，并并严格遵遵守操作作规程。凡初次次操作者者，必须须在熟悉悉该仪器器设备的的操作人人员指导导下进行行。未熟熟悉该仪仪器设备备的操作作者，不不得连接接电源，以免接接错电路路，造成成损坏。 5、设设备使用用人员应应严格按按照仪器器的技术术标准说说明书和和操作规规程进行行操作，操作过过程中操操作人员员不得擅擅自离开开，发现现设备运运

6、转异常常时，应应立即查查找原因因，及时时排除故故障，严严禁带故故障和超超负荷使使用和运运转。 6、设设备损坏坏需维修修者，轻轻便设备备送维修修中心修修理，不不宜搬动动者，及及时电话话联系相相关部门门，不可可擅自进进行维修修。 7、对对贵重、大型设设备如高高压蒸汽汽灭菌器器、低温温灭菌器器、全自自动清洗洗消毒器器等应每每半年申申报设备备维修部部门检修修1次。 8、建建立设备备维修保保养登记记手册，妥善保保管以备备查证。查对制度度1、清点点分类时时，认真真清点核核对科室室、物品品名称、数量、规格及及性能，准确无无误后登登记，如如有疑问问应及时时与相关关科室联联系。2、配制制各种消消毒液、清洗剂剂时

7、，应应认真查查对原液液品名、规格、有效期期、有效效浓度，应配制制的方法法、浓度度和注意意事项等等。3、包装装物品时时，必须须双人核核查包内内器材和和敷料的的品名、规格型型号、数数量、性性能、清清洁度、所选包包装材料料的正确确性、完完好性，以及包包外的信信息是否否完整，包的重重量和体体积是否否符合要要求，经经过双人人核对并并签名后后才能封封包。4、灭菌菌时，消消毒员与与质量检检查人员员共同查查对，即即入锅前前查数量量、规格格、装载载方法、灭菌方方式；入入锅后查查压力、温度、时间、浓度；出锅时时查有无无湿包、破损包包、散包包，查化化学指示示胶带变变色情况况及监测测包中化化学指示示剂是否否达到灭灭菌

8、后的的标准要要求，在在记录本本上双人人签名并并保留灭灭菌资料料至少33年。5、使用用耗材时时应检查查耗材的的有效期期、失效效期、包包装的完完整性等等。6、发放放消毒或或无菌物物品时，认真查查对科室室、物品品名称、灭菌日日期、失失效日期期、锅号号、锅次次、包外外化学指指示胶带带变色情情况及包包的完整整性和严严密性是是否达到到标准要要求，确确认无误误后方可可发放并并登记。7、物资资入库时时须查对对物资名名称，证证件是否否齐全、厂家、批号、规格、数量、灭菌标标识和日日期。8、定期期查对物物品基数数，及时时补充，保证供供应。附：各区区主要查查对工作作内容（一）器器械清洗洗查对1、污染染器械数数量查对对

9、：污染染器械接接收时应应查对器器械名称称、规格格、数量量及功能能性状等等。2、每天天上班时时，工作作人员查查对机械械清洗技技术参数数，每次次清洗的的物品与与清洗程程序应相相符，并并由组长长复核。3、清洗洗效果查查对：人人工清洗洗器械时时，查对对血迹、锈迹及及污垢等等是否被被冲洗；清洗消消毒器清清洗物品品时，查查对器械械装载重重量和程程序选择择是否正正确。如如：器械械轴节是是否完全全打开，有口器器具是否否开口朝朝下，器器具高度度是否低低于旋转转臂，所所有器械械的表面面均能被被水冲洗洗等。洗洗毕有无无裸眼可可见污物物。4、使用用化学消消毒剂，必须查查对监测测的浓度度；湿热热消毒室室查对消消毒温度度

10、与时间间。（二）器器械包装装查对1、组装装者和包包装者双双人查对对：器械械包装时时，由组组装者负负责准备备包内所所有的器器械，并并遵循相相关质量量要求检检查器械械质量、数量、规格和和功能并并按要求求正确摆摆放。包包装者负负责核对对，并注注意显微微器械的的功能部部位、尖尖锐器械械的锐利利部位及及贵重器器械的功功能部位位的保护护等，包包内化学学指示物物正确摆摆放等，确认合合格后进进行包装装。双人人签名。2、医用用热封机机密封性性能双人人查对：每人开开机时，有操作作员与组组长对医医用热封封机热合合密封的的温度技技术参数数查对，确认密密封性能能合格后后，方可可进行密密封包装装。定期期对医用用热封机机密

11、封效效果查对对，检查查密封封封口质量量，如密密封宽度度6mmm，密封封平整均均匀，封封口处无无气泡、无裂隙隙、无皱皱褶，可可采用医医用热封封机测试试纸进行行测试。3、待灭灭菌物品品查对：装载物物品时，消毒员员再次对对待灭菌菌物品包包的体积积、质量量、外包包装、标标签信息息等进行行核对，再次核核查物品品密封完完好性，合格后后进行装装载灭菌菌。（三）灭灭菌工作作查对1、使用用预真空空压力蒸蒸汽灭菌菌器在工工作前，消毒员员必须严严格检查查灭菌器器附近、蒸汽管管道、水水压、蒸蒸汽压力力、压缩缩空气等等参数，检查正正常后才才启动灭灭菌器工工作。2、B-D试验验结果应应消毒员员与组长长双人核核对，符符合要

12、求求后，方方可进行行灭菌工工作。3、每批批次灭菌菌过程中中，消毒毒员密切切观察及及准确记记录灭菌菌器运行行状况、灭菌关关键参数数，以及及所有临临界点的的时间、温度与与压力值值等。4、每批批次灭菌菌结束后后，消毒毒员判断断物理监监测结果果，以及及灭菌过过程验证证装置（PCDD）结果果；消毒毒组长（或发放放人员）核对物物理监测测记录结结果（电电脑打印印数据或或记录笔笔描记图图纸），以及PPCD包包的包外外和包内内化学指指示物结结果，符符合要求求后，方方可进行行卸载。（四）无无菌物品品发放查查对1、每批批次灭菌菌物品进进入发放放区内，发放人人员必须须认真查查对每包包灭菌物物品包外外灭菌化化学指示示物

13、变色色合格，外包装装完整、清洁、无潮湿湿、无破破损、无无松散，标签信信息齐全全（炉号号、炉次次、灭菌菌日期、失效日日期、包包装机灭灭菌责任任人等）、字迹迹清晰等等，方可可进行灭灭菌物品品的分类类与摆放放。2、接收收一次性性无菌物物品时应应查对外外包装标标识，同同批次的的检测报报告：物物理检测测、化学学检测、生物检检测（包包括无菌菌试验及及热源检检测），外包装装箱上的的环氧乙乙烷灭菌菌或辐射射灭菌等等灭菌化化学指示示物，有有效期（生产批批号、灭灭菌批号号、失效效日期）、外包包装质量量等。3、一次次性无菌菌物品拆拆除外包包装进入入无菌物物品存放放区时，必须查查对每盒盒（或包包）中包包装与外外包装的

14、的生产批批号、灭灭菌批号号、失效效日期是是否一致致，以及及中包装装质量；抽查小小包装批批号与中中包装批批号是否否一致，以及小小包装质质量等。4、发放放无菌物物品时，必须双双人查对对无菌物物品的名名称、数数量、外外包装、包外灭灭菌化学学指示物物及标签签信息等等符合要要求后，方可进进行无菌菌物品的的方放工工作。监测制度度 1、专专人负责责质量监监测工作作。 2、工工作人员员认真遵遵守各项项监测技技术操作作规程，以实事事求是的的科学态态度对待待工作。 3、定定期对清清洗剂、消毒剂剂、洗涤涤用水、润滑剂剂、包装装材料等等按要求求进行质质量检查查。 4、定定期对监监测材料料进行质质量检查查，包括括抽查卫

15、卫生部消消毒产品品卫生许许可批件件及有效效期等，检查结结果应符符合要求求，自制制标准测测试包应应符合消毒技技术规范范的有有关要求求。 5、清清洗质量量监测 清清洗后的的器械、器具、物品应应进行日日常监测测和定期期抽查，并有记记录，监监测结果果应符合合WS3310.3-220099的规定定要求。 6、清清洗消毒毒效果监监测 应对对清洗消消毒器及及其质量量进行日日常监测测，每批批次监测测清洗消消毒器的的物理参参数和运运转情况况，并记记录存档档。 7、灭灭菌效果果监测 每每日对真真空型压压力蒸汽汽灭菌器器进行空空锅B-D实验验，每次次灭菌应应连续监监测并记记录灭菌菌的温度度、压力力、时间间等灭菌菌参

16、数，每周进进行生物物监测一一次，灭灭菌植入入型器械械、植入入物应每每锅进行行生物监监测。环环氧乙烷烷灭菌器器应每批批次进行行生物监监测。并并记录存存档。 8、质质检员每每日随机机抽查灭灭菌包包包外化学学指示物物变色情情况和物物理监测测记录，确认设设备运行行中各项项参数的的正确性性。 9、定定期对检检查包装装及灭菌菌区、无无菌物品品存放区区进行微微生物学学检测。 10、按照以以下要求求对设备备进行检检测与验验证 （1）清洗消消毒器：应遵循循生产厂厂家的使使用说明明或指导导手册进进行验证证。 （2）压力蒸蒸汽灭菌菌器：定定期对压压力表和和安全阀阀进行检检测校验验。 （3）低温灭灭菌器：应遵循循生产

17、厂厂家的使使用说明明或指导导手册进进行验证证。 （4）新安装装的灭菌菌器、清清洗消毒毒设备：应做安安装验证证、操作作验证、性能验验证、重重复验证证。 （5）各种检检测与验验证结果果应保留留原始记记录，存存档备查查。消毒供应应中心消消毒隔离离制度1、工作作人员必必须标准准着装、换鞋入入室，按按医疗疗机构医医务人员手卫卫生规范范勤洗洗手，必必要时带带手套和和口罩，严守无无菌技术术操作规规程。 2、工作作区域严严格划分分去污区区、检查查包装及及灭菌区区和无菌菌物品存存放区，三区标标志醒目目，非无无菌物品品不得与与无菌物物品混放放。无菌菌物品应应存放于于灭菌物物品存放放间的柜柜或架上上。3、进出出各区

18、的的缓冲间间（带）有洗手手、干手手设施，并采用用非手触触式水龙龙头开关关，各区区洁具分分开使用用，检查查包装及及灭菌区区的专用用洁具间间采用封封闭式设设计，下下收下送送车备用用快速手手消毒剂剂，并正正确使用用。4、分别别设置污污染、清清洁、消消毒、无无菌物品品出入窗窗口及通通道，不不得交叉。5、坚持持执行清清洁卫生生制度，每日进进行空气气消毒，并记录录在案。6、质量量监测员应应认真履履行职责责，做好好各项监监测，资资料存档档。7、回收收可重复复使用物物品时，回收车车辆和容容器应保保持密闭闭，不得得污染环境境和工作作人员。医疗废废物按医疗卫卫生机构构医疗废废物管理理办法处理。8、回收收用物遵遵守

19、标准准预防原原则，必必须按先先清洗后后消毒或或灭菌的的程序进行行处理。被朊毒毒体、气气性坏疽疽及突发发原因不不明的传传染病病病源体污污染的器器械应双双层封包包后单独独回收按按要求处处理。安全管理理制度 1、工作作人员必必须树立立“安全第第一”的意识识，掌握握防火、防电知知识，能能正确使使用灭火火器材。下班前前必须关关闭水、电、气气以及设设备开关关等。 2、凡接接触污染染的物品品、尖锐锐的器材材及刺激激性有毒毒的气体体、液体体必须做做好标准准预防，避免职职业暴露露的发生生，如不不慎发生生了职业业暴露，按职业业暴露处处理流程程进行处处理并上上报有关关部门。 3、清洗洗机、制制水设备备等各种种机电设

20、设备均应应严格遵遵守操作作规程，并做好好日常保保养、维维护，严严防事故故的发生生。 4、压力力蒸汽灭灭菌器必必须有专专业人员员持证上上岗，每每台灭菌菌器有年年检合格格证。 5、低温温灭菌器器有专人人负责，灭菌前前检查物物品包装装是否符符合要求求，严格格规范操操作，防防止气体体泄漏，灭菌时时用的气气体罐应应专柜放放置，并并班班交交接。 6、搬运运过程中中如装载载物品、推车等等，合理理借助各各种工具具和请求求协助，注意保保持正确确与适当当姿势。 7、工作作区禁止止吸烟，易燃物物品远离离火源，保持消消防通道道的畅通通。职业安全全防护制制度1、强化化自我保保护意识识，严格格遵守操操作规程程，采取取适当

21、的的保护措施，各各区按要要求着装装，防止止消毒灭灭菌事故故和消毒毒灭菌操操作不当当对人体体的伤害害。2、设备备设施严严格按消毒技技术规范范的要要求和厂厂家的说说明书进进行安装装。3、热力力灭菌：干热灭灭菌时要要防止燃燃烧，压压力蒸汽汽灭菌防防止爆炸炸事故及及操作人人员的灼灼伤。4、紫外外线、微微波消毒毒：防止止对人的的直接照照射，以以免引起起损伤。5、气体体化学消消毒、灭灭菌剂：防止有有毒气体体泄露，经常监监测消毒毒环境中中气体的的浓度。环氧乙乙烷灭菌菌严防燃燃烧和爆爆炸事故故，工作作人员在在灭菌后后出锅时时，应戴戴口罩、手套，以防残残留气体体未排净净致中毒毒。6、液体体化学消消毒剂：应防止止

22、过敏和和皮肤、黏膜的的损伤。7、暴露露源沾染染了损伤伤皮肤和和黏膜的的处理： （1）立即用用蒸馏水水冲洗污污染皮肤肤和黏膜膜。 （2）有伤口口时，应应轻轻挤挤压局部部，尽可可能挤出出损伤处处的血液液，再用用肥皂水水或清水水冲洗伤伤口，然然后用22.5%碘酊及及70%酒精或或0.55%碘伏伏涂抹消消毒，包包扎伤口口，被暴暴露的黏黏膜用生生理盐水水或清水水冲洗干干净。 （3）暴露者者应立即即到院感感染办进进行登记记填表并并报告人人事科。根据需需要进行行血液传传播性疾疾病的检检查和随随访。（4）被被HBVV阳性病病人血液液、体液液传染的的锐器刺刺伤，应应在244小时内内注射乙乙肝高价价免疫球球蛋白一

23、一支。同同时进行行乙肝标标志物检检查，阳阳性者皮皮下注射射乙肝疫疫苗100ug、5ugg、5uug（按按0、11月、66月间隔隔）。艾艾滋病暴暴露者由由感染科科向院领领导、市市疾控中中心报告告并按卫卫生部下下发的医务人人员艾滋滋病病毒毒职业暴暴露防护护工作指指导原则则（试用用）处处理。器材管理理制度 1、消消毒供应应中心服服从医院院感染管管理委员员会对消消毒器械械、设备备、一次次性医疗疗用品（包括外外来医疗疗器械）的购进进、使用用监督管管理。 2、使使用的原原材料、清洗消消毒剂、试剂、设备、一次性性医疗用用品（包包括外来来医疗器器械）经经医院相相关部门门批准，并对产产品进行行资质审审核，在在相

24、关职职能部门门存档备备案。 3、严严格掌握握消毒、灭菌器器械的使使用范围围、方法法。发现现问题及及时向医医院感染染管理部部门报告告。 4、原原材料、清洗消消毒剂、试剂、设备、一次性性医疗用用品由专专人负责责、领取取和验收收。 5、定定期监测测消毒灭灭菌效果果和设备备运转状状况。 6、压压力蒸汽汽灭菌器器每年由由省技术术监督局局校验11次，并并存档于于设备科科，环氧氧乙烷灭灭菌器由由厂方每每年检测测1次残残余气体体浓度，提供安安全保证证。 7、对对领购使使用的消消毒药剂剂，查验验配制浓浓度、日日期、有有效期，使用时时必须明明确规定定使用范范围、使使用方法法、配置置方法、更换时时间、注注意事项项，

25、了解解影响消消毒灭菌菌的因素素等，发发现问题题及时上上报。 8、使使用的无无菌医疗疗用品，其生产产企业必必须取得得省级以以上药品品监督管管理等部部门颁发发的医医疗器械械生产企企业许可可证、工业业产品生生产许可可证、医疗疗产品器器械注册册证以以及卫生生部门颁颁发的卫卫生许可可证和医疗器器械经营营企业许许可证；进口口无菌医医疗用品品应具有有国务院院药品监监督管理理部门颁颁发的医疗器器械产品品注册证证，原原件留采采购中心心。医院院使用的的所有一一次性医医疗用品品有医院院院感科科抽样检检测结果果。 9、使使用的消消毒灭菌菌设备、监测设设备等应应具有省省级以上上的卫生生监督管管理部门门颁发的的医疗疗器械

26、生生产许可可证、省级以以上技术术监督管管理部门门颁发的的压力力容器生生产许可可证、省医药药管理局局颁发的的医疗疗器械注注册证、进口口设备由由国家技技术监督督管理部部分颁发发，原件件留设备备科。 10、购进的的消毒灭灭菌检测测产品，例如化化学指示示卡或胶胶带、生生物菌片片等查验验有效日日期，应应存放在在环境干干燥、温温度适宜宜的地方方。 11、掌握检检测产品品的监测测对象、监测方方法和注注意事项项。 12、购进的的一次性性使用包包装材料料由采购购中心验验证资质质，消毒毒供应中中心在产产品有效效期内规规范使用用。存放放的环境境应清洁洁干燥，有防尘尘防水的的措施。外来器械械的管理理制度 1、医院院所

27、有使使用的外外来器械械由医院院医务部部与设备备管理部部门根据据相关规规定严格格把关，设立准准入制度度，经审审核批准准后方可可使用。 2、根据据医疗疗器械监监督管理理条例第266条：医医疗器械械经营企企业和医医疗机构构应当从从取得医医疗器械械生产许许可证的的生产企企业或者者取得医医疗器械械经营许许可证的的经营企企业购进进或租赁赁合格的的医疗器器械，并并验明产产品合格格证明、进口注注册证、准销证证等卫生生权威机机构的认认可证明明，不得得使用未未经注册册、无合合格证明明、过期期失效或或者淘汰汰的医疗疗器械。 3、所有有植入物物必须是是经国家家批准的的人工假假体，同同时必须须具备法法人营业业执照、医疗

28、器器械生产产企业生生产许可可证或经经营许可可证、产产品注册册证、税税务证。 4、所有有外来器器械由消消毒供应应中心统统一进行行清洗、消毒、检查、包装及及灭菌处处理，确确保外来来器械及及植入物物的灭菌菌效果，预防医医院感染染的发生生。 5、安排排专人负负责管理理和处理理外来器器械。 6、按标标准要求求进行外外来器械械的回收收、清洗洗、核对对、检查查、包装装、灭菌菌与发放放工作。 7、接受受外来器器械时，要求必必须与供供应商面面对面清清点，确确认器械械与植人人物的数数量相等等，并完完整填写写外来器器械处理理协议书书。 8、清清洗要求求：清洗洗前清点点、核对对器械及及植入物物，并拆拆卸至最最小单位位

29、后清洗洗，使用用专用清清洗机清清洗，勿勿混放、勿遗漏漏。 9、包包装要求求：严格格按要求求核对、检查与与包装，所有外外来器械械包装时时均放置置第5类类化学指指示物监监测，包包外贴器器械标识识单，标标识清楚楚，准确确、完整整，具有有可追溯溯性。10、植植入物发发放要求求：必须须每批次次做生物物监测，合格后后才可发发放使用用，紧急急情况下下（急诊诊手术）要使用用植入物物时，凭凭第5类类化学指指示物合合格作为为提前发发放标识识。生物物监测结结果及时时反馈给给使用科科室。 11、使用后后的外来来器械统统一由消消毒供应应中心从从手术室室回收，按手术术器械处处理流程程进行处处置。 去污区工工作制度度1、严

30、格格遵守消消毒隔离离制度。2、落实实职业防防护措施施，按要要求穿戴戴防护用用品。3、做好好回收器器械的清清点、分分类、登登记、交交接工作作。4、严格格按物品品种类分分类，认认真执行行器械、物品清清洗操作作流程。5、去污污区车辆辆、密闭闭箱洁具具等应专专区使用用，定位位放置。6、工作作结束后后做好记记录、消消毒、整整理、交交接等工工作。7、离开开此区应应洗手、更衣、换鞋，下班前前做好安安全检查查工作。检查包装装及灭菌菌区工作作制度 1、工作人人员进入入该区应应着装规规范、洗洗手、必必要时戴戴口罩。 2、工作人人员严格格执行器器械和物物品检查查、包装装及灭菌菌操作流流程，认真落实实查对制制度，确确

31、保工作作准确无无误。 3、严禁禁一切与与工作无无关的物物品进入入该区，该区使使用车辆辆不得与与其他各各区车辆辆混用。 4、消毒毒灭菌员员必须经经过专门门培训，持证上上岗，认认真履行行岗位职职责，严严禁违规规操作。无菌物品品存放区区工作制制度 1、无菌菌物品存存放区工工作人员员相对固固定，由由专人管管理，其其他无关关人员不不得入内内。 2、工作作人员进进入该区区着装整整洁、戴戴帽。并并注意严严格执行行手卫生生制度。 3、加强强无菌观观念，认认真执行行灭菌物物品卸载载、储存存、发放放的操作作流程。 4、该区区只存放放已灭菌菌物品，一切未未灭菌物物品不得得进入。 5、该区区遵循先先进先出出的原则则，

32、一经经发出的的无菌包包虽未经经使用，也不得得退回该该区。 6、各各类常规规物品和和抢救物物品应保保持一定定基数，及时补补充，保保证无菌菌物品的的数量和和质量，保证随随时供应应。下收、下下送工作作制度1、满足足临床物物资需要要，及时时供应各各类诊疗疗物品。2、工作作人员着着装规范范，服务务热情，文明用用语，有有效沟通通。3、遵守守消毒隔隔离制度度，认真真执行下下收下送送的各项项操作流流程。无无菌物品品与污染染物品分分别使用用专用车车辆、容容器，洁洁污严格格分开；按指定定路线、专人、专车、下收、下送。特殊感感染器械械与物品品应装入入防污染染扩散的的密闭装装置内，并标明明感染疾疾病类型型。4、坚持持

33、查对制制度，严严格交接接，认真真登记，做到账账物相符符。5、下收收下送工工作完毕毕，车辆辆分别进进行清洗洗消毒处处理，分分区固定定放置。医院感染染管理制制度 1、严严格划分分污染区区、清洁洁区，采采用由“污”到“洁”的流水水作业方方式布局局，清洁洁区与污污染区采采取单线线行走，不可逆逆行。做做到工作作区和生生活区分分开，污污染物品品和清洁洁物品分分开，初初洗与精精洗分开开，未灭灭菌物品品与灭菌菌物品分分开。 2、清清洁区的的台面和和地面每每日清洁洁擦拭，污染区区的台面面和地面面每日清清洁消毒毒。各工工作区的的拖把分分开使用用并注明明区域标标识。无无菌物品品存放间间及包装装间每日日湿式打打扫及擦

34、擦拭2次次，空气气消毒11次，每每周彻底底大扫除除1次，其他区区域每月月彻底大大扫除11次。 3、回收收污染物物品与发发放无菌菌物品应应分车、分人进进行。下下送完毕毕后，回回收污物物车送处处理间用用消毒液液擦拭，再用高高压水冲冲洗干净净后备用用。凡有有脓血的的器械物物品须由由科室洗洗涤清洁洁后交换换，凡传传染病患患者用过过的物品品必须由由科室经经高效消消毒剂消消毒后交交换。 4、严严格执行行无菌物物品发放放制度。进入无无菌物品品存放间间更换专专用鞋、戴专用用帽及口口罩。认认真检查查无菌包包的质量量及名称称、灭菌菌日期、灭菌标标记等。如无菌菌包松散散、潮湿湿、落地地或误放放到不洁洁处均视视为被污

35、污染，须须重新灭灭菌，不不得放入入无菌物物品存放放间存放放和发出出。一次次性无菌菌医疗用用品撤除除外包装装后方可可进入无无菌物品品存放区区。 5、严严格核查查无菌物物品有效效期，所所有灭菌菌物品必必须每日日检查11次，按按日期先先后排序序、依次次使用。 6、执行行手卫生生管理规规范与操操作流程程。进入入工作区区之前和和离开工工作区之之后必须须洗手；接触清清洁物品品和无菌菌物品之之前，接接触污染染物品之之后必须须洗手；离开供供应室污污染区时时，进入入清洁区区之前必必须洗手手；戴手手套之前前、脱手手套之后后必须洗洗手；进进行物品品下收下下送前后后和各种种包装操操作前后后要洗手手；工作作时被污污染或

36、疑疑似污染染时随时时洗手。7、灭菌菌包必须须符合相相关要求求：硬质质容器、一次性性医用皱皱纹纸、纸塑袋袋、纸袋袋、纺织织品、无无纺布等等符合GGB/TT196633的的要求。开放式式的储槽槽不应用用于灭菌菌物品的的包装。手术器器械采用用闭合式式包装方方法，应应由2层层包装材材料分22次包装装。灭菌菌包重量量要求：器械包包的重量量不超过过7Kgg，敷料料包重量量不超过过5KGG.灭菌菌包体积积要求：下排式式压力蒸蒸汽灭菌菌器的灭灭菌包的的体积不不超过330cmmX300cmXX25ccm，脉脉动预真真空灭菌菌器的灭灭菌包的的体积不不超过330cmmX300cmXX50ccm。灭灭菌包之之间应留留

37、缝隙，宜将同同类材质质的器械械、器具具和物品品，置于于同一批批次进行行灭菌。材质不不相同时时，纺织织类物品品应放于于上层、竖放。金属器器械类放放置于下下层。预预真空和和脉动真真空压力力蒸汽灭灭菌器的的装载量量不应超超过柜室室容积的的90%；同时时不应小小于柜室室容积的的10%和5%。8、认真真做好医医院感染染管理监监测工作作 对高高压蒸汽汽灭菌器器定时进进行工艺艺监测及及灭菌效效果监测测：每日日灭菌前前须空锅锅做B-D试验验，每周周进行生生物监测测1次；过氧化化氢等离离子灭菌菌器每天天进行生生物监测测1次；环氧乙乙烷灭菌菌器每天天进行生生物监测测1次。每个灭灭菌包采采用化学学指示卡卡、化学学指

38、示胶胶带进行行灭菌效效果监测测；每月月用生物物指示剂剂“嗜热脂脂肪杆菌菌芽孢”监测。 灭菌菌植入型型器械应应每批次次进行生生物监测测；采用用新的包包装材料料和方法法灭菌时时应进行行生物监监测。 对一一次性输输液器、注射器器、针头头进行定定期抽样样热原检检测。 对于于器械器器具和物物品的清清洗质量量进行日日常监测测、定期期抽查，每月至至少随机机抽查33-5个个待灭菌菌包内全全部物品品的清洗洗质量。 清洗洗消毒器器新安装装、更新新、大修修、更换换清洗剂剂、消毒毒方法、改变装装载方法法等时，应进行行清洗消消毒质量量监测，待检测测合格后后，清洗洗消毒器器方可使使用。 每月月对无菌菌物品、一次性性无菌物

39、物品、消消毒液、无菌物物品存放放间及检检查包装装灭菌间间空气、台面及及工作人人员的手手进行细细菌学检检测。 消毒毒液每日日更换，现配现现用，并并对消毒毒液浓度度进行检检测。 设供供应室医医院感染染管理工工作记录录，上述述检（监监）测结结果均需需记录于于该工作作记录中中，并与与原始检检测报告告单一同同存档备备查，保保留期3年。对不符符合监测测标准的的物品不不可投入入临床使使用，必必须查找找原因，重新灭灭菌，直直至符合合标准要要求。消毒供应应中心持持续质量量改进制制度 1、消消毒供应应中心建建立持续续质量改改进制度度。 2、各各区建立立标准工工作流程程，观察察工作运运行轨迹迹，记录录结果。 3、各

40、各区组长长负责本本区域的的环节质质控，发发现问题题及时找找出原因因，在广广泛听取取本组成成员意见见的基础础上，提提出整改改措施和和建议，及时整整改。4、每日日进行日日质控分分析和讨讨论，每每月进行行月质控控分析和和讨论，发现问问题及时时制定整整改方案案，以促促进质量量持续改改进。5、质控控小组按按质量控控制标准准开展质质量控制制，对各各班工作作质量定定期或不不定期的的检查，针对存存在的问问题制定定具体的的改进措措施。无菌物品品召回制制度 1、对影影响灭菌菌过程和和结果的的关键要要素进行行记录，保存备备案，实实现可追追溯。 2、物物理监测测不合格格的无菌菌物品不不得发放放，并应应分析原原因进行行

41、改进，直到监监测结果果符合要要求方可可发放。 3、包外外化学监监测不合合格的无无菌物品品不得发发放，包包内化学学监测不不合格的的无菌物物品不得得使用，并应分分析原因因进行改改进直至至监测结结果符合合要求。 4、灭灭菌植入入型器械械应每批批次进行行生物监监测，生生物监测测合格后后方可发发放。 5、生物物监测不不合格时时，应尽尽快召回回上次生生物监测测合格以以来所有有尚未使使用的灭灭菌物品品，重新新处理，并应分分析不合合格的原原因，改改进后，生物监监测连续续3次合合格后方方可使用用。 6、若临临床使用用同一时时间处理理的灭菌菌物品出出现多个个感染病病例，提提出疑问问时，应应立即召召回上次次生物监监

42、测合格格以来所所有尚未未使用的的灭菌物物品，查查找原因因，重新新处理，再次进进行相应应检测。 7、对使使用了生生物监测测不合格格的物品品的患者者建立档档案，以以便跟踪踪观察。热源反应应原因追追查及月月报告制制度 1、发发生输液液热源反反应后，由病房房立即报报告医院院感染管管理科、护理部部及主管管院长并并保留全全套输液液器及原原液残留留液体以以备检验验。 2、本本院检验验科不能能监测相相关项目目时，送送药品监监督所或或其他部部门。 3、负负责检验验人员判判断为输输液反应应原因时时，可根根据需要要抽检消消毒供应应中心同同批号的的样品，进行检检验。 4、消消毒供应应中心接接到通知知后，积积极协助助查

43、找发发生原因因。 5、主主管院长长、院感感科、护护理部组组织临床床科室相相关人员员及消毒毒供应中中心人员员进行讨讨论，分分析和查查找原因因，提出出改进措措施，并并登记备备案。 6、消消毒供应应中心认认真执行行一次性性无菌医医疗用品品的发放放和使用用管理制制度。 7、临临床科室室建立热热源反应应登记本本，每月月上报医医务科和和院领导导。消毒物品品与设备备的消毒毒效果监监测制度度 1、清清洗质量量监测 清清洗后的的器械、器具、物品应应进行日日常监测测和定期抽抽查，并并有记录录，监测测结果应应符合WWS3110.33-20009的的规定要要求。 2、清清洗消毒毒效果监监测 应对对清洗消消毒器及及其质

44、量量进行日日常监测，每批批次监测测清洗消消毒器的的物理参参数和运运转情况况，并记记录存档档。 3、灭灭菌效果果监测 每每日对真真空型压压力蒸汽汽灭菌器器进行空空锅B-D实验验，每次次灭菌应应连续监监测并记记录灭菌菌的温度度、压力力、时间间等灭菌菌参数，每周进进行生物物监测一一次，灭灭菌植入入型器械械、植入入物应每每锅进行行生物监监测。环环氧乙烷烷灭菌器器应每批批次进行行生物监监测。并并记录存存档。4、质检检员每日日随机抽抽查灭菌菌包包外外化学指指示物变变色情况况和物理理监测记记录，确确认设备备运行中中各项参参数的正正确性。每月抽抽查35个待待灭菌物物品的质质量。5、每日日监测化化学消毒毒液的浓

45、浓度、每每季度监监测化学学消毒剂剂的消毒毒效果。6、定期期对消毒毒供应中中心的空空气、物物表、工工作人员员手、无无菌物品品、消毒毒液、生生物试剂剂等进行行微生物物监测。安全检查查1、各类类仪器设设备设专专人管理理、操作作和维修修。2、认真真执行班班前、班班后安全全检查工工作。3、贵重重、大型型设备如如高压蒸蒸汽灭菌菌器、低低温灭菌菌器、全全自动清洗消消毒器等等应每半半年申报报设备维维修部门门检修11次。4、建立立设备维维修保养养登记手手册，妥妥善保管管以备查查证。5、压力力蒸汽灭灭菌器每每年由省省技术监监督局校校验1次次，并存存档。环环氧乙烷烷灭菌器器由厂方方每年检检测1次次残余气气体浓度度，

46、提供供安全保保证。脉动真空空灭菌器器管理制制度1、消毒毒员持证证上岗，有高度度的责任任感，遵遵守操作作规程。2、每日日检查安安全阀是是否状态态正常、清洗腔腔体内的的排放过过滤网，做好清清洁卫生生。3、每班班检查门门封有无无漏气，腔体门门能否关关闭并清清洁腔体体内壁。4、根据据物品性性质采用用相应的的灭菌程程序。按按规范要要求进行行物品装装载及卸卸载，确确保灭菌菌效果及及无菌物物品质量量。5、脉动动真空灭灭菌器工工作时，应严格掌掌握压力力、温度度、时间间等，保保证灭菌菌效果6、每日日压力蒸蒸汽灭菌菌前做BBD试验验合格后后再进行行当天灭灭菌工作作，不合合格时及及时查找找原因并并检修。7、定期期对

47、灭菌菌器进行行检修、维护，保证正正常运转转。仪器保养养、维修修制度1、消毒毒锅要保保持良好好性能，每半年年检修一一次。2、其他他器械、机器保保持性能能良好，无特殊殊情况下下半年至至一年检检修一次次，发生生故障及及时检修修，车子子每周擦擦油一次次。3、医疗疗器械每每次擦油油，并保保持性能能良好。4、消毒毒供应中中心使用用的器械械及大小小机器，经器械械科鉴定定不能维维修再使使用，按按医院有有关规定定报废、新领。5、所有有仪器设设备必须须登记造造册，建建立仪器器档案，并显示示仪器使使用状态态，仪器器档案内内容包括括：仪器器的技术术资料（中英文文名称；厂商；型号证证书；出出厂日期期；购买买日期合合同日

48、期期；价格格；操作作手册；检测主主要原理理，本科科管理人人员、应应用环境境和条件件；监测测精密度度；年检检测标准准量和产产值），保养维维修登记记，使用用登记，仪器操操作规程程和保养养方法。6、每台台仪器均均有专人人保管，制定各各类仪器器的使用用、保养养、和维维修的程程序在规规定期限限内做好好保养、校正，以保证证仪器的的可靠性性。7、每台台主要仪仪器都要要提供标标准化操操作流程程和指南南，未经经培训者者严禁擅擅自开启启仪器设设备。未未按操作作规程进进行操作作而造成成仪器损损坏的，视情节节轻重，按医院院有关规规定处理理。8、贵重重仪器指指定专人人负责，使用、保管和和维护，使用人人员必须须熟悉仪仪器

49、设备备的性能能，能够够排除一一般故障障，保持持仪器清清洁、干干燥，运运转正常常，不用用试定期期检查和和通电。9、每台台仪器设设备每次次使用、维修及及保养都都应有使使用记录录和维修修保养记记录以便便查考。10、根根据仪器器使用的的规定，定期进进行校准准或者当当试剂全全部更换换、大保保养、更更换主要要零件，出现不不正常偏偏移及认认为有必必要时，都要对对仪器进进行校准准并记录录。11、本本科所有有仪器设设备未经经科主任任及相关关部门的的同意不不得随意意借出科科室使用用。12、仪仪器保养养分为预预防性保保养和常常规保养养，一般般在仪器器设备的的操作手手册中有有详尽的的书面说说明，使使用者应应按其规规定

50、执行行。常规规保养指指每天开开始工作作前和结结束工作作后规定定做的保保养工作作，预防防性保养养指定期期（一周周、一日日）做的的保养工工作、有有些零配配件，材材料虽然然没有出出现损伤伤现象，有时亦亦要定期期更换。压力蒸汽汽灭菌器器的操作作过程记记录制度度1、应留留存灭菌菌器运行行参数的的打印资资料或记记录。2、应记记录灭菌菌器每次次运行情情况，包包括灭菌菌日期、灭菌器器编号及及批次号号、装载载的主要要物品、物理、化学监监测结果果、操作作员的签签名或编编号并存存档。3、脉动动真空型型压力蒸蒸汽灭菌菌器每日日灭菌前前须进行行空锅BB-D试试验，并并记录。B-DD试验合合格后方方可使用用。4、每周周进

51、行生生物监测测一次，灭菌植植入型器器械、植植入物应应每锅进进行生物物监测。并记录录存档。5、记录录应具有有可追溯溯性。灭菌器定定期校验验管理制制度 1、压压力蒸汽汽灭菌器器每日开开机前，消毒员员检查、清洗腔腔体的排排放过滤滤网，清清洁布擦擦拭腔体体内壁和和外部。检查门门封有无无漏气、腐蚀、破裂、膨胀，腔体门门封关闭闭是否正正常。检检查空气气过滤器器的清洁洁状况及及密封性性。 2、每季季度由设设备技术术人员检检查维护护各安全全阀及管管道连接接部位、温度和和压力传传感器、各气动动阀、各各电磁阀阀一次，及时校校正或更更换。 3、每每年由专专用设备备技术人人员清洗洗所有过过滤器（网）、检查真真空泵、所

52、有电电器连接接螺钉的的松紧度度一次，运行所所有程序序，检查查压力、温度和和指示灯灯的功能能，记录录并保留留试验数数据。 4、压压力蒸汽汽灭菌器器的压力力表和安安全阀每每年由市市技术监监督局校校验一次次，并存存档于设设备科。 5、环环氧乙烷烷灭菌器器每次开开机前检检查压缩缩空气管管路，排排尽过滤滤器内积积水，清清洁腔体体和外部部。 6、环环氧乙烷烷灭菌器器每季度度由专业业技术人人员保养养维护一一次，厂厂方每年年检测一一次残余余气体浓浓度，提提供安全全保证。物资管理理制度 1、消毒毒供应中中心作为为医院特特殊物资资供应部部门，做做好物资资成本核核算是控控制医疗疗成本，保证医医疗安全全，降低低医疗费

53、费用的重重要环节节。物资资的管理理必须遵遵循成本本最小化化，产出出率最大大化，耗耗损最小小化原则则。2、可重重复使用用物品由由消毒供供应中心心实施统统一领取取，统一一管理，统一集集中处理理，各临临床科室室只有使使用权，以便提提高设备备使用率率。3、各科科根据临临床实际际需要，统一配配置所需需基数和和周转数数量计划划，消毒毒供应中中心根据据物品周周转期确确定储存存量基数数，基数数调整基基数和包包内用物物，减少少积压，避免额额外耗损损。领取、保保管、赔赔偿、保保养制度度 1、消消毒供应应中心由由专人负负责领取取、一次次性使用用物品及及可重复复使用物物品的保保管、保保养和验验收。2、消毒毒供应中中心

54、根据据物品周周转期确确定储存存量基数数，减少少积压，避免额额外耗损损。3、对领领取使用用的清洗洗、消毒毒剂，依依照说明明书提供供的储存存方法储储存。4、定期期对各种种器械进进行保养养，保持持性能良良好。5、压力力蒸汽灭灭菌器每每年由市市技术监监督局校校验一次次，并存存档于设设备科。6、领取取的消毒毒设备灭灭菌产品品，例如如化学指指示卡、指示胶胶带、生生物菌片等等查验有有效期，应存放放在环境境干燥、温度适适宜的地地方。7、人为为因素造造成仪器器、设备备、器械械的损坏坏，按医医院的相相关规定定予以赔赔偿。一次性无无菌医疗疗用品采采购、使使用、保保管、管管理制度度 1、一一次性使使用无菌菌医疗用用品

55、必须须统一由由医院设设备管理理部门集集中采购购，使用用科室不不得自行行购入。 2、必必须具有有有效证证件。必必须取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发的的医疗疗器械生生产企业业许可证证、工业产产品生产产许可证证、医疗器器械产品品注册证证和卫卫生行政政部门颁颁发的卫卫生许可可批件或或医疗疗器械经经营企业业许可证证等。 3、检检查每批批产品外外包装是是否严密密、清洁洁、有无无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每每箱产品品名称、规格、数量、批号、生产日日期、灭灭菌日期期及产品品的检验验合格证证、产品品标识和和失效期期，检查查后建账账登记。每批产产品需由由生产厂厂家提供供质量检检测报告告并加盖盖生产厂厂

56、家红色色公章。 4、根根据需要要有计划划申购，不可积积压太多多、太久久，避免免过期浪浪费。 5、一一次性使使用无菌菌医疗用用品储存存于专用用库房内内，放置置在距离离地面220225cmm，距天天花板550cmm，距墙墙5cmm的货架架或货柜柜上，室室内保持持洁净、阴凉干干燥、通通风。 6、一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须拆除外外包装后后方可进进入无菌菌物品存存放区。 7、建建立无菌菌物品质质量追踪踪登记本本。使用用过程中中发生不不良事件件时，必必须立即即停止使使用，并并报告医医院感染染管理部部门和护护理部，及时取取样送检检，详细细记录发发生时间间、产品品种类、受害者者的临床床表现、结局，所

57、涉及及的生产产单位及及供货单单位等，不得自自行作退退货、换换货处理理。物品管理理制度 1、消消毒供应应中心服服从医院院感染管管理委员员会对一一次性医医疗用品品的购进进、使用用监督管管理。 2、使使用的一一次性医医疗物品品经医院院相关部部门批准准，并对对产品进进行资质质审核，在相关关职能部部门存档档备案。 3、严严格掌握握消毒、灭菌器器械的适适应范围围、方法法。发现现问题及及时向医医院感染染管理部部门报告告。 4、一一次性医医疗用品品由专人人负责、领取和和验收。 5、对对领购使使用的消消毒药剂剂，查验验配置浓浓度、日日期、有有效期，使用时时必须明明确规定定使用范范围、使使用方法法、配置置方法、更

58、换时时间、注注意事项项，了解解影响消消毒灭菌菌的因素素等，发发现问题题及时上上报。 6、使使用的无无菌医疗疗用品，其生产产企业必必须取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发的的医疗疗器械生生产企业业许可证证、工业产产品生产产许可证证、医疗器器械产品品注册证证和卫卫生行政政部门颁颁发的卫卫生许可可证件或或医疗疗器械经经营企业业许可证证；进进口的无无菌医疗疗用品应应具有国国务院药药品监督督管理部部门颁发发的医医疗器械械产品注注册证，原件件留采购购中心。医院使使用的所所有一次次性医疗疗用品有有医院感感染科抽抽样监测测结果。 7、使使用的消消毒灭菌菌设备、监测设设备等应应具有省省级以上上的卫生生监督

59、管管理部门门颁发的的医疗疗器械生生产企业业许可证证、省省级以上上技术监监督部门门颁发的的压力力容器生生产许可可证、省医药药管理局局颁发的的医疗疗器械注注册证、进口口设备由由国家技技术监督督管理部部门颁发发，原件件留设备备科。 8、购购进的消消毒设备备灭菌产产品，例例如化学学指示卡卡、指示示胶带、生物菌菌片等查查验有效效期，应应存放在在环境干干燥、温温度适宜宜的地方方。 9、掌掌握检测测产品的的监测对对象、检检测方法法和注意意事项。 10、购进的的一次性性使用包包装材料料必须验验证资质质，产品品有效期期。存放放的环境境应清洁洁干燥，有防尘尘防水的的设施。护理质量量考评奖奖惩制度度 为加强强科室管

60、管理，从从严治科科，经全全体同志志讨论通通过，制制定如下下质量考考评奖惩惩制度： 1、严格格遵守医医院各项项规章制制度及科科室制度度、各项项操作规规程，如如有违反反按医院院感染办办的规定定扣罚：轻度缺缺陷未造造成后果果每次扣扣10-20元元；中度度缺陷违违反无菌菌原则，未造成成后果每每次扣220-550元；重度缺缺陷，严严重违反反无菌原原则及消消毒隔离离制度未未造成后后果每次次50-1000元。造造成后果果据情节节轻重每每次扣1100元元以上。 2、按时时上、下下班，不不迟到，不早退退。迟到到5分钟钟之内扣扣5元，10分分钟之内内扣100元，220-330分钟钟扣300元，330分钟钟以上按按